急诊医学/脐带脱垂

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脐带脱落是分娩过程中发生的严重而紧急的并发症,直接地威胁胎儿生命,往往即使采取了紧急措施也难于挽救严重局面,胎婴儿并发症及死亡率高。由于紧急抢救常需采取急诊手术产,增加了母亲感染、损伤的机会,后果不佳时造成精神打击。

一、分类

按照胎膜是否破裂以及脐带脱垂的程度分为完全性脐带脱垂、脐带先露和隐性脐带脱垂或隐性脐带先露。

(一)完全性脐带脱垂 是指胎膜破裂后,脐带掉出于宫颈口外,仍存在阴道口内或掉出阴道口外。这是脐带脱垂中最严重的情况。

(二)脐带先露 是指胎膜未破,脐带位于胎先露前方或侧方,超过先露部前端。

(三)隐性脐带脱垂或隐性脐带先露 是指脐带位于先露部侧方、耳前,最低点不超越先露部的前方。

以上三种情况除脐带脱垂的脐带先露之定义各家一致外,隐性脐带脱垂、隐性脐带先露甚或脐带受压,虽有不同名称,尚无统一定义,但意指是一致的。

二、病因

胎先露部与母体骨盆间有较大空隙,致使脐带可以由此处滑出,如头盆不称,初产或经产胎头浮动,早产或宫内生长迟缓儿相对骨盆宽大,双胎、各种异常先露如臀位,特别足先露时发生脐带脱垂的可能性最大,肩先露、面先露、枕先露时的枕横位、枕后位等,先露部位不能紧贴盆壁,也可导致脐带脱垂。

胎盘附着位置偏低,特别是脐带又附着于胎盘下缘,也是脐带易于下滑受压因素。

脐带过长,羊水过多胎膜早破,产程中阴道检查,手转胎头,人工破水等情况都有可能发生脐带脱垂。

三、临床表现

脐带完全脱垂,掉出阴道口外,肉眼可见不难诊断。通过阴道检查可以发现脱出宫颈口在阴道内的脐带。如果胎膜未破,通过阴道或肛门检查于先露部前方触及到条索状物。脐带有或没有搏动视胎心情况而定,搏动与胎心一致,是脐带先露时检查所见。脐带隐性脱垂或受压常常是在阴道检查时,企图摸清胎位或手转胎头纠正胎位时,触摸胎头侧方而发现有脐带存在。

腹部听诊,由于脐带受压时多出现胎变化,突然胎心变快迅即变慢、不规律而后消失。

胎心监护可发现胎儿心动过缓,可变减速,晚减速或延长自发减速等图形,表明有脐带受压及胎儿宫内缺氧表现,视血液循环中断情况不同而有不同改变。

如若脐带掉出阴道口外,产妇常常主诉有物掉出。于胎儿缺氧初始,胎动常频繁,产妇感到胎动活跃,当胎心消失胎死宫内,产妇感到胎动减少并迅即消失。

四、处理

需紧急处理。一旦发现胎儿心动过速或过缓,应立即改变产妇体位。不见好转时立即置产妇头低脚高位,并行阴道检查,确定宫口大小,了解脐带脱垂或受压情况,确定还纳脐带可能性,决定分娩方式。并立即给以氧气吸入,静脉注射50%葡萄糖,准备各种抢救婴儿措施。如估计不能立即阴道分娩,给以宫缩松弛剂,如静脉注射硫酸镁4g(25%MgSO416ml加5%~25%葡萄糖20ml,不少于5min注完)或深部肌肉注射常规硫酸镁混合液12ml(24%MgSO410ml加2%普鲁卡因2ml)以便减少或停止宫缩,减轻脐带受压。

当宫口开全,脐带脱垂或受压,无论头位或臀位,估计能够从速自阴道分娩出胎儿,胎心情况不佳或刚刚消失,均应分秒必争,尽快助产,协助胎儿娩出后,行新生儿复苏术。

宫口尚未开全,不能立即分娩,胎心存在,尽量还纳脐带。脐带脱垂时可使产妇取胸膝卧位,争取胎儿宫内复苏。同时准备就地剖宫产。待胎心有所恢复,估计胎儿可活,立即手术。切记不可过早撤出手臂,以免先露部下降,脐带再次受压,当然也不可过多触膜刺激脐带。

如经过各种紧急处置,胎心急速变坏消失,或复而出现,但有心律不齐,又不能立即阴道分娩。此时即使剖宫取出胎儿,但由于胎儿宫内缺氧,酸中毒,心脑受损严重,再施以复苏,纠正酸中毒往往也难奏效。

如若胎心已消失,又不能立即阴道分娩,可等待宫口开全,尽量自然分娩。

五、脐带脱垂对母婴的影响

不同程度的脐带脱垂及受压都造成共同的病理改变,使胎儿胎盘间血液循环中断,造成胎儿急速缺氧,继之酸中毒,重要脏器损伤,严重威胁胎儿生命安全。脐带脱垂发生率在1/300~1/400。脐带脱垂抢救成功的婴儿约占85%,围生儿死亡率颇高。

也有一些新生儿经过抢救成活,但由于宫内缺氧严重,患儿心、脑、肾等重要器官损伤严重,最终难免一死。即或有少数幸存者,这些婴儿将来的智力或神经运动后遗症也会致残终生。

随着胎儿监护手段的进展,一些脐带受压或隐性脐带脱垂常能及早发现,并给以紧急剖宫手术,抢救成活的病例亦不在少数,但严重的脐带脱垂则抢救成活的不多见。

脐带脱垂一旦发生,产妇及医护人员均要经历一声紧张和惊吓的磨难,紧急手术、助产有可能造成产道损伤、出血、感染,特别是婴儿损伤和死亡造成产妇巨大的精神创伤。因此如何预防或减少脐带脱垂的发生,一旦发生争取最佳后果是至关重要的。

六、预防

对于胎膜早破、初产头浮、胎位不正、多胎妊娠、羊水过多等,有可能发生脐带脱垂的高危因素应提高警惕。破膜后,临产时都应经常听取胎心,必要时行连续胎心电子监护。

对胎膜早破产妇要加强宣教,保持绝对卧床或头低脚高位,使之充分了解脐带脱垂后的胎儿危险性。

人工破膜时,特别对于羊水过多之产妇,应采取高位、细针破水,使羊水缓缓流出,避免大量羊水冲出造成脐带脱垂。产程中人工破膜应选在宫缩即将停止,羊膜尚有一定张力时,即易于刺破胎膜,又防止强烈宫缩造成羊水突然冲出。凡是自然或人工破膜时均应立即听取胎心,肛门检查了解宫颈情况,排除脐带脱垂及脐带先露。

产程中发现胎心异常或胎心监护胎儿宫内缺氧及脐带受压征象,经改变体位不能缓解时,均应行阴道检查,了解是否有脐带问题。产程中必要进行阴道检查时,动作要轻柔,必要时行阴部神经阻滞麻醉,取得产妇合作,手转胎头时不可将头上推太高,防止诱发脐带脱垂。

参看

32 胎儿窘迫 | 羊水栓塞 32
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