肝破裂

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肝破裂 hepatorrhexis,rupture of liver  

目录

疾病分类

肝胆外科  

疾病概述

肝破裂是腹部创伤中的常见病,右肝破裂较左肝为多。 肝位于右侧膈下和季肋深面,受胸廓和膈肌保护,一般不易损伤,但由于肝脏质地脆弱,血管丰富,而且被周围的韧带固定,因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时,受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克,并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎继发感染。  

疾病描述

肝破裂在各种腹部损伤中约占15%左右。一般来说,右肝破裂较左肝为多。  

症状体征

肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔,故腹痛腹膜刺激征较为明显。肝破裂后.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。  

疾病病因

外伤  

病理生理

肝外伤的病理分类:

①肝破裂:肝包膜和实质均裂伤

包膜血肿:实质裂伤但包膜完整;

③中央型裂伤:深部实质裂伤,可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能,但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。根据损伤的范围和程度。又将肝外伤分为六度,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ度为严重的肝外伤。  

诊断检查

见腹部损伤。  

治疗方案

手术处理:

1.暂时控制出血.尽快查明伤情:一旦决定手术.应迅速剖开腹腔。争取控制出血的时间。手术切口应足够大,以便充分显露肝。进入腹腔后,往往由于出血汹涌。影响探查伤情。此时,术者应迅速在肝十二指肠韧带绕—细导尿管或细的条带,将其缩紧,阻断入肝血流。同时,第一助手用吸引器将腹腔内积血吸尽。迅速剪开肝圆韧带镰状韧带,在直视下探查左右半肝的脏面膈面。需要指出的是,在探查过程中,一定要避免过分用力牵拉肝,以免加深撕裂肝上的伤口,造成更大量的出血。如果在入肝血流完全阻断情况下,肝裂口仍有大量出血.说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口,压迫止血,并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带三角韧带。显露第二或第三肝门,予以查清。然后根据肝受伤情况,决定选择何种手术方式。 在肝外伤的手术处理中,常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法.临床上已广泛应用。在正常人。常温下阻断人肝血流的安全时限可达30分钟左右;肝有病理改变(如肝硬变)时,阻断入肝血流的时限最好不要超过15分钟。

2.肝单纯的裂伤,裂口深度小于2cm,可不必清创。予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤,彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。因为肝伤口处很可能有失活的肝组织,创口内可能有肝组织碎块或异物,伤口深处很可能有恬动性出血等,若不予以彻底清创,清除失活的肝组织及异物。就有可能导致不良后果。清创时,通常在常温下暂时阻断第一肝门,然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜,用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质。清除毁损的肝实质后,可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管,钳夹后予以结扎或缝合。较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤,用5-0无损伤针线缝合修补。解除肝门阻断,观察3-5分钟。确认已彻底清除及完全止血后,用一带蒂大网膜条填入肝创口内,再将肝创缘于以褥式缝合

3.如肝损伤严重,应作清创性肝切除,尽可能多地保留正常肝组织死亡率和术后并发症发病率

4.纱布块填塞法仍有一定的应用价值。近年来的经验表明,在有些情况下,如由于医院的条件或技术能力等原因,不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者,为了尽快地控制肝创口出血,挽救病人的生命,此时应采用纱布填塞,可为转送上级医院争取再次手术赢得时间。又如,由于大量的失血及大量输入库存血,出现凝血机制紊乱,肝创面大量渗血而难以控制,此时应立即用纱布填塞压迫止血,终止手术。过去认为,为了防止继发感染.用于填塞止血的纱布应于术后3-5天内逐渐拔除。现在看来,这一期限太短.是拔除纱布后发生再出血的重要原因。作为填塞止血的纱布可在术后7~15 天内逐渐取出。填塞纱布时.可在其周围放置2-3根引流管,以便及时将肝创面周围的渗出物排出,是防止局部继发感染的有效措施。

非手术治疗

非手术治疗的指征:

①入院时患者神志清楚,能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查

②血液动力学稳定,收缩压在90mmHg以上,脉率低于100次/分。

③无腹膜炎体征。

④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ~Ⅱ度)。

⑤未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中,还必须明确如下两点:

①经输液或输血300-500ml后,血压和脉率很快恢复正常,并保持稳定。

②反复B超检查,证明肝损伤情况稳定,腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时,一定要慎用。  

疾病预防

避免致伤因素。  

用药安全

1、卧床休息,控制饮食,应用止痛药、止血剂及抗菌素,严密观察脉搏、呼吸、血压及全身状况。

2、开放性损伤时应先用清洁布料填塞和包扎止血。

3、休克患者应取平卧位、头稍低,注意保暖和保持呼吸道通畅,并急送医院抢救。

4、经上述紧急处理后应速送医院进行紧急手术治疗。

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