椎管内麻醉

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椎管内麻醉(intrathecal anesthesia),局部麻醉的一种:采用脊椎穿刺术,将局部麻醉药液注入人体腰背部脊柱椎管内,作用于脊神经根脊神经,暂时地阻断脊神经向中枢及周围的传导,于是人体某些相应区域痛觉消失,肌肉松弛。根据局麻药注入椎管内部位的不同及作用机制的不同,椎管内麻醉又分为蛛网膜下腔阻滞(简称脊椎麻醉,俗称腰麻),和硬脊膜外腔阻滞(简称硬膜外麻醉)。椎管内麻醉不需特殊的麻醉器械,操作较简便,麻醉效果确切,对全身生理干扰较小,故在世界各国均有采用,广泛应用于各类手术、疾病的检查诊断、术后或晚期肿瘤的止痛。在中国的大城市约占所有麻醉方式的50~60%,在中等城市约占70~80%。脊髓被膜软脊膜蛛网膜和硬脊膜。蛛网膜在脊神经根临近椎间孔增殖、产生皱折,形成绒毛样,向硬脊膜方向突出,使该部硬膜变薄或突出至硬膜外腔和静脉丛中。目前公认这是硬膜外麻醉时,硬膜外腔的局麻药液沿绒毛透过硬膜、蛛网膜而进入蛛网膜下腔,在此产生神经阻滞作用的部位。蛛网膜下腔阻滞麻醉时,局麻药即注射在蛛网膜下腔的脑脊液中。蛛网膜下腔脑脊液在脊髓部分的容积为25~35ML,这个容积的大小也影响着麻醉范围。硬脊膜外腔是硬膜外麻醉时局麻药注入部位。有脂肪结缔组织和静脉丛分布其间,这些脂肪结缔组织,对于局麻药在硬膜外腔中的弥散有限制作用,使麻醉药注入后不至于四方流散,从而达到节段麻醉的目的。硬膜外腔被脊髓发出的前后脊神经根划分成前、后、左、右4个腔。后腔两侧血管较多,因此椎管内麻醉时,尽可能经中线进入,以减少血管损伤之可能。

目录

椎管内麻醉对正常生理功能的影响

这种影响主要与脊神经根被阻滞,尤其是交感、副交感神经抑制的范围有关。交感神经低级中枢在脊髓胸1或颈8~胸12及腰1~3节段灰质侧角,节前纤维脊神经前根出椎间孔,进入或穿过同一节段的椎旁交感神经节。进入神经节的纤维,与节后纤维形成突触,节后纤维可经灰交通支回到脊神经,随之分布到血管、毛囊效应器。而穿过椎旁交感神经节的节前纤维在胸腰椎交界部形成腹腔神经丛,支配内脏等效应器官。副交感神经的颅部节前纤维起源于脑干的一些神经核,进入动眼、面、舌、咽神经,大部分则进入迷走神经,终止于器官旁节和壁内神经丛,节后纤维支配效应器官,副交感神经节前纤维经骶部脊神经出椎间孔后,成为盆腔神经丛。故椎管内麻醉后,来自由颅系的迷走神经副交感纤维不受影响,而交感神经均被阻滞,阻滞的神经纤维越多,对全身影响亦越大。但这些影响均为暂时的、可纠正、可逆的。神经纤维粗细不一,被阻滞的速度亦各异。交感神经纤维最细,首先被阻滞,感觉神经次之,运动神经纤维最粗,最后被阻滞,且要在局麻药浓度较大时才能完全阻滞。蛛网膜下腔阻滞时,局麻药只要通过软脊膜即与神经纤维起作用,所以产生麻醉作用极快,且神经(包括运动神经)阻滞完全。而硬脊膜外腔阻滞时局麻药达硬膜外腔后,先要透过硬膜、蛛网膜绒毛才进入蛛网膜下腔,达一定浓度后方进入软膜,与神经纤维相接触,故发生作用所需时间较长。另一方面硬膜外阻滞所用的局麻药浓度不及蛛网膜下腔阻滞的高,因此阻滞不及腰麻完全,对运动神经的阻滞尤然。椎管内麻醉时,各种神经的阻滞并不位于同一水平,临床工作中,一般以感觉神经阻滞宽度作为麻醉平面高低的标准,交感神经阻滞平面常较感觉神经高出2~3个节段,运动神经的阻滞则比感觉神经阻滞低约1~2节段。

椎管内麻醉对生理功能的影响

椎管内麻醉对人体生理功能最明显、最重要的影响为循环功能的变化:广泛交感神经阻滞后,有效的循环血容量与血管容积之间的相对暂时性失调是血液动力学改变的主要原因──阻滞区的小动脉阻力血管括约肌松弛,使外周阻力下降,同时毛细血管静脉容量血管舒张,外周血液淤积,使回到心脏血量减少,血压下降,尤以腹腔脏器的交感神经阻滞后,血压下降最显著。高位麻醉(心脏交感神经被阻滞),可使心率减慢,心脏排出血量减少,同样可使血压下降。因此若患者年迈、身体衰弱、或有出血脱水,则在椎管内注射麻药前,应先静脉输入一定量的液体,以补足血容量,这样方能较好地耐受麻醉。

椎管内麻醉对呼吸功能的影响,决定于阻滞平面的高低、运动神经被阻滞的程度和围范、麻药浓度大小,一般低位阻滞(如脐以下或单纯双下肢阻滞),不涉及呼吸肌,对呼吸功能几无影响;高位阻滞,麻药浓度又大,则所有的肋间神经膈神经被阻滞,其支配的肋间肌或膈肌完全松弛麻痹,失去运动能力,呼吸可以完全受限或停止,这是椎管内麻醉的严重并发症之一,此时必须立即实行人工呼吸等措施。因此一般临床在高位麻醉时,常采用浓度较低的麻药,这样既能阻滞感觉神经,而运动神经不被阻滞,也可以使用能阻滞运动神经的麻药,而控制阻滞在小范围内,只阻滞部分肋间神经(胸神经支配),而不波及出自颈神经的膈神经,或者单纯阻滞膈神经(颈神经)而不波及肋间神经(胸神经),如此呼吸功能得以代偿而不发生换气不足

胃肠道功能的影响,主要表现为恶心呕吐以及麻醉后胃肠功能调节障碍,出现暂时性肠胀气。产生恶心呕吐的主要原因为交感神经阻滞后,胃肠道平滑肌受到副交感神经(迷走神经)控制,胃肠道张力增高、蠕动亢进,肠道痉挛,腺体分泌增多,而贲门括约肌却松弛;有时麻醉后一过性低血压,使脑供血不足,导致中枢性恶心呕吐;或手术牵拉内脏,引起迷走神经反射,也可引起频频呕吐。以上的改变,采用镇吐,镇静或升压药对症处理即可纠正。

椎管内麻醉对泌尿系的影响较轻微,因为肾脏血液灌流能自行调节,只有当血压下降至80mmHg以下,肾灌流和肾小球滤过率才相应地下降,尿量稍减少;平均动脉压低于40mmHg时,肾小球过滤即停止,一般低血压引起的肾功能减退为可逆性,血压上升后即逐渐恢复,而椎管内麻醉所致的低血压一般均为一过性,可纠正,故对肾功能不会有太多影响。但是,低位阻滞尤其是骶神经阻滞后,膀胱肌肉收缩常无力,膀胱与尿道交界处的膀胱括约肌常因术后伤口疼痛而反射性痉挛、收缩,使术后排尿困难,尿潴留,一般经导尿针灸等对症处理即可恢复正常。

蛛网膜下腔阻滞麻醉

即采用腰部脊椎穿刺术,将局部麻醉药注射入蛛网膜下腔,药物随脑脊液弥散,直接作用于脊神经根,产生某些节段脊神经的暂时性传导阻滞,使躯体下半身某一部分麻木、瘫痪。由于胸部脊髓与该部的蛛网膜、硬脊膜之间的距离很近,仅3mm,故在胸部穿刺容易损伤脊髓。下腰部脊髓与该部位蛛网膜、硬脊膜的距离较大,且第一腰椎以下脊髓已终止,只有漂浮在脑脊液中的脊神经马尾,在此穿刺无损伤脊髓的危险,故蛛网膜下腔穿刺术都在下腰部进行,腰麻一词由此而来。又称为脊椎麻醉。

蛛网膜下腔阻滞于1898年首次临床实验成功,1930~1950年代初,因其具有简便易行、快速、安全、有效等特点曾在临床广泛应用,自上胸部以下的手术均有采用,目前主要应用于下腹部尤其是下肢肛门会阴部一类手术如子宫阑尾前列腺腹股沟疝等,而上腹部及胸部的手术多已采用硬膜外或全身麻醉

蛛网膜下腔阻滞分单次注射法(蛛网膜下腔穿刺成功后,将全部局部麻醉药一次性注入)和连续法(留置一细导管于蛛网膜下腔,根据需要经导管分次注入麻醉药液,此法不受时间限制,但是在导管置入和留置过程中,有增加脊髓创伤和污染的机会,因此已很少应用)。

脊神经呈节段性分布,支配躯体一定部位,它在躯体皮肤上的分布大致如下:双锁骨联线相当于第2胸神经支配范围,双乳头联线相当第4胸神经,剑突部相当第6对胸神经,双肋弓最低点联线相当第8对胸神经,脐部相当第10对胸神经,耻骨联合相当第12胸神经及第 1腰神经,可借助皮肤痛觉消失的范围来推断脊神经被阻滞的平面(见图)。麻醉阻滞范围维持在脐以下的则称为低位腰麻,肋弓以下的为中位腰麻,乳头以下的为高位腰麻,局限在肛门会阴区的称为鞍麻。使局麻药溶液的比重与脑脊液不同,或<1.006或>1.006,利用轻者上浮,重者下沉的原理,再利用脊椎的生理弯曲,调节体位,即能控制药液在蛛网膜下腔的分布,达到临床所需的不同阻滞平面。近代麻醉只利用腰麻进行下腹、下肢手术,故局部麻醉药大多采用高比重配伍方法。

蛛网膜下腔阻滞麻醉所用的局部麻醉药品种较多,但都要求有一定的安全性 (即对神经组织的作用是可逆的,一定浓度时不致引起神经变性或退行性器质性改变);药物作用需确切可靠;注入蛛网膜下腔后至神经阻滞完全所需的时间(即诱导期或潜伏期)不宜过长;PH值要与脑脊液相接近,PH过高则与脑脊液发生沉淀作用,从而使麻醉失效。临床常用效果较好,缺点少的为普鲁卡因丁卡因和纽伯卡因。对不同的患者不同的手术应作仔细的麻醉前设计,选择适当的药物、配伍方法、注药速度、体位。某些肝肾功能不良或代谢功能障碍的病例,若无其他禁忌,此麻醉方式亦不会使原有病情加重。但是这种麻醉也是一种部位局麻,必需取得病人的配合,不能或不愿合作的病例,不宜采用;大脑或脊髓等中枢神经系统有病变者,穿刺局部有感染畸形致使脊椎穿刺无法成功者,出血、休克、严重脱水、败血症或老年、心肺功能代偿不全者,严重贫血者,慢性头痛、腰背疼痛者,均不宜采用此麻醉方式。

蛛网膜下腔阻滞常见的并发症为恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制头痛神经损伤、感染、尿潴留、腰背痛等。

极度的低血压常因病例选择不当,麻醉平面过宽或血压下降的预防措施采取不及时所致。呼吸抑制是麻醉平面过高,呼吸肌麻痹的结果,但一般腰麻药量较小,对膈神经、膈肌的影响不大,即使有呼吸抑制,亦为时短暂(约10~30分钟),只要给氧、人工呼吸即可,严重的可进行气管内插管。血压下降较明显时,应及时、快速输液补充血液容量,并适当选择血管活性药。腰麻后头痛,多发生于术后3~4日(1~2日也有发生),多为全头胀痛,坐立后加重,发病率一般很少超过10%,病因不清,多认为主要因脑脊液外漏,或认为精神因素也起重要因素,反对术前过分强调头痛等语言暗示;选择细小的穿刺针,精制纯净的局麻药,操作轻柔严格无菌,术中适量输液,术后24小时采用平卧位等均能预防麻醉后头痛,一旦发生头痛,可予静脉输液,卧床休息2~3天,即能缓解。

神经损伤少见,多因穿刺不顺利引起,常表现下肢活动障碍或感觉异常。可对症处理,给神经营养药,进行肢体被动活动。多在数周或数月后完全恢复。

硬脊膜外腔阻滞麻醉

即将局麻药液注射至硬脊膜外腔隙,以阻滞脊神经,使其支配的区域产生暂时、可逆性的麻木、麻痹。简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。20世纪初已用于临床,但50~60年代后方广泛应用。随着化学工业的发展,一些细长、无刺激性、无毒性的塑料导管用以插入硬膜外间隙,可进行硬膜外腔连续注药,得以满足一些较长手术的需要,加之硬膜外腔阻滞不需昂贵的仪器,操作也较简便,在中国已成为主要麻醉方式之一,不但应用于胸腹部和下肢手术,也已用于颈部上肢手术;不仅用于成人,也用于儿童;不仅用于手术,还广泛应用于术后止痛和疼痛门诊的各种疾病的诊治。

硬膜外麻醉按给药方式分为单次法(穿刺成功后将局麻药一次性注入硬膜外间隙,此法缺乏可控性,易引起意外或并发症,目前已较少用于手术,仅有时用于止痛门诊)和连续法(穿刺后,在硬膜外间隙中置入塑料管,分次给于不同剂量、浓度和局麻药,使麻醉时间得以任意延长、调节、并发症少,目前使用较多)。按给药部位(也即穿刺部位)的不同分为高位(上胸至颈部)、中位(下胸至上腹部)、低位(下腹盆腔至下肢)及骶管阻滞麻醉(肛门会阴部手术)。

硬膜外麻醉与蛛网膜下腔阻滞不同之处为:

①局麻药注入的部位不同,硬膜外麻醉时穿刺针及药物进入距脊髓稍远的、最背侧的硬膜外间隙,所以较安全。②硬膜外间隙为潜在的负压腔,与颅脑不相通。③药液并非直接随脑脊液弥散而作用于脊神经根,且硬膜外间隙较大,故麻醉起效时间长且局用药量大。④硬膜外麻醉要安置导管,故穿刺针较粗,顶部为钝形,斜面在侧方;而蛛网膜穿刺针越细越好,且顶端为尖型。⑤麻醉效果多不如蛛网膜下腔阻滞完善。运动神经阻滞常常不够完全,骨胳肌松弛不及腰麻,同时运动神经与感觉神经的阻滞常不在同一平面。

硬膜外麻醉对药物要求较高,要求其麻醉效果确切可靠,作用的潜伏期短,弥散性强,毒性小,麻醉维持时间长。常将两种以上药物配伍应用。常用的有:①利多卡因(赛罗卡因)1~2%,②丁卡因0.25~0.33%,③丁吡卡因(布比卡因)0.5~0.75%。

硬膜外麻醉对生理功能(尤其是循环系统功能)影响小,主要原因为分次给药后,麻醉奏效时间慢,患者全身能逐渐代偿,血压下降缓慢且幅度小。对老年人来说,硬膜外麻醉比腰麻更安全,呼吸功能抑制的发生率低且症状轻微,头痛罕见。对神经系统的损害或影响亦少见或轻微。

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