腹主动脉瘤

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腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大,最后破裂出血,导致病人死亡。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人,男女之比为10:3。常伴有高血压病心脏疾病,但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关,其它少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒创伤感染大动脉炎、Marfan综合征等。

腹主动脉瘤的患病率主动脉瘤的63%—79%,大多数腹主动脉瘤系动脉粥样硬化所引起,一般位于肾动脉远端,延伸至腹主动脉分叉处,常波及髂动脉、偶尔位于肾动脉以上部位,又称胸腹主动脉瘤,多侵犯肠系膜下动脉分支,在出现破裂和接近破裂前部分患者可没有症状。  

目录

疾病病因

其常见的病因有动脉粥样硬化,动脉中层囊性变性、梅毒性、先天性、创伤性及感染性。其中以动脉粥样硬化是最常见的病因。动脉发生动脉粥样硬化后,中层弹性纤维断裂,管壁薄弱,不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大,形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大,使动脉瘤逐渐扩大,并可压迫临近器官,甚至侵蚀胸骨肋骨或向体表膨出,成为搏动性肿块。在膨大的瘤部,血流减慢,形成涡流,可产生附壁血栓。患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡,囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。  

临床症状

50岁以前少见,最常见于60—80岁间的男性。

1、多数患者无症状,常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块,约50%患者伴有血管杂音。

2、疼痛:为破裂前的常见症状,多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时,可有腰骶部疼痛,若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛,往往预示瘤体濒临破裂。腹部包块:最重要的体征是脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块,除非患者肥胖,一般均可触及,有压痛及细震颤,还可听到收缩期杂音。股动脉足背动脉搏动减弱或消失。

3、破裂:可为致命性并发症的初发症状,最常见为瘤破裂,血液从瘤破入腹腔,所幸破入腹膜后腔者更为常见,该部出血较为缓慢。腹痛及失血休克可持续数小时或数天,患者多可就医,偶尔出血局限,患者可有腹痛,发热、轻至中度失血,往往再次破裂。还可破入下腔静脉,产生主动脉静脉瘘,出现连续性杂音,高心排出量及心力衰竭。偶尔可入十二指肠引起胃肠道出血

4、其他严重并发症:瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞十二指肠受压可发生肠梗阻下腔静脉阻塞可引起周围水肿继发性细菌感染罕见。  

鉴别诊断

腹痛、休克、腰背痛腹主动脉瘤破裂最常见的表现,自然,错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是肾绞痛,可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时,剧烈的腰痛肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛,却不知这些表象是因为浸泡于大量血液中的肾脏输尿管受到刺激,或者肾动脉开口受到破裂,波及而导致的。

腹痛等症状还经常被错误地归因于腹腔疾病,如胃肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎胆石症胰腺炎等。腹主动脉瘤破裂产生类似这些疾病的症状,可能与腹主动脉2消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹主动脉瘤破裂易被嵌顿性腹股沟疝所掩盖而造成的漏诊。腹主动脉瘤同时合并腹股沟疝和(或)肺气肿,全身性结缔组织发育不良和退化也许是二者共同病理基础。当腹主动脉瘤破裂时,腹膜后巨大血肿使腹股沟薄弱处所受的压力骤增,导致疝内容嵌顿,极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊腹主动脉瘤。

其他较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死(心梗)、腹部钝性外伤等。主动脉瘤患者常合并严重的动脉粥样硬化而影响冠状动脉血供,心肌缺血低血压导致的心电图改变,是误诊为急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反复发作的心绞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向颈部、左臂放射,能用硝酸盐及吗啡缓解;而腹主动脉瘤破裂的疼痛有部位广泛、吗啡等镇痛剂无效的特点。且急性心梗的心电图可见一系列心梗图型演变,血清心肌酶谱升高呈特定的曲线,这些均是与腹主动脉瘤破裂的鉴别点。  

诊断检查

目前探查腹主动脉瘤并估计其大小范围的方法有七种:

(1)腹部触诊,准确性最低。

(2)腹部X线片:若有典型的卵壳形钙化阴影,诊断多可确立,但至少有1/4的患者无此征象。

(3)二维超声检查:对腹主动脉瘤的诊断很有价值,操作简便,探查动脉瘤的准确性高,可清晰地显示其外形及附壁血栓等,为目前优选的诊断方法。

(4)腹主动脉造影:准确性不高,因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果常可提供有价值的资料,故仍为术前必须进行的检查。

(5)DSA:其结果类似腹主动脉造影,而无需动脉内注射造影剂诊断经验正在积累中。

(6)CT:与二维超声波检查相比,可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系,以及腹膜后血肿等。但费用较高,操作时间较长。 MRI:其诊断价值与超声波及CT相仿,缺点是费用昂贵,操作费时,但新一代产品成像时间将大为缩短。  

治疗方案

腹主动脉瘤不医者可能自愈,最严重本地的后果是破裂出血致死,瘤体直径≥4cm的,发生破裂的比例明显就是增高,即使专家瘤体较小者.同样存在急性破裂的心脏可能。因此,腹主动脉瘤原则上应作择期拼命手术.对于手术耐受性不佳者应积极治疗为手术创造条件。动脉瘤直径较小,应定期采用影像诊断技术(如B型超声)检查,有增大趋势时,即需作出手术治疗的抉择。腹主动脉瘤破裂者,需及时急症手术。

手术方法有动脉瘤切除术.动脉瘤旷置术和动脉瘤切开人工血管移植术。目前以第三种术式最为常用。根据动脉瘤与肾动脉的关系,手术的基本原则如下:

1、肾动脉平面以下的腹主动脉瘤经腹腔或腹膜后途径,显露肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉,游离瘤体上缘腹主动脉及双侧髂总动脉,全身投以肝素后阻断主动脉及双侧髂动;切开动脉瘤壁,迅速缝扎腰动脉。清除瘤腔内血栓及粥样化碎片;根据动脉瘤的形态和规范,植入直形或Y形人工康复血管;完成吻合后,用先前切开的动脉瘤壁将人工血管包裹缝合。肠系膜下动脉可以缝至人工血管侧壁,或予结扎,应根据左侧结肠的血供情况而定,远端吻合口如建在髂总动脉分叉平面远侧时,至少应保留一侧髂内动脉的血流。

2、肾动脉平面以上的腹主动脉瘤需经胸腹腔联合切口,暴露并阻断胸腔主动脉;与上述手术暂时步骤相同,在植入人工血管后,必须迅速将周三腹腔动脉肠系膜上动脉及肾动脉依次与人工血管完成吻合,尽可能缩短内脏缺血时间,减少缺血引起的损害。

3、20世纪30年代初,已研制出人工血管的金属支架。利用特制的传递装置经股动脉将其送入动脉瘤腔内,借助球囊导管扩张支架.依靠金属支架的弹性及头端的钩状附件与动脉壁固定。这一方法被称为腹主动脉瘤腔内支架旁路术,具有创伤小、康复快的优点,尤其适用于不能耐受手术的高危病人,目前仍是临床试用阶段,尚需积累经验及验证远期效果。  

疾病预防

首先应积极预防动脉粥样硬化的发生(一级预防)如已发生、应积极治疗,防止病变发展并争取其逆转(二级预防)。已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长病人寿命(三级预防)。  

用药安全

腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人群,常伴有高血压病和心脏疾病,但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。

该病犹如体内的一颗定时炸弹,一旦破裂,死亡率高达50%-80%。患者多数是在体检时发现的,腹部出现搏动性包块。

手术治疗腹主动脉瘤的5年存活率可达60以上,主要的死亡原因为心脏病恶性肿瘤以及脑血管意外等,而与腹主动脉的手术无关。近年来由于医疗技术的不断提高,手术的死亡率大大降低,术后并发症也大大减少,择期的腹主动脉瘤的切除手术也成为一种比较安全的手术。  

参考

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