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肝癌是以脏腑气血亏虚为本,气、血、湿、热、瘀、毒互结为标,蕴结于肝,渐成症积,肝失疏泄为基本病机,以右胁肿硬疼痛,消瘦食欲不振乏力,或有黄疸昏迷等为主要表现的一种恶性疾病

肝癌严重危害着人类健康,是我国常见的恶性肿瘤之一。根据流行病学资料,我国肝癌的发病率死亡率占全部恶性肿瘤的第三位,仅次于胃癌肺癌。肝癌可发生于任何年龄,但以31—50岁最多,男女之比约为8:1。早期切除的远期疗效较好,但大多数肝癌患者在确诊时已属晚期,手术机会多已错过,所能采用的现代综合治疗方法常限制在放化疗免疫治疗上,而放化疗对本病治疗的毒副反应大,适应证则减少,疗效也差。目前采用中医药治疗是本病的主要治疗手段之一。所以积极做好中医药对本病的预防和治疗在当今有重要意义。

肝癌一病,早在《内经》就有类似记载;历代有肥气痞气、积气之称。如《难经.五十六难.论五脏积病》载:“肝之积名曰肥气,在左胁下,如覆杯,有头足。”“脾之积,名曰痞气,在胃脘,覆大如盘,久不愈。令人四肢不收,发黄疸,饮食不为肌肤。”《诸病源候论.积聚病诸候.积聚候》:“脾之积,名曰痞气,在胃脘覆大如盘,久不愈,令人四肢不收,发黄疸,饮食不为肌肤。……诊得脾积脉浮大而长,饥则减,饱则见肠,起与谷争,累累如桃李,起见于外,腹满呕泄,肠鸣,四肢重,足胫肿厥,不能卧,是主肌肉损,……,色黄也。”宋代《圣济总录》云:“积气在腹中,久不差,牢固推之不移者,……按之其状如杯盘牢结,久不已,令人身瘦而腹大,至死不消。”其所描述的症状与肝癌近似,对肝癌不易早期诊断、临床进展迅速、晚期的恶病质、预后较差等都作了较为细致的观察。在治疗上强调既要掌握辨证用药原则,又须辨病选药,灵活掌握。

肝癌的西医学巨体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型,以块状型多见;组织学分型为肝细胞型、胆管细胞型和混合型,绝大多数为肝细胞型。

原发性肝癌肝脏其他肿瘤可参照本节进行辨证论治

【病因病机】

脏腑气血虚亏,加之七情内伤,情志抑郁脾虚湿聚,痰湿凝结六淫邪毒入侵,邪凝毒结等可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。

1.情志久郁肝主疏泄,调畅气机,故一身之气机畅达与否主要关系于肝。若情志久郁,疏泄不及,气机不利气滞血瘀,是肝癌形成的主要因素之一。

2.脾虚湿聚饮食失调,损伤脾胃,气血化源告竭,后天不充,致使脏腑气血虚亏。脾虚则饮食不能化生精微而变为痰浊,痰阻气滞,气滞血瘀,肝脉阻塞,痰瘀互结,形成肝癌。《医宗必读.积聚》也说:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”

3.湿热结毒情志不遂,气滞肝郁日久,化热化火火郁成毒;肝郁乘脾,运化失常,痰湿内生,湿热结毒,形成肝积,肝之疏泄失常,影响及胆的排泄功能亦失常,故此种病因所致肝癌多伴胆汁外溢而呈黄疽。

4.肝阴虚热毒之邪阻于肝胆,久之耗伤肝阴,肝血暗耗,导致气阴两虚,邪毒内蕴,此为本虚标实。

总之,肝癌病位在肝,但因肝与胆相表里,肝与脾有密切的五行生克制化关系,脾与胃相表里,肝肾同源,故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为,主,日久则兼见气血亏虚,阴阳两虚,而成为本虚标实,虚实夹杂之证。其病机演变复杂,由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝,使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩,可致气滞、血瘀,出现胁痛,肝肿大;肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常,出现黄疸、纳差;肝失疏泄,气机不畅,若影响及脾胃之气的升降,则脾胃功能失常,气血生化乏源,而见纳差、乏力、消瘦,水湿失于运化而聚湿生痰,湿郁化热,而出现胁痛、肝肿大;肝失疏泄,气血运行不畅,若影响及肺、脾、肾通调水道的功能,则水液代谢失常,出现腹胀大、水肿。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等病理变化,三者相互纠结,蕴结于肝,而表现出肝癌的多种临床表现。日久则由月于病及脾、肾,肝不藏血脾不统血而合并血证;邪毒炽盛,蒙蔽心包而合并昏迷;肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀

【临床表现】

右胁疼痛,腹部结块,腹胀大,黄疸,纳差,乏力,消瘦是主要的临床表现。

1.右胁(肝区)疼痛最常见,间歇性或持续性,钝痛或胀痛,有时可痛引右侧肩背、右腰。突然发生的剧烈腹痛腹膜刺激征提示癌肿破溃。

2.腹部结块右胁部进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。月干质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状;合并有肝硬化门静脉高压的患者还可出现左胁部脾肿大

3.腹胀大见于中晚期合并肝硬化、门静脉高压等引起的腹水患者。

4.纳差胃纳减少,食欲不振,可伴见恶心呕吐腹泻等症。.

5.乏力、消瘦早期即可见乏力,中晚期则逐渐消瘦,晚期少数病人可呈恶病质状。

肝癌发生转移的患者,出现相应的转移灶的症状和体征。

【诊断】

1.不明原因的右胁不适或疼痛,原有肝病症状加重伴全身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等均应纳人检查范围。

2.右胁部肝脏进行性肿大,质地坚硬而拒按,表面有结节隆起,为有诊断价值的体征,但已属中晚期。

3.结合肝区B超、Cr扫描、Mm、肝穿刺、血清学检查(如甲胎球蛋白等)等,有助于明确诊断。

尽可能了解肝癌细胞学分类情况,以估计预后、选择最佳治疗方案。

【鉴别诊断】

1.黄疸黄疽以目黄、身黄、小便黄为主症,主要病机为湿浊阻滞,胆液不循常道外溢而发黄,起病有急缓,病程有长短,黄疸色泽有明暗,以利湿、解毒为治疗原则。而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征,中晚期可伴有黄疽,此时,黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种,以扶正(补益气血)祛邪疏肝理气活血化瘀清热利湿泻火解毒、消积散结等)、标本兼顾为治疗原则,并需结合中西医抗肝癌治疗。此外,结合血清总胭红素、尿胆红素、直接胆红素测定,血清谷丙转氨酶、甲胎球蛋白、肝区B超,Cr扫描等以明确诊断。

2.胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现,其病机关键或在气、或在血、或气血同病。肝癌虽亦有胁痛,但只是一个症状,且以右胁为主,常伴有坚硬、增大之肿块,纳差乏力,形体明显消瘦,病证危重。可结合实验室检查以鉴别。

3.鼓胀肝癌失治,晚期伴有腹水的患者可有腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的症状而为鼓胀,属于鼓胀的一种特殊类型。肝癌所致之鼓胀,病情危重,预后不良,在鼓胀辨证论治的基础上,需结合中西医抗肝癌治疗。可结合实验室检查明确诊断,协助治疗。

【辨证论治】

辨证要点

肝癌发病后,病情进展迅速,病情重。因此要全面掌握辨证要点。

1.辨虚实患者本虚标实极为明显,本虚表现为乏力倦怠,形体逐渐消瘦,面色萎黄气短懒言等;而右胁部有坚硬肿块而拒按,甚至伴黄疸、脘腹胀满而闷、腹胀大等属标实的表现。

2.辨危候晚期可见昏迷、吐血便血、胸腹水等危候。

治疗原则

针对肝癌患者以气血亏虚为本,气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点,扶正祛邪,标本兼治,以恢复肝主疏泄之功能,则气血运行流畅,湿热瘀毒之邪有出路,从而减轻和缓解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法,尤其重视疏肝理气的合理运用;治本之法常用健脾益气养血柔肝滋补阴液等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”,“攻”与“补”的关系,攻补适宜,治实勿忘其虚,补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过,否则虽可图一时快,但耗气伤正,最终易致正虚邪盛,加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的中草药,以加强治疗的针对性。

分证论治

.肝气郁结

症状:右胁部胀痛,右胁下肿块,胸闷不舒,善太息纳呆食少,时有腹泻,月经不调舌苔薄腻,脉弦

治法:疏肝健脾,活血化瘀。

方药:柴胡疏肝散

方中柴胡枳壳香附陈皮疏肝理气;川芎活血化瘀;白芍甘草平肝缓急。疼痛较明显者,可加郁金延胡索活血定痛。已出现胁下肿块者,加莪术桃仁半夏浙贝母破血逐瘀软坚散结。纳呆食少者,加党参白术薏苡仁神曲开胃健脾。

.气滞血瘀

症状:右胁疼痛较剧,如锥如刺,入夜更甚,甚至痛引肩背,右胁下结块较大,质硬拒按,或同时见左胁下肿块,面色萎黄而黯,倦怠乏力,脘腹胀满,甚至腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露,食欲不振,大便结不调,月经不调,舌质紫暗有瘀点瘀斑,脉弦涩。

治法:行气活血化瘀消积。

方药:复元活血汤

方中桃仁、红花、大黄活血祛瘀天花粉“消扑损瘀血”;当归活血补血;柴胡行气疏肝;穿山甲疏通肝络;甘草缓急止痛。可酌加三棱、莪术、延胡索、郁金、水蛭、廑虫等以增强活血定痛,化瘀消积之力。或配用鳖甲煎丸或大黄广虫丸,以消症化积

若转为鼓胀之腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露者,加甘遂大戟芜花逐水饮,或改用调营饮活血化瘀,行气利水

.湿热聚毒;

症状:右胁疼痛,甚至痛引肩背,右胁部结块,身黄目黄,口干口苦心烦易怒,食少厌油,腹胀满,便干溲赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。

治法:清热利胆,泻火解毒。

方药:茵陈蒿汤

方中茵陈栀子、大黄清热除湿利胆退黄。常加白花蛇舌草黄芩蒲公英清热泻火解毒。疼痛明显者,加柴胡、香附、延胡索疏肝理气,活血止痛

.肝阴亏虚

症状:胁肋疼痛,胁下结块,质硬拒按,五心烦热潮热盗汗,头昏目眩,纳差食少,腹胀大,甚则呕血、便血、皮下出血舌红少苔,脉细而数。

治法:养血柔肝,凉血解毒。’

方药:一贯煎

方中以生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血沙参麦冬滋养肺胃之阴;川栋子疏肝解郁出血者,加仙鹤草白茅根牡丹皮清热凉血止血。出现黄疸者,可合茵陈蒿汤清热利胆退黄。

肝阴虚日久,累及肾阴,而见阴虚症状突出者,加生鳖甲、生龟板女贞子旱莲草滋肾阴清虚热肾阴虚日久常可阴损及阳而见肾之阴阳两虚,临床见形寒怯冷、腹胀大、水肿、腰酸膝软等症,可用金匮肾气丸温补肾阳为主方加减化裁。

在辨证论治的基础上应当选用具有一定抗肝癌作用的中草药,如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲半边莲拳参蛇莓马鞭草凤尾草紫草苦参、蒲公英、重楼野菊花肿节风夏枯草等;活血化瘀类的大蓟菝葜鬼箭羽地鳖虫(廑虫)、虎杖丹参、三棱、水红花子、水蛭等;软坚散结类的海藻、夏枯草、牡蛎等。

若合并血证、黄疸、昏迷或转为鼓胀者,可参照有关章节进行辨证论治,病情危重者尚须中西医结合救治。

【转归预后】

初起以气滞、血瘀、湿热的邪实之证为主,日久则肝失疏泄、脾失运化与统摄、肾失温煦与滋养,正虚邪盛,正不胜邪,而出现肝进行性肿大、疼痛剧烈,并可合并黄疸、血证、昏迷等危重证候,也可转为鼓胀等难治之症。

本病自然病程约一年,病势凶险,早期手术根治结合中西医综合治疗,部分病例尚可得到改善,中晚期肝癌则预后差,为消化道恶性肿瘤中死亡率较高的一种。近年来开展中西医结合疗法,对提高疗效,改善患者的预后有一定作用。

【预防与调摄】

积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。加强肝癌的普查工作也是早期发现肝癌的重要方法。

调摄的目的在于提高生存率,延长生存期,改善生存质量。其重点在于注意患者全身状态的变化,如体重、皮肤改变、精神状态等。饮食应富于营养易消化的食物,忌食生冷油腻及硬性食物,忌用损害肝肾功能及对胃肠道有刺激性的食物和药物。加强心理调摄,心情开朗,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。病情危重者,加强护理,密切观察生命体征。

【结语】

肝癌为临床常见恶性肿瘤,且病情进展迅速。究其病因,多为脏腑气血亏虚,瘀毒、湿热凝结于肝,以肝失疏泄为基本病机。其病位在肝,但与胆、脾胃、肾密切相关。其病性多见本虚标实,虚实夹杂。主要辨证分型包括肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚。临床辨证要注意其本虚,并要顾及邪实。临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法,缓缓图之,最大限度地延长患者的生存期,改善生存质量,提高生存率。

【文献摘要】

《难经.五十五难》:“然积者阴气也,聚者阳气也,故积者五脏所生,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处也;聚者六腑所成,其始发无根本,上下无所留止,左右无所穷处,其痛常移易也。”

《树后备急方.治卒心腹症坚方》:“治卒暴腹中有物如石,痛如刺,昼夜啼呼,不治之,百日死。”

《诸病源候论.积聚候》:“诊得肝积,脉弦而细,两胁下痛。”

【现代研究】

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,近年来大量研究表明:中医药在本病治疗中越来越多地被采用。中医药在治疗中晚期肝癌方面已成为常用的治疗手段。

临床研究

目前对肝癌的辨证分型尚无统一标准,一般分为以下几型:①气滞型(肝郁气滞);②血瘀型;③脾虚型(或兼湿困);④温热型(或热毒);⑤阴虚型(肝肾阴虚或气阴两虚)。

临床上常是数型并见。肝癌早期多为肝郁气滞、脾虚,进而出现血瘀、湿热等型,晚期则多见肝肾阴虚[上海中医药杂志1990;(4):30L潘氏等认为肝癌的基本病变为瘀、毒、虚,邪实正虚。采用以健脾理气化痰软坚、清热解毒为治法的“肝复方”与放疗、化疗对照治疗晚期肝癌。“肝复方”主要由黄芪、党参、白术、茯苓、柴胡、桃仁、丹参、蚤休、牡蛎等药物组成,气滞血瘀型加土鳖、莪术、三七、香附,肝郁脾虚型加郁金、淮山药、陈皮、麦芽肝胆湿热型加茵陈、蒲公英、木通阴虚内热型加丹皮、鳖甲。治疗结果表明,中医药组治后半年和1年生存率(43.3%和20.0%)高于放疗组(25.0%和0),治后瘤体稳定率分别为85%(中医药组)、87%(放疗组)和46%(化疗组)。提示中医药既能延长患者生存期,又能稳定瘤体,放射治疗对局部肿瘤控制优于中医药和化疗,但未转化为延长生存期的作用[北京中医1987;(3):3]。彭氏等用扶正消瘤片(人参、女贞子、黄芪、枸杞、丹参、三七、红花.、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等)治疗原发性肝癌177例,总有效率61.02%。其中临床治愈3例,显效3l例,有效74例,无效69例[中西医结合肿瘤杂志1998;(1):24]。张氏在分析了化疗、放疗中常见的毒副反应后,指出放疗多见热毒伤阴之证,治法应以清热解毒、生津润燥、两补气血、健脾益肾、滋养肝肾为主;而化疗则多见气血亏损、脾胃失调、肝肾受损之证,治法宜补气养血、健脾和胃、滋补肝肾为主[中西医结合杂志1988;(2):14]。

.实验研究

1.肝癌健脾理气治则的研究屠氏在大鼠肝癌前病变阻断实验中揭示,健脾理气、活血化瘀、清热解毒三类中药均有阻断肝癌前病变的作用,而以前者为优,对促癌阶段亦有阻断作用IB中瘤1989;(1):31L姚氏在此基础上对诱癌过程中出现的N-ms、H—ms的过量表达进行研究发现,健脾理气中药能使N-ms表达接近正常。这提示中药能于基因水平逆转大鼠肝癌前病变的发生[中华医学杂志1989;(3):134L吕氏等研究健脾理气药对荷肝癌腹水瘤小鼠自然杀伤细胞(NK细胞)活性的影响,采用脾虚模型小鼠,其中NK细胞活性降低,荷瘤小鼠健脾理气药治疗可恢复NK细胞活性至正常范围,但用活血化瘀药及清热解毒药则无此作用;用一定量环磷酸胺,NK细胞活牲更加降低。但加用健脾理气药有一定调节作用;若荷瘤小鼠先予健脾理气药再给环磷酰胺,可使NK细胞活性恢复良好,瘤体缩小明显[中西医结合防治肿瘤1987;(2):97)。

2.肝癌清热解毒治则的研究吕氏等用复方龙葵注射液(龙葵、蛇毒、白英、当归、丹参、郁金的提取成分)连续作用于小鼠肝癌(Hn)腹水型癌细胞,对其增殖有明显阻抑作用,抑制率87.35%,P<0.01,具有非常显著的高效抗癌作用[中西医结合防治肿瘤1987;(2):4l]。松崎氏小柴胡汤及其成分对细胞凋亡的研究表明黄芩甙元在100-200ug/ml范围内作用于肝癌细胞48h内引起典型的细胞凋亡[国外医学.中医中药分册1996;(6):36]。

.肝癌性疼痛的治疗

肝癌引起疼痛在临床较为常见。张氏综述了近年来中医药治疗癌性疼痛的研究现状,主要包括中药内服、中药外用、中西医结合及针灸等治法[山东中医学院学报1995;(1):69]。

参看

32 肺癌 | 胃癌 32
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