急诊医学/先兆子痫和子痫

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子痫妊娠20周以后“妊娠高血压综合征”(简称妊高征)的特殊表现,包括水肿高血压蛋白尿,特别于妊娠晚期发展呈最严重而紧急情况时,以抽搐昏迷为特点,可并发肾功能衰竭心力衰竭肺水肿颅内出血胎盘早期剥离等。先兆子痫则是于抽搐前,在妊高征基础上伴有头痛头晕、眼花、上腹不适、恶心症状,预示子痫即将发生的阶段。

随着围生医学的发展,孕期保健加强,对妊娠高血压综合征预防及诊治水平的提高,子痫的发生率近年来已明显下降,约为1‰左右。本病发病急,病情变化快,后果严重,处理复杂,特别在急诊处理时,要求迅速诊断,及时抢救。在先兆子痫阶段如能抓紧治疗则可避免子痫发生。

一、病因

虽经半个多世纪的研讨,学说多种多样,尚无一致公认看法。本病特点与妊娠有关,妊娠结束,症状消失而自愈。

(一)免疫学说 通过动物实验及胎盘病理改变,发现极似移植物的排异作用,提示妊高征的病因可能是对胎盘、胎儿某些抗原物质的免疫变态反应

(二)子宫胎盘供血、供氧不足 本病多发生在初产妇及双胎孕妇,初次妊娠子宫供血不如经产;双胎及羊水过多时,子宫体积大,壁薄,供血不如单胎。其他如糖尿病慢性肾炎患者有血管病变,也影响子宫和胎盘的供血、供氧,易发生妊高征。

(三)神经内分泌学说 认为此类患者对肾素血管紧张素过度敏感。

(四)营养学说 认为低蛋白血症、缺锌都与发病有关,故本病多见于营养不良贫血孕妇。

二、病理改变

全身小动脉痉挛是本病的基本病理改变。继发组织缺氧、水肿、代谢改变,涉及到心、肾、脑、肝等重要脏器而出现一系列症状。

(一)全身小动脉痉挛 可以通过眼底、甲床、胎盘子面进行观察。小动脉痉挛外周阻力增加,尤其肾小动脉痉挛,肾缺血,产生肾素、加压素血管壁对血管紧张素敏感性增加,而出现高血压。

(二)肾小动脉痉挛 肾血流量减少,肾小球滤过率降低,血尿酸增高,水、钠潴留,而出现水肿、少尿甚或无尿。肾毛细血管痉挛,肾组织缺搓氧,肾小管通透性增加,吸收功能不全,蛋白漏出,出现了以白蛋白为主的蛋白尿、管型尿,血浆蛋白下降,白/球蛋白比例倒置。

(三)子宫及胎盘血管痉挛 子宫血流量减少,胎盘血管痉挛,动脉粥样硬化改变,严重者梗塞改变,胎盘早期剥离,胎死宫内。胎盘的病理改变致使胎儿生长迟缓(IUGR),新生儿体重低于正常(SGA),严重者胎死宫内。

(四)肝脏血管痉挛 阶段性狭窄,血管内皮损伤,部分红细胞裂解,血小板消耗,严重者肝窦及肝包膜出血肝破裂,临床上出现上腹不适,右上腹痛胸闷,恶心等症状。实验室检查可有转氨酶胆红素轻度上升,血小板下降,贫血,末梢血有异形红细胞等。

(五)脑血管痉挛 脑缺氧脑水肿,脑组织点状出血,严重时脑血栓形成脑血管破裂,颅内出血。临床上出现头痛、头晕、眼花、抽搐、昏迷、体温上升。

(六)眼底小动脉痉挛 阶段性狭窄如腊肠样改变,动脉变细,严重者有出血、渗出视网膜视乳头水肿。临床上有视力模糊,眼冒金花,视物不清等症状,发生视网膜脱离可致失明

(七)心脏冠状小动脉痉挛 心肌供血、供氧不足,心肌间质水肿,严重时心内膜点状出血,局灶坏死。由于全身水肿、高血压,外周阴力增加,血液粘滞度增高,血液浓缩更增加心脏负担,致使可能发生心力衰竭。

(八)肺小动脉痉挛 肺水肿,特别于子痫抽搐后时有发生吸入性肺炎,抽搐后乳酸堆积,血pH降低,二氧化碳结合力降低。肺部可闻湿啰音。由于酸中毒,子痫抽搐后呼吸变得深而快。

(九)血液系统变化 包括血液浓缩,血容量减少,发生少尿或无尿。有人记载妊娠晚期妇女血容量可达5000ml,但先兆子痫或子痫患者血容量仅约3500ml。正常产妇产后出血500ml甚至更多,一般并不出现休克,而子痫患者产后出血时,血压下降,极易发生低血容量休克,常为临床医师忽视,有时误认为产后病情立即减轻,应引起警惕。

血小板计数可有轻度下降,末梢血涂片有红细胞碎片或变形红细胞,少数患者血清内有纤维蛋白降解产物鱼精蛋白凝集试验阳性,提示有DIC情况存在。

三、临床表现

妊娠晚期除具有水肿、血压高和蛋白尿的妊高征症状外,出现有剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、右上腹痛、胸闷,视力模糊、眼冒金花、忧虑、易激动等症状时,即可诊为“先兆子痫”,应立即收入院治疗。一旦发生抽搐、昏迷即诊断为“子痫”,子痫可以发生在产前、产时或产后1周内,多数发生在产前。

子痫抽搐前多数有先兆子痫症状,也有个别患者前驱症状不明显,突然发作抽搐或进入昏迷。子痫发作时开始于面部,眼球固定,斜视一方,瞳孔放大,从嘴角开始出现面部肌肉痉挛,数秒钟后全身肌肉收缩,面向一侧歪曲,双手臂曲屈握拳,腿部旋转,约持续10余秒。下颌及眼皮一开一合,全身上下肢迅速强烈阵挛,口吐白沫,舌被咬破时口吐血沫。眼结膜充血,面部发紫发红,历时1~2min进入昏迷。昏迷后常有鼾声,少数患者抽搐后立即清醒,亦可停止片刻再发生抽搐。抽后血压常上升,少尿或无尿,尿蛋白增加。进入昏迷后体温上升,呼吸加深。抽搐中可能发生坠地摔伤,骨折。昏迷中如发生呕吐可造成窒息或吸入性肺炎,亦可有发生胎盘早剥、肝破裂、颅内出血及发动分娩

四、诊断及鉴别诊断

病史中过去无慢性高血压、肾病及糖尿病史亦无抽搐发作情况,妊娠晚期有水肿、高血压和蛋白蛋情况,先有先兆子痫的症状,特别是初产妇、双胎妊娠及羊水过多等情况,先兆子痫的诊断一般不难肯定。如患者来院已发作过抽搐,注意了解子痫抽搐的典型表现,并量血压及体温,进行尿蛋白和肾功能检查,检查眼底,子痫诊断不困难。需要与子痫患者进行鉴别诊断的主要是与抽搐、昏迷有关的疾患,如常见的癫痫脑炎、脑溢血、低血糖癔病等。

(一)癫痫发作癫痫患者过去多有发作史,发作前常有先兆,发作时间短,继之神智丧失,跌倒,全身痉挛1~2min,亦可咬破舌,大小便失禁。但抽搐后多数立即清醒,即使有短暂昏迷或神智模糊,于短时内可恢复正常。无高血压、水肿及蛋白尿。眼底无妊高征变化。患者于抽搐后来急诊时注意询问有关病史,及时检查尿蛋白,测血压以利迅速诊断。

(二)高血压脑病及脑溢血 患者妊娠前应有慢性高血压病史,常无浮肿及蛋白尿。突然出现昏迷,意识丧失,软性偏瘫病理反射阳性,瞳孔多不对称。脑溢血时脑脊液有特殊改变,即可诊断。

(三)脑炎 脑炎发病有季节性,乙型脑炎见于夏秋季,流行性脑炎多见于春季。起病虽然急,但先有发热、头痛,颈项不适,迅即高热、恶心、呕吐、烦躁、昏迷,亦可发生谵妄惊厥。子痫患者并无发热,无颈项强直脑膜刺激征,亦无病理反射。脑炎患者无高血压、水肿、蛋白尿,脑脊液检查有典型炎症改变。

五、实验室检查

(一)血、尿常规由于血液浓缩,血细胞容积及血红蛋白常偏高,如合并贫血则表现为正常及降低。血小板计数正常或减少。出、凝血时间正常或延长。白细胞计数偏高。周围血涂片有时可见形态不规则的红细胞或碎片。

(二)肝、肾功能及电解质检查 血清尿酸肌酐尿素氮于肾功有损害时可以升高,二氧化碳结合力下降,说明有酸中毒情况。肝转氨酶及胆红素可以轻度上升,表明肝细胞受损可能有病理性溶血情况。肝脏受损时血糖常偏低。白、球蛋白比例常倒置,由于大量血浆蛋白自尿中漏出,特别白蛋白为甚,白蛋白及总蛋白减少。测血清K+Na+、Cl-以备补液参考。

行24h尿量及24h尿蛋白定量检查,并行尿比重及尿肌酐测定

(三)血气分析 了解缺氧及酸中毒情况。

六、胎儿胎盘情况特殊检查

(一)胎儿电子监护 了解胎儿宫内缺氧是否存在,如NST(非应力试验)、OCT(催产素负荷试验)。注意NST无反应型及基线平直,心动过缓,晚减速等预示胎儿缺氧表现。

(二)B型超声扫描了解胎儿双顶径及腹围,计算胎儿体重,估计胎儿宫内生长迟缓可能性。了解胎盘成熟度以及羊水量以便适时终止妊娠。

(三)测定24小时尿或血清雌三醇及HPL(人胎盘生乳素)估计胎盘胎儿情况。

七、处理

先兆子痫和子痫的治疗应以预防为主,凡妊高征患者,血压较高,水肿较重,尿蛋白阳性者均应收入院治疗。当出现有先兆子痫症状来急诊检查时也应立即入院,积极对症治疗,以免子痫发作。一旦子痫发作都应立即采取紧急抢救措施。

(一)紧急处理 ①保持呼吸道通畅,避免吐物及异物吸入,使患者头部偏向一侧,取出假牙,插入开口器、导气管和牙垫,防止咬破舌头。如有呕吐物用吸痰器及时吸净以避免吸入性肺炎。②鼻塞给氧,如有呼吸障碍者行气管加压给氧,纠正缺氧酸中毒,避免胎死宫内。③如有抽搐发作,立即静脉注射安定10mg抽搐止后再行检查及继续治疗。④扼要采取病史,重点了解尿量及过去用药情况,查体、留尿检查蛋白,尽快作出诊断和鉴别诊断,如为子痫抽搐患者应按重病收入院全面检查及治疗。

(二)药物治疗 以止痉、镇静、降压、利尿为主,辅以其他支持疗法

1.止抽搐、镇静、解痉 首选安定,止抽搐作用快,安全并有一定降压作用。10mg静脉注射(每分钟注射速度不得超过2~3mg),青光眼患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行缓慢静脉注射,至抽搐停止为止。

硫酸镁具解痉及止抽搐作用,并有短暂降压效果。有关硫酸镁用法国内外方案很多,剂量偏大。北京协和医院目前采用初始剂量4g静脉推注(25%MgSO416mL+10%葡萄糖20ml,10~20min推入),然后以1g/h静脉点滴,加于5%~10%葡萄糖,依所需办理入液量而调整浓度。同时进行血镁浓度测定,使达2.5~3mmol/L。注意监测腱反射,尿量每小时不少于100ml,呼吸16次/min。一般24h内需25~30g。于夜间亦可采取双侧臀部深部肌内注射。每侧用25%MgSO410ml+2%普鲁卡因2ml,共5g。

冬眠Ⅰ号合剂(全量杜冷丁100mg,非那根50mg,冬眠灵50mg,共6ml)具有较强的镇静作用。人工冬眠具有使大脑皮质进入抑制状态作用,解除血管痉挛,提高组织对缺氧的耐受,综合起来有促眠、镇静、止吐、降压和抗惊作用。抽搐发作时可用1/3~1/2量加入50%葡萄糖20ml静脉注射,于5~10min注完,或者1/3~1/2量肌内注射,然后用1/2量加入5%~10%葡萄糖溶液中静脉点滴10~12h。

苯巴比妥钠大剂量止抽搐,如0.2g肌内注射:中剂量促眠,小剂量镇静作用。

吗啡具有镇静、止抽搐作用,皮下注射易于给药,作用快,0.015g/次。产时子痫要慎用,因为它有呼吸抑制作用,并可增加颅内压,近年少用。

以上硫酸镁、普鲁卡因混合液、冬眠Ⅰ号1/3量、苯巴比妥钠、安定、吗啡等可以交替肌内注射,每4~6h一次。

2.降压 肼苯达嗪具有强而迅速降压效果。该药抑制血管运动中枢,舒张平滑肌,不影响胎盘供血,亦无鼻堵副作用静脉给药时用于舒张压高于或等于14.67kPa(110mmHg),肼苯达嗪5mg+生理盐水20ml,静脉推注,20min注完,同时每分钟测量血压1次。如果舒张压仍高于或等于14.67kPa(110mmHg),可以同法静脉推注10mg,1~2次。先兆子痫患或子痫患者清醒后可以口服,每次mg,每日3次,或肼苯达嗪缓释片,每次mg,每日1次。

甲基多巴也有很好降压效果,抑制儿茶酚胺合成,一般每次g,每日3次口服。安达血平每次片,每日3次口服,均不影响胎盘血液循环

3.利尿 鉴于严重妊高征患者常有血液浓缩,一般不宜用利尿剂。但如果水肿严重,特别是肺水肿、心力衰竭、视乳头水肿、少尿或无尿及肾功能衰竭时可以应用利尿剂。常用药物如速尿,作用强而快。有较强的排钾作用,同时应注意补钾。常用剂量为20~40mg静脉或肌内注射,也可口服速尿,每次mg,每日3次。其他如双氢克尿塞每次mg,每日3次,需补钾。氨苯喋啶每次~100mg,每日3次,有保钾作用。

应用利尿剂时注意复查血HCT及血电解质。

4.扩容及液体入量 先兆子痫、子痫患者常有血液浓缩,扩容后可以改善重要脏器的血液灌注,纠正组织缺氧。如有低蛋白血症,可以办理入白蛋白或血浆,其他也可以应用低分子右旋糖酐,同时给以5%葡萄糖,增加扩容时间,改善微循环。但对于心功能不佳、肺水肿产妇禁用。特别注意应在解痉基础上扩容,并应监测血HCT及尿比重。注意心衰、肺水肿征兆。

需要输液时,每日液量不得超过2500ml,根据血清钾、钠、氯水平,对电解质失衡进行补充和纠正。

(三)产科处理

1.适时终止妊娠先兆子痫或子痫患者停止抽搐后视病人血压、尿蛋白情况,如有好转,可等待胎儿存活,至胎肺成熟后终止妊娠。如情况严重,血压控制不满意,胎儿有宫内缺氧表现,抽搐后病情稳定24h后,考虑终止妊娠。

2.分娩方式 阴道分娩时尽量缩短第二产程,除非引产失败,或宫缩时胎儿有缺氧表现,胎儿监护异常,羊水过少,病情严重或有产科指征采取剖宫产。阴道分娩时应进行胎心连续电子监护,产程中应用镇静剂止痛剂,防止抽搐再发或发生。可应用胎头吸引器或产钳协助缩短产程。

3.做好新生儿复苏准备先兆子痫和子痫患者常合并胎儿宫内生长迟缓,分娩时应请儿科医师到场,协助抢救婴儿。准备各项婴儿复苏等抢救措施。

4.预防产后出血 这类产妇常合并有慢性DIC情况,血小板偏低,长期应用解痉药物,血压高等都是易出血因素。加之血容量低,一旦出血耐受力差,易发生低血容量休克。因此当胎儿娩出后应常规给予催产素,并应保持静脉通道,必要时补充血容量。尽量避免应用强烈收缩子宫药物如麦角新碱。如出血多,尽量补新鲜血。

5.特殊护理 房间应安静、避光、空气流通,备有麻醉机、吸痰器、各种抢救器械及药品,子痫抽搐后留置导尿管,记出入量,安床档,防止摔伤。每2~4h记录血压、脉搏、呼吸,每日测体温4次,安排特别护理,专人看守不得离开,记录特殊记录单。

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