急诊医学/胎儿窘迫

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胎儿窘迫是指由于胎儿缺氧年表现的呼吸、循环功能不全综合征。可分为急性、慢性。可发生于产前或产间。

一、急性胎儿窘迫

临产、分娩过程对胎儿是一种应力,多数胎儿可以耐受,无异常表现。但少数胎儿由于子宫收缩,造成缺氧,产生从轻(以后学习能力差)到重(脑损伤甚至死亡)的严重后果。胎儿的预后取决于临产前胎儿的状况,产科医生对胎儿状况的估计能力及发现问题处理是否及时、得当。

(一)病理生理 通过子宫胎盘血流交换,氧气及营养物质到达胎儿,维持胎儿生长发育。胎儿可储存能量,但不能储存氧气。宫缩时,子宫肌层压力增加超过羊膜腔及子宫血管的压力。宫缩高峰时,可造成绒毛间隙血流暂时性的中断,使胎儿得不到足够的氧气及营养物质,氧对胎儿的糖代谢,维持细胞内的pH是十分必要的,在有足够的氧存在时,通过三羧循环,葡萄糖分解,细胞腺粒体产生足够的38个ATP。而缺氧时,通过无氧的葡萄糖酵解,每个葡萄糖分子产生的能量仅为有氧代谢的1/19,大量乳酸堆积,引起pH下降的代谢性酸中毒,使多种细胞功能代谢所必要的酶失活,造成细胞死亡,遗留永久性的脑损伤。

(二)引起胎儿窘迫的原因

1.高危妊娠的胎儿 胎盘功能低下,产前尚未表现出明显的胎儿窘迫情况,但临产时宫缩应力可使胎儿表现有急性窘迫。

2.产间缺氧 产前胎儿无缺氧的情况,由于以下原因造成胎儿缺氧发生:①产程过长,产妇衰竭脱水低血压,使胎盘灌注不足,引起胎儿缺氧。②自然宫缩过频、过强或催产素静脉点滴引起宫缩过频、过强甚至发生强直性收缩,使胎儿大部分时间处于供氧不足,甚至停止供氧的状况而发生胎儿窘迫。

(三)临床表现 既往以听诊胎心率及羊水状况来诊断胎儿窘迫,但有时胎心率低于120次/min或高于160次/min,并不只意味着胎儿缺氧,它可能是因为母亲发热,有甲状腺功能亢进,或用药如阿托品东莨菪碱引起胎心率过快,也可能因用心得安等类药物引起胎心率过慢。在胎粪污染的病例中,约有12%~25%出生后并无新生儿窒息。胎粪在羊水中存在伴有胎心率异常才更有临床意义。羊水中有稀薄的胎粪伴有胎心异常,常于产程末期胎儿才发生酸中毒,而羊水中稠的胎粪伴有胎心异常时,常较早就会发生胎儿酸中毒,出生后阿氏记分低的发生率较高。应用胎儿监护仪及胎儿血气分析可进一步判断胎儿窘迫的存在。缺氧型的胎心率图形可表现为:①胎心率基线可变性少于5次/min或消失。胎儿缺氧引起中枢神经系统抑制可造成基线可变性减少或消失。但需除外胎儿睡眠,用镇静、安宁药物的影响。②胎心率晚减速。宫缩后胎儿氧分压低至临界水平以下,可发生晚减速。早期可能为缺氧引起的迷走神经反向所致,但持续过长,缺氧造成心肌抑制,表现为胎心率晚减速。③严重可变减速。脐带持续受压,胎儿循环进行性阻断,可引起胎儿缺氧,表现为胎心率可变性减速。④延长减速。胎心率减速超过10min尚不能恢复时,可造成胎儿缺氧。

胎心监护表现有上述异常时,如行胎儿头皮血气检查可进一步肯定胎儿窘迫的存在。

表86-1 胎儿头皮血气正常值

正常值 诊断胎儿窘迫
PH 7.25~7.35 7.20
PO2 2.67~3.33kPa(20~25mmHg) 2.67kPa(20mmHg)
PCO2 5.33~6.0kPa(40~45mmH)g 6.0kPa(45mmHg)
BE -10以下 -10

(四)胎儿窘迫的诊断 听诊检查胎心率小于120次/min或大小160次/min,或羊水中混有胎粪时,应进一步行胎心监护,注意胎心率基线可变性减少或消失,同时是否伴有晚减速,或严重可以变减速,或延长减速等情况,必要时行胎儿头皮血气分析,以确定有无酸中毒存在。

(五)治疗

1.给氧 提高母体血氧含量,以提高胎儿的氧分压。

2.左侧卧位以减少下腔静脉受压,增加回心血流量,使胎盘灌注量增加,改善胎心缺氧。改变体位亦可减轻脐带受压,有利于胎儿循环。

3.积极处理低血压 因失血或产妇衰竭所致低血压,可输血或输液以纠正低血压的善。麻醉引起的低血压可通过加快输液速度,给麻黄素等药物来纠正。

4.减少子宫收缩 使用催产素引起胎儿窘迫,需及时停用催产素。自然宫缩过强、过频可用β受体兴奋剂,如舒喘灵,或硫酸镁来抑制宫缩。

5.一般支持 静脉注入50%葡萄糖100ml加维生素C500mg.

二、慢性胎儿窘迫

多见于产前期,主要有胎盘功能不全的表现。

(一)病理生理 高危妊娠如妊娠高血压综合征、慢性高血压肾炎糖尿病心脏病哮喘重度贫血过期妊娠等,或由于血管病变使子宫血液减少,或由于胎盘的退行变,或由于血氧浓度过低,使胎儿得不到足够的供氧,引起胎儿生长迟缓;红细胞增多症;胎动减产;甚至严重的胎儿窘迫,引起胎儿死亡。

(二)临床表现 ①孕妇体重、宫高、腹围持续不长或增长很慢。②胎动监测表明胎动减少,尤其是当胎动低于4次/h,要注意胎死宫内的可能。③B超声系统检查胎儿双顶径、头腹围之比、股骨长度、羊水量等表明有胎儿生长迟缓。④胎心监护有产前无应力试验(NST):观察胎动时胎心率无加速反应,或无胎动,即为无反应型。有时甚至发生胎心率自发减速。宫缩应力试验(CST)可为阳性结果。⑤综合生物物理图象评分检查:即通过B超声测胎儿呼吸、胎动、胎儿张力、羊水量、通过胎儿监护做NST试验。可表现为评分低。⑥胎盘功能检查可测雌三醇、胎盘生乳雌激素/肌酐比值,有持续低值或递减趋向。⑦羊膜镜检查见羊水为胎粪污染。

(三)处理 可定期吸氧,左侧卧位,静脉给予葡萄糖,维生素C,静脉输入氨基酸等。若胎儿已足月,根据胎儿情况及宫颈的状况决定是引产阴道分娩或是剖宫产。未成熟胎儿可行羊膜腔穿刺,测定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S),了解胎肺成熟度,L/S≥2,可终止妊娠。L/S<2,可给予皮质激素,促进胎肺成熟,同时积极宫内复苏,待胎肺成熟,应积极终止妊娠。

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32 急产 | 脐带脱垂 32
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