老年人炎症性肠病

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老年人炎症性肠病(senile inflammatory bowel disease,IBD)一般指炎症肠病患者发病时的年龄大于60或65岁,此外,还指一部分老年人炎症性肠病患者是在年轻时发病,病程延续到60或65岁以上。由于老年人所处的特殊年龄阶段,肠病的病因,鉴别诊断以及处理比年轻人会更复杂,如缺血性肠病感染性肠病以及药物相关性肠炎等。

目录

老年人炎症性肠病的病因

(一)发病原因

本病的主要致病因素包括环境、遗传感染免疫等。

1.环境因素 流行病学研究发现不同地理位置及不同时期的IBD发病率有很大的差别;亚洲移民及其后代移居欧美后,其IBD的易感性增加。美国黑人IBD的发病率已接近美国白人,而非洲黑人很少患IBD;城市居民IBD发病率高于周围乡村。提示环境或生活方式与IBD具有密切关系。在与IBD相关的诸多环境因素如吸烟、口服避孕药、发生于儿童期的事件、感染及饮食因素中,目前已明确的是吸烟可增加患克罗恩病(CD)的危险性,而对溃疡性肠炎(UC)则有保护作用。

2.遗传因素 IBD发病率在种族间有明显差异;有家族聚集现象;单卵双生子IBD的同患率高于双卵双生子;某些IBD患者常伴有与遗传有关的疾病及具有遗传易感性免疫疾病,均提示遗传因素在IBD的发病中具有重要作用。早期遗传学研究发现HLA基因与IBD相关,但研究结果不尽一致。比较肯定的是HLA-DR2、DR9及DRB1*0103等位基因与UC有关,HLA-DR7及DRB3*0301等位基因与CD有关。近年发现某些细胞因子基因与IBD相关,如肿瘤坏死因子基因(TNF-α-1031CD)与CD相关,白细胞介素-1受体拮抗药基因与UC相关。并且发现了IBD的易感基因位于第3,7,12,16号染色体。其中近年研究较多的是位于16号染色体IBD1位点的NOD2/CARD15基因,研究证实该基因发生变异可增加CD的易感性。IBD的遗传学研究不仅对阐明发病机制至关重要,且有可能直接对本病的诊断和治疗产生突破性的影响。现有的研究显示IBD是具有遗传异质性(不同人由不同基因引起)的多基因疾病。

3.感染因素 由于UC与沙门菌、志贺菌或阿米巴感染性结肠炎相似,CD与肠结核相似,促使人们多年来一直在寻找肠道细菌或其他微生物等感染性致病原。研究发现IBD患者针对细菌抗原细胞体液免疫反应增强,细菌滞留有利于IBD的发生,而粪便转流能防止CD复发。抗生素和促生态制剂对一些IBD患者有益,特别是近年发现用转基因方法造成免疫缺陷的动物模型,在无菌状态下不能诱发与IBD相似的肠道病变,提示细菌与IBD发生有关。但至今尚未在细菌、病毒真菌等中找到某一特异微生物病原与IBD有恒定关系。故目前多认为病原微生物可能是本病的非特异性促发因素。也有人认为IBD是由针对自身正常肠道菌丛的异常免疫反应所致。至于本病是否存在特异性病原微生物及其作用如何,尚待进一步研究。

4.免疫因素 IBD的免疫机制是近年研究最活跃的领域,研究进展使我们对IBD的免疫炎症过程有了更深入的认识。免疫机制的提出基于本病常表现出免疫异常,如肠黏膜免疫细胞数量增多,肠局部体液或细胞免疫活性增强,患者可有多种肠外表现,且应用糖皮质激素免疫抑制剂可缓解疾病。目前一般认为IBD为促发因素作用于易感者,激发与遗传有关的肠黏膜亢进的免疫炎症反应所引起。肠道黏膜免疫系统在IBD肠道炎症发生、发展和转归过程中均有重要作用。参与肠道免疫炎症反应的免疫炎性细胞如中性粒细胞巨噬细胞肥大细胞淋巴细胞自然杀伤细胞等释放出抗体、细胞因子(白细胞介素、γ-干扰素、TNF、TGF等)及炎症介质引起炎症病变及组织损伤。在炎症过程中产生的大量氧自由基对肠黏膜也有损伤作用。此外,肠道的非免疫细胞如上皮细胞、血管内皮细胞等也参与炎症反应,与局部免疫炎性细胞相互影响而发挥作用。参与免疫炎症反应的细胞因子和介质非常多,彼此间相互作用机制十分复杂,有些尚不清楚。组织损害表现形式的不同取决于不同细胞因子表达释放。而细胞因子的合成主要受黏膜免疫细胞表达的基因转录因子所调控。

UC和CD的免疫反应有所不同,CD具有TH1细胞介导免疫反应(细胞免疫)的特征,是一种TH1型反应,而UC则具有抗体介导的免疫反应(体液免疫)的特征,为一种TH2型反应。

对本病免疫炎症反应的促发原因尚有不同意见。有人认为可能是食物抗原或通常无致病作用的肠道共生菌。有研究发现本病患者结肠黏膜可能存在与遗传有关的上皮细胞结构功能及肠黏膜黏液层的异常,提高了正常结肠黏膜的通透性,使一般不易通过正常肠黏膜、对正常人无害的肠道共生菌及食物抗原也可以进入肠黏膜,从而激发一系列抗原特异性免疫反应;微生物病原的促发作用一直未能得到完全证实;也有人认为本病为自身免疫病。在IBD患者血清中发现了针对结肠上皮细胞、内皮细胞、中性粒细胞等一系列自身抗体,并发现了一些抗细菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗体。但迄今尚未发现自身免疫反应致病的直接证据。近年报道较多的自身抗体——核旁型抗中性粒细胞抗体(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody,pANCA)在UC患者血清中的检出率达70%左右,CD及正常人多在20%以下。但也未能发现其致病的确切证据,故多认为pANCA可能不参与致病,可能为肠炎的结果或遗传易感性的标志物,其真正意义尚待阐明。

(二)发病机制

IBD的病因和发病机制迄今尚未完全明确。目前认为本病是由多因素相互作用所致的肠道免疫炎症性疾病,发病机制假设是环境因素作用于易感人群,使肠道免疫炎症反应过度亢进导致炎症病变与组织破坏。

UC和CD均有肠外表现,并且发病的人口分布及流行病学表现相似,提示可能是同一种疾病的不同表现形式,但在病变好发部位、病理组织学免疫学表现上二者存在差异,提示可能是机体对不同致病因素刺激所产生的具体发病环节存在不同,最终导致组织损害的表现不同。

老年人炎症性肠病的症状

1.溃疡性结肠炎 大多数学者认为老年人溃疡性结肠炎主要的临床表现及病程与年轻人相似,但腹泻体重减轻较为突出,而腹痛直肠出血少见。Zimmermann等报道51岁以上中老年患者比21~30岁患者腹泻次数多,临床症状持续时间长,而且迟发的老年人溃疡性结肠炎暴发型者发生率高,亦包括了部分60岁以前发病的病例以及延迟诊断致使治疗延缓者。老年人溃疡性结肠炎的病变分布多在远段直肠

2.克罗恩病 老年人迟发的克罗恩病临床表现与年轻人无多大的差别。最常见的症状是腹泻、体重减轻、腹痛,其他可有直肠出血、发热、腹块、肛周疼痛,以及便秘等。Woolrich和Korelitz认为老年人克罗恩病最常见的临床症状是腹泻、腹痛和体重减轻。Harper在患者性别和病程配对的基础上,将其按年龄分组,发现老年人克罗恩病早期便血出现率高,腹块、腹痛出现率低。便血及便秘与病变位于结肠有关。Stalnikowicz发现老年人克罗恩病确诊时间延长,误诊率增高,腹泻、便血、脓肿形成及并发症出现率增高。

与年轻人相比,老年人克罗恩病结肠病变常见,且多见于女性。例如,老年人克罗恩病直肠炎在50%以上。

老年人炎症性肠病的临床表现与许多老年人其他的肠道疾病相似,因而早期确诊比较困难。Harper等观察到老年人克罗恩病从发病至确诊的时间为6.4年,而年轻人组为2.4年。Foxwolthy和Wilson的研究还显示除确诊的时间延迟外,60%的老年患者开始时被误诊,而年轻人组仅为15%。

老年人炎症性肠病需要与缺血性肠炎鉴别。虽然缺血性肠炎的临床表现类似于炎症肠病,但常具有缺血性疾病的病史和病变具有自限性及复发率低的特点。炎症性肠病急性发作期肠憩室炎的表现相似,其鉴别可根据X线检查、内镜检查,及组织学检查即可诊断。

老年人炎症性肠病的诊断

老年人炎症性肠病的检查化验

老年人溃疡性结肠炎肝功能酶学异常较年轻人多见,且主要发生在老年女性,如ASTALTALP、GGTP等升高。老年人全结肠炎还易发生贫血血沉增快白细胞增多以及低蛋白血症

老年人克罗恩病与年轻人无多大的区别。常见的发现有贫血、白细胞增多、低蛋白血症以及血沉增快。

1.X线腹平片 对重度活动的患者应行X线腹部平片检查。在中毒性巨结肠患者,可发现黏膜水肿(指压痕)、肠襻扩张或肠穿孔的征象。小肠CD患者可发现肠梗阻或肠襻被包块挤压移位。

2.结肠镜检查 为本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一,不仅可直接观察黏膜病变、病变范围,还可取活检获得组织学诊断。UC病变多从直肠开始逆行向上扩展,呈连续性、弥漫性分布。内镜下特征有:①黏膜弥漫性充血、水肿,血管纹理模糊、紊乱,黏膜粗糙呈细颗粒状,质脆易出血及脓血性分泌物附着;②病变明显处可见弥漫性多发大小及形态不一的糜烂或浅溃疡,可融合;③慢性病变者可见结肠袋变浅、变钝或消失,假息肉及桥状黏膜等(图1)。结肠镜下黏膜组织学检查活动期表现为弥漫性慢性及急性炎性细胞浸润隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂、溃疡,缓解期表现为腺体变形、排列紊乱、杯状细胞减少等黏膜萎缩改变。

CD病变呈节段性分布,可见鹅口疮样或纵行或匍行性溃疡,溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样,肠腔狭窄、肠壁僵硬,可有炎性息肉,病变肠段之间黏膜外观正常(图2)。病变部位深凿活检可在黏膜固有层发现非干酪坏死肉芽肿淋巴细胞聚集。

3.X线造影检查 根据临床表现作钡剂小肠造影或钡剂灌肠检查,必要时结合进行,敏感性不如结肠镜,且不能进行活检。重型或暴发型UC一般不宜作钡剂灌肠检查。UC的X线特征主要有:①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈毛刺样或锯齿状,肠壁见多发小龛影充盈缺损;③结肠袋消失,肠管短缩,可呈铅管样。

CD的X线表现为多发性、节段性肠道炎症性病变,可见病变黏膜皱襞粗乱、纵行裂隙状溃疡、卵石征、狭窄、瘘管、假息肉形成等。

4.B型超声CT磁共振(MRI) 可显示肠壁增厚、腹腔内包块或脓肿。

老年人炎症性肠病的鉴别诊断

由于部分老年人患有憩室病,应注意两者并存的情况。炎症肠病还需与感染性肠炎自身免疫性肠炎、放射性肠炎、肠肿瘤等鉴别。

老年人炎症性肠病的并发症

1.溃疡性结肠炎 严重的迟发的老年人溃疡性结肠炎患者易并发中毒性巨结肠。Greenstein等发现40岁以上的中毒性巨结肠病死率为30%,而40岁以下的中毒性巨结肠病死率为5%。有关其他的肠外并发症,早发的老年人溃疡性结肠炎患者的关节和眼疾病与迟发的溃疡性结肠炎无显著性差别,但前者的口腔皮肤溃疡较多见。

直肠炎外,一般来说结肠癌的危险性与结肠炎的病程有关,病程越长,并发肿瘤的危险性越高。对于老年人溃疡性结肠炎的癌变危险性,需区别迟发的溃疡性结肠炎和早发的溃疡性结肠炎。早发的溃疡性结肠炎病史越长,结肠癌的危险性越高,但结肠癌的相对危险性(指与年龄相匹配的非溃疡性结肠炎者比较)较年轻的病史长的溃疡性结肠炎患者小。迟发的溃疡性结肠炎患者年龄特异危险性高,但结肠癌的相对危险性较小。例如,年轻人患重症结肠炎10年,其癌变的相对危险性是20∶1;在45岁以后发病10年的结肠炎患者,其癌变的相对危险性要小,大约为2∶1。

2.克罗恩病 老年人克罗恩病的并发症和肠外并发症与年轻人克罗恩病比较无显著性差别。然而,老年人克罗恩病的肠穿孔发生率要高于年轻人克罗恩病,而且脓肿和瘘管的发生率可能亦高。老年人憩室炎的发生率高,且常好发于克罗恩病的肠道病变部位,可能更易导致并发症的发生。

克罗恩病结肠炎患者的结肠癌发生率稍高,但总的来说,其相对危险性较小。

老年人炎症性肠病的预防和治疗方法

(一)治疗

老年人炎症性肠病的治疗与年轻人炎症肠病的治疗相似。糖皮质激素免疫抑制剂并非老年人的禁忌证,但应用时应慎重,尽量避免其不良反应。应注意老年人常见的伴发病如糖尿病心脏病高血压骨质疏松症等,老年人应用磺胺类可产生忧郁症,应用糖皮质激素易致骨折

老年人溃疡性结肠炎全身应用糖皮质激素的频率较高,如Woolrich发现老年人溃疡性结肠炎需口服泼尼松者为58%,静脉注射者为30%,而年轻人口服泼尼松为29%,静脉注射的为11%。Zimmermann也认为老年患者多需糖皮质激素治疗。

人们对克罗恩病应用糖皮质激素治疗的意见不一。Harper认为老年人克罗恩病应用糖皮质激素的量比年轻人克罗恩病要少。另有学者认为老年人和年轻人克罗恩病在应用糖皮质激素方面无显著差异。

(二)预后

Jones和Hoare比较了老年人溃疡性结肠炎与年轻人溃疡性结肠炎的临床病程,发现二者的预后相似。Sinclair报道老年人溃疡性结肠炎患者的5年复发率为40%,而年轻人溃疡性结肠炎的5年复发率为80%。许多报道老年人溃疡性结肠炎患者的病死率与年龄和性别相匹配的对照组无显著性差别,其死亡原因并非源于溃疡性结肠炎,而是老年人的其他疾病。然而,亦有报道老年人溃疡性结肠炎的病死率高于年轻人组。总之,老年人溃疡性结肠炎患者的住院时间延长,中毒性巨结肠的发生率高,并且一部分患者的病死率可能会增高。老年人溃疡性结肠炎患者的手术率和术后结果报道不一。一般来说,迟发性老年人溃疡性结肠炎患者的预后较好。

Softley等报道老年人的炎症性肠病,特别是克罗恩病发作相关的病死率(2.5%)要高于年轻人组(0.4%)。Binder等显示老年人克罗恩病的存活率与其年龄相匹配的对照组无显著性差别。一般来说,20岁以前发病的克罗恩病病死率危险性高,而老年人的克罗恩病病死率危险性最低。此外,年轻人克罗恩病患者的死亡多与克罗恩病的并发症有关,而老年人的死亡多与克罗恩病无关。有人认为老年克罗恩病患者病死率低可能与老年患者结肠直肠病变多发有关。然而,小部分老年人暴发型克罗恩病的预后不良,这与延误诊断,机体全身情况差,以及伴发其他疾病等有关。

老年人炎症性肠病的护理

1.活动期患者应充分休息。

2.给予少渣高营养饮食,适当补充叶酸维生素B12等多种维生素及微量元素,严重者禁食。

3.合并感染者,积极抗感染治疗。

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