便血鲜红

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便血鲜红下消化道出血表现为血液肛门排出,或者血液与粪便一同排出,血色多呈鲜红或暗红。屈氏韧带以下的消化道(包括空、回肠结肠直肠)称下消化道

目录

便血鲜红的原因

(一)发病原因

引起便血疾病很多,现根据出血病变的性质,将便血的病因分为5类。

1.炎症、溃疡性因素 如下消化道黏膜发生炎症或溃疡时,因黏膜充血水肿与溃疡形成,当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加、小血管破裂均可发生便血。常见的疾病有:

(1)肠道感染性疾病:常见的有细菌性痢疾阿米巴痢疾真菌性肠炎假膜性肠炎小肠结核结肠结核、小肠钩虫感染、结肠血吸虫病出血坏死性小肠炎等。

(2)炎症性肠病:如克罗恩病(Crohn病)或溃疡性结肠炎

(3)放射性结肠、直肠炎:多系盆腔恶性病变接受放射治疗后,局部肠黏膜受到损伤后导致出血,常表现为反复、小量的便血。

(4)缺血性结肠炎:多见于患有动脉硬化的老年患者,系因肠系膜的血运发生障碍而使肠黏膜发生缺血、溃疡形成所致。病变以结肠多见,临床表现为在剧烈腹痛后解出暗红或鲜红色血便

(5)白塞病(Behcet's disease):本病病因未明,多认为是免疫性血管炎引起血管闭塞,导致肠血供障碍而引起溃疡性病变;也有学者认为本病与感染或遗传有关。溃疡发生在回盲部者最为多见,且易发生出血。

(6)直肠或孤立性溃疡:引起此种溃疡的原因不甚明确,但溃疡侵蚀血管即可引起出血。

(7)结肠应激性溃疡:近年来发现服用非甾体类消炎药(NSAID)后,可导致便血,甚至表现为大出血,且多见于中老年患者。

炎症、溃疡性病变是便血的常见病因。多数直肠和乙状结肠的炎症与溃疡可引起黏液脓血便;重型溃疡性结肠炎、血吸虫性肉芽肿可引起鲜血便;阿米巴痢疾常引起果酱色或暗红色血便;少数肠结核或克罗恩病可发生大出血;出血坏死性小肠炎常排出暗红、鲜红或洗肉水样便。总之,便血量及色泽常与病变大小、部位与出血速度有关。

2.血管性因素 出血系下消化道各种血管性病变,导致血管破裂或导致肠系膜血管缺血、肠黏膜的血供障碍所致。常见的病因有:

(1)动静脉畸形血管发育不良:下消化道肠壁血管发育不良、畸形等血管性病变引起的出血,近10年来已引起重视,已成为便血的重要病因之一。可分为:

海绵状血管瘤

②肠黏膜下血管发育不良。

血管畸形。病变约70%发生于结肠,其中又以右半结肠或盲肠多见。少数血管畸形发生在小肠。

(2)遗传性出血性毛细血管扩张症(Ronda-Osier-Weber综合征):此综合征可发生于全消化道,如发生在小肠时易发生出血。本病罕见,属家族性遗传性疾病

(3)Dieulafoy病:病变发生在胃内者最多见,如发生在小肠或结肠时可引起便血。此病以中、老年患者多见,出血多因黏膜下血管受到炎症、溃疡的刺激而发生破裂所致。

(4)直肠、结肠及小肠黏膜下静脉曲张门脉高压症患者,当侧支循环建立后,极少数患者回、结肠黏膜下静脉可发生曲张,如发生破裂时可引起血便。在行脾切除及胃底血管横断手术后,回肠黏膜下的静脉更容易发生曲张。

(5)长跑或耐力运动员便血:近年来发现以长跑或耐力运动员为诱因的疾病日渐增多,如马拉松等长跑运动员,除少数可引起骨骼肌肉心脏病变外,发生消化道病变也有报道,可表现为便血,便血的原因除与痔核破裂外,还与腹腔内脏器撞击、振动及血液发生重新分布导致肠缺血有关(对发现便血的运动员立即进行肠镜检查,可发现肠黏膜充血,伴糜烂出血灶形成等改变)。

(6)Wegener肉芽肿病:系原因不明的全身性血管炎性疾病,常具有鼻咽部、肺部病变及坏死性肾小球肾炎。该病有时可累及胃肠道,使小肠或结肠发生缺血、出血,重者可发生肠穿孔

(7)肠系膜血管缺血性病变,可见于:

①肠系膜血管痉挛

肠系膜静脉血栓形成

肠系膜动脉栓塞

④缺血性结肠炎。肠系膜血管缺血性病变可因休克动脉粥样硬化血管内膜炎或继发于伴有心房纤维颤动的心脏疾患(缺血性结肠炎在炎症、溃疡性因素中已有述及)。

(8)腹主动脉瘤:如果腹主动脉瘤破裂穿破小肠或大肠时,可导致下消化道大出血

(9)内、外痔核形成:内、外痔核发生出血时,多为粪便表面带血,或便后滴血。但少数情况下,内痔出血后,血液可积聚直肠壶腹部,当血液一次排出时可表现为解暗红或鲜红色血便。痔核出血亦是常见的病因之一。

3.机械性因素

(1)空肠憩室:发生出血是憩室内炎症所致。

(2)结肠憩室结肠憩室病:结肠多发性憩室在欧美国家已成为便血的重要原因之一,但在我国结肠多发性憩室较少见。

(3)美克耳(Meckel)憩室:多发生于回肠远端,70%~85%的患者可无症状,但有症状者其最常见的表现是出血。

(4)肠套叠肠扭转:肠套叠好发于10岁以内的婴幼儿,60%以上的成人肠套叠是继发于肠多发性息肉肠道肿瘤。肠扭转时间过长时,可因肠管的血运障碍而致出血。

(5)回盲瓣脱出:少数情况下,如回盲瓣脱出、发生嵌顿时可引起出血。

(6)结肠内子宫内膜异位症:子宫内膜组织异位于结肠黏膜时,当女性患者月经来潮时可发生血便,月经周期结束时便血也随之停止。

(7)肛瘘肛裂:少数情况下肛瘘与肛裂可导致出血,但一般出血量不大。

(8)结肠镜下行息肉切除术后、小肠或大肠手术后:息肉切除时如电凝不够充分,则可导致电凝面出血。肠道手术时止血不充分亦可发生出血。

4.肿瘤性因素 下消化道的良、恶性肿瘤较多,是引起出血的重要病因之一。

(1)良性肿瘤

结肠息肉:包括家族性腺瘤性息肉病Gardner综合征Turcot综合征、幼年性息肉病、黑色素斑-胃肠道多发性息肉病(P-J综合征)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。

小肠平滑肌瘤神经纤维瘤等,较少见。

(2)恶性肿瘤:

小肠恶性淋巴瘤:有时可表现为大出血。

小肠腺癌:较少见。

③小肠、大肠类癌:引起出血较少见。

④结肠、直肠癌:是导致便血的常见原因之一,但出血量一般较小。

5.全身性疾病

(1)传染病伤寒副伤寒流行性出血热钩端螺旋体病、重症肝炎暴发性肝衰竭等。

(2)血液病:血友病腹型过敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃肠型恶性组织细胞病等。

(3)结缔组织病结节性多动脉炎(结肠结节性动脉周围炎)、系统性红斑狼疮类风湿性关节炎累及肠道。

(4)其他:如严重败血症食物中毒汞中毒尿毒症等均可引起便血。

一般而言,幼儿、青少年便血以结肠息肉、肠套叠、美克耳憩室及炎症性疾病为常见病因;中、老年患者则以肠道炎症性病变、结肠、直肠癌、肠道血管性病变为多见病因;肛周病变如痔核、肛裂或瘘管在成人亦不应忽视。

便血鲜红的诊断

下消化道少量出血(少于500ml)时,可很快被机体代偿而不引起明显症状;当出血量超过800~1000ml以上时,尤其是在较短期内丢失者,均可有头昏乏力心悸脉搏加快、血压下降皮肤苍白等表现,更严重者可出现休克的表现。有上述表现时均提示为大出血。

大出血患者,当其头昏、冷汗、心悸、皮肤苍白等症状消失,脉搏及血压维持在正常水平则提示出血已经停止。

1.临床表现

2.实验室及其他辅助检查。

3.出血量的判断 血便的次数与量,根据血便的次数与数量来估计便血失血量不甚准确,但血便次数多,每次的量也多,无疑是出血量大的指标。此外,如果患者排出鲜红色或暗红色血便,甚至排出凝血块也是出血量大的佐证。患者每次血便量少、次数少,甚至数天才解1次者,提示出血量较小;若红细胞肠道内破坏,血红蛋白硫化物结合而形成硫化亚铁时,粪便可呈黑色或称柏油样便

4.出血是否停止的判断 经积极治疗后,患者血便的次数与量明显减少,提示出血减轻,当患者数天不排便或排出黄色便时,常提示出血已经停止。

5.便血诊断的确立 诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血。一般而言,根据病史、体征与出血的特点可作出初步判断。有溃疡病肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症肠病史者则提示便血可能性大。柏油样便或黑便呕血者,一般均为上消化道出血;而仅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血,此时,需根据病史、症状及体征以及血便的特点等进行分析,以判断是上消化道、抑或便血。虽然上消化道大出血时,因出血量大,血液在肠道停留时间短,也可经肛门排出暗红或鲜红色血便,但此时患者一般会有呕血并存,故鉴别常无困难。有发热白细胞升高、血尿素氮显著升高者,常提示出血部位较高,即上消化道出血的可能性较大。鉴别有困难时,可插入鼻胃管至胃内,如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液,则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液,则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁、且清亮的胃液时,则只能排除食管胃出血,尚不能完全排除十二指肠出血。最可靠的鉴别方法是胃镜检查术,可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时,基本可排除上消化道病变)。

6.便血的病因诊断 根据患者的病史、症状与体征,部分便血患者,其病因可作出初步诊断,例如,患者有痔核史,每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外),血液呈鲜红时,应考虑痔核出血。年轻患者,当血液附着在粪便的外面,与粪便不相混时,还应考虑有左半结肠息肉的可能;当患者有排出黏液、脓血便时应考虑肠道炎症、溃疡性病变,如同时还伴有里急后重者,还应考虑有直肠癌的可能。但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。

(1)实验室检查:大便检查如发现阿米巴滋养体血吸虫卵,则有利于阿米巴痢疾血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞、脓细胞时,则提示肠道有炎症性病变,大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血,则应作血小板计数、出凝血时间凝血酶原时间凝血因子等检查,必要时应作骨髓象检查。

(2)肛门指检:对便血患者应作为常规检查。肛诊可发现内痔息肉或直肠癌及狭窄等病灶。

便血鲜红的鉴别诊断

便血的鉴别诊断与其他疾病一样,也是根据临床表现结合理化检查来做出的。

1.病史

(1)性别年龄:痔核出血多见于成年人,息肉出血多见于儿童及青年,肛裂出血多见于年轻女性,恶性肿瘤出血以中老年为多。

(2)发病特点:痢疾常有不洁饮食史,血吸虫病流行性出血热钩端螺旋体病均有来自疫区或接触疫水史,放射性结直肠炎放疗史,上消化道出血引起便血的患者常有胃病或胆系疾病史。

(3)血色与伴随症状的关系:便血的颜色和伴随症状对便血的鉴别诊断有极其重要的价值,必须仔细询问

下消化道少量出血(少于500ml)时,可很快被机体代偿而不引起明显症状;当出血量超过800~1000ml以上时,尤其是在较短期内丢失者,均可有头昏乏力心悸脉搏加快、血压下降皮肤苍白等表现,更严重者可出现休克的表现。有上述表现时均提示为大出血。

大出血患者,当其头昏、冷汗、心悸、皮肤苍白等症状消失,脉搏及血压维持在正常水平则提示出血已经停止。

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

3.出血量的判断 血便的次数与量,根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确,但血便次数多,每次的量也多,无疑是出血量大的指标。此外,如果患者排出鲜红色或暗红色血便,甚至排出凝血块也是出血量大的佐证。患者每次血便量少、次数少,甚至数天才解1次者,提示出血量较小;若红细胞肠道内破坏,血红蛋白硫化物结合而形成硫化亚铁时,粪便可呈黑色或称柏油样便

4.出血是否停止的判断 经积极治疗后,患者血便的次数与量明显减少,提示出血减轻,当患者数天不排便或排出黄色便时,常提示出血已经停止。

5.便血诊断的确立 诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血。一般而言,根据病史、体征与出血的特点可作出初步判断。有溃疡病肝硬化病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症肠病史者则提示便血可能性大。柏油样便或黑便呕血者,一般均为上消化道出血;而仅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血,此时,需根据病史、症状及体征以及血便的特点等进行分析,以判断是上消化道、抑或便血。虽然上消化道大出血时,因出血量大,血液在肠道停留时间短,也可经肛门排出暗红或鲜红色血便,但此时患者一般会有呕血并存,故鉴别常无困难。有发热白细胞升高、血尿素氮显著升高者,常提示出血部位较高,即上消化道出血的可能性较大。鉴别有困难时,可插入鼻胃管至胃内,如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液,则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液,则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁、且清亮的胃液时,则只能排除食管胃出血,尚不能完全排除十二指肠出血。最可靠的鉴别方法是胃镜检查术,可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时,基本可排除上消化道病变)。

6.便血的病因诊断 根据患者的病史、症状与体征,部分便血患者,其病因可作出初步诊断,例如,患者有痔核史,每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外),血液呈鲜红时,应考虑痔核出血。年轻患者,当血液附着在粪便的外面,与粪便不相混时,还应考虑有左半结肠息肉的可能;当患者有排出黏液、脓血便时应考虑肠道炎症、溃疡性病变,如同时还伴有里急后重者,还应考虑有直肠癌的可能。但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。

(1)实验室检查:大便检查如发现阿米巴滋养体血吸虫卵,则有利于阿米巴痢疾或血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞、脓细胞时,则提示肠道有炎症性病变,大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血,则应作血小板计数、出凝血时间凝血酶原时间凝血因子等检查,必要时应作骨髓象检查。

(2)肛门指检:对便血患者应作为常规检查。肛诊可发现内痔、息肉或直肠癌及狭窄等病灶。

便血鲜红的治疗和预防方法

由于引起便血疾病甚多,以下仅就常见的疾病作简要的鉴别。

1.痔核肛裂肛瘘

(1)是便血常见病因之一,尤其是内痔出血甚为多见。

(2)血色一般为鲜红,且与粪便不相混,也不含有黏液,多数情况下表现为大便后滴鲜血,尤在硬结大便时更易发生。

(3)肛裂患者排便时常有疼痛感。

(4)肛门视诊及指检常可确诊。

(5)肛门镜直肠镜检查有利于诊断,可直接窥视到痔核等出血灶。

2.细菌性痢疾

(1)急性期常有畏寒发热、下腹部隐痛症状。大便常为脓血样,每次量不多,常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液、脓血便

(2)大便常规检查可发现大量脓细胞红细胞巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌),但慢性期大便培养的阳性率不高,仅15%~30%。

(3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血水肿溃疡多较表浅,且边缘常不整齐。

3.阿米巴痢疾

(1)大便多呈果酱样,或呈暗红色,量较多,常伴有脓性黏液,患者多有发热、腹胀腹痛及里急后重表现。

(2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞,如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。

(3)结肠镜检查可见黏膜充血,但水肿不显著,溃疡一般较深,常为口小底大的烧瓶样溃疡,溃疡间黏膜正常。病变可发生在大肠的任何部位。

4.血吸虫病

(1)有疫水接触史,常表现为慢性腹泻,大便呈脓血样或为大便带血。

(2)常有血吸虫病的其他临床表现,如肝脾肿大、全血细胞降低等。

(3)B型超声波检查可发现肝纤维化

(4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节,有时还可见到溃疡或息肉等,直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。

5.溃疡性结肠炎

(1)是一种病因未明的非特异性结肠炎症,病变呈反复发作、缓解过程,迁延不愈。发作期有腹痛、腹泻,常伴有里急后重。本病常最早侵犯直肠与乙状结肠,尔后病变可向上逐步漫延,直达回盲部;少数患者其病变可从右半结肠开始,再逐渐向左半结肠蔓延。大便一般为黏液脓血样便,重者可为血水样便

(2)大便常规检查可见红细胞、白细胞,但粪便多次反复培养无致病菌生长。

(3)病变活动期,结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血、水肿、浅表小溃疡,黏膜脆性增加,触之易出血;黏膜活检,病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿,对诊断有帮助。慢性期者肠道有时可发现炎性息肉,病程长者肠壁有增厚表现。

(4)X线钡剂灌肠对诊断也有帮助,可见到黏膜皱襞消失、结肠袋消失等表现。

(5)抗菌治疗效果差,而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸肾上腺糖皮质激素治疗有效,可缓解病情。

6.肠套叠

(1)排出黏液血便,常不含大便。腹部有时可触及套叠的包块。

(2)X线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断,还可达到治疗的目的。

7.直肠癌

(1)是常见的癌肿之一。凡35岁以上的患者,患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便,伴有里急后重,经一般抗炎等治疗无效时,应考虑有直肠癌的可能。

(2)直肠指检可发现病灶,对诊断甚有帮助。直肠癌多表现为肠壁上有不规则、质硬的肿块,具有压痛,肿块表面常凹凸不平;指套上常带有黏液、脓血。绝大多数的直肠癌可被指检所发现。

(3)结肠镜检查可以直接观察癌肿的形状、范围,结合活检可明确组织学诊断。

8.结肠癌

(1)中年以上患者,有大便习惯的改变,腹泻或便秘,大便变细,粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能,少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。

(2)右半结肠癌多以腹痛、腹泻为主要表现,大便常规检查可发现有脓细胞、红细胞,或者隐血试验呈阳性;左半结肠癌多为大便变细或发生便秘的表现,同时大便也可伴有黏液或脓血。少数患者发生肠梗阻症状。

(3)部分病例可扪及腹部固定性包块,且有压痛。

(4)晚期病例有消瘦贫血等表现。

(5)结肠镜检查可发现癌肿部位、大小及病变范围,结合活组织检查可确定诊断。

(6)X线钡剂灌肠对诊断也甚有帮助,尤其是对因癌肿浸润而致肠腔狭窄的诊断更较结肠镜检查优越。

9.直肠、结肠息肉

(1)是引起便血的常见原因之一,尤其是儿童及青少年。

(2)直肠、乙状结肠或降结肠息肉时,表现为大便外附有新鲜血液,血液与粪便不相混为其特点。如果是右半结肠息肉,则血液可与大便相混,但当出血量大时,血液可为暗红色,出血量较小时可呈黑便样表现。

(3)少数患者有家族史。

(4)X线钡剂灌肠检查可见到圆形或椭圆形充盈缺损,对诊断有帮助。

(5)结肠镜检查可发现息肉的部位、形状与数量,并可行活检,以确定息肉的病理类型。

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