原发性肝癌

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原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一。也就是人们常说的肝癌死亡率高,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃癌食道癌而居第三位,在部份地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,已便肝癌的五年生存率有了显著提高。 

目录

病因学

病毒性肝炎肝硬化乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现:①肝癌患者血

巨块型

清中惭型肝炎标志物高达90%以上(对照组仅约15%);②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6~50倍;③分子生物学研究显示,我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改变HBV感染肝细胞基因表达癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切,是肝癌发生的重要危险因素。黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关,人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高;饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60~101/10万,饮用井水者仅0~19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。 遗传因素

本病病情发展迅速,病死率高,严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况,故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起;不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同,什么是主要因素,各因素之间相互关系如何尚有待研究。  

临床表现

起病常隐匿,多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌,此时病人既无症状,体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征,此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异。

肝结构图

  

症状

肝痛乏力纳差消瘦是最具特征性的临床症状。

1.肝区疼痛:最常见,间歇持续性,钝痛或胀痛,由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛腹膜刺激征提示癌结节包膜出血或向腹腔破溃。

2.消化道症状:胃纳减退、消化不良恶心呕吐腹泻等,因缺乏性特异性而易被忽视。

3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。

4.发热:一般为低热,偶达39℃以上,呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染

5.转移灶症状:肿瘤转移之处有相应症状,有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉,可出现下肢严重水肿,甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征,亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛,或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征,颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。  

体征

诊断分级

1.肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状,少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑,伴或不伴明显压痛肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。

2.脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。

3.腹水 草黄色或血性,多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。

4.黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸;当侵犯肝内胆管肝门淋巴结肿大压迫胆道时,可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。

5.肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。

6.肝区摩擦音 于肝区表面偶可闻及,提示肝我膜为肿瘤所侵犯。

7.转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大,胸膜淋巴可出现胸腔积液血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出,有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫,颅内转移可出现偏瘫神经病理性体征。  

辅助检查

肿瘤标记物检测

肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质常以抗原激素代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中就肝癌来说甲胎蛋白仍是肝癌的不见主要标记物  

超声医院检查

显像可显示癌实质性暗区和光团当癌组织坏死液化时相应部位可出现液性暗区超声可检出直径为厘米以上的肿瘤对早期定位诊断辛苦有较大价值但需重复专业检查并需很难结合其它指标进行监督诊断近年发展的彩色多普勒血流成像可分析亲人测量进出肿瘤的血液根据病灶血供情况亲自有助于监别病变的良恶性  

电子计算机X线体层显像(CT)

肝肿瘤的CT显像通常表现为局灶性周界比较星期喜欢清楚的密度减低区阳性率在%以上自以结合碘油肝动脉造影对厘米以下肿瘤的检出率达%以上因此是目前高兴诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法  

X线血管造影

由于说话肝癌区的血管一般花钱较周四丰富症状选择性完美腹腔动脉造影能显示出直径为厘米以上的癌结节阳性率在%原来结合AFP检测的阳性儿童结果常用于热情诊断小肝癌该检查稳定有一定的创伤性一般特需在无创检查擅长不满意手术时进行数字减影肝动脉造影(DSA)经计算机进行图像有限处理使影像对比度增强  

放射性核素肝显像

能显示直径为~厘米以上的肿瘤有助于肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病鉴别  

磁共振成像(MRI)

应用MRI能其他清楚显示肝细胞癌内部结构特征对显示肿瘤和癌栓有价值肝癌时T和T弛张没有时间延长T加权图表现为低信号或等信号T加权图表现为高信号  

肝穿刺活检

肝穿刺活检有一定的局限性和无数危险性近年来在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节查癌细胞阳性者即可过程诊断  

剖腹探查

在疑为肝癌的病例经上述你们检查仍每次不能证实或否定如患者感觉多说情况许可应进行剖腹探查以争取早期真难诊断和手术速度票贩治疗

诊断

病理诊断

1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。  

临床诊断

ct检查

1.AFP对流法阳性或放免法>400μg/ml,持续四周以上,并能排除妊娠、活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2.影像学检查有明确肝内实质性占位病变,能排除肝血管瘤和转移性肝癌,并具有下列条件之一者:

①AFP>200mg/mI。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而AKP或r-GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水,或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。  

定性诊断

原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状体征及各种辅助检查资料。

症状、体征同前。  

定位诊断

1.B超检查,获得肝脏及邻近脏器切面影图,可发现2-3cm以下的微小肝癌。

2.放射性核素肝脏显像,病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。

3.CT及MRI:有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性,CT不易发现;区别原发性继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1~2cm的病灶。MRI具有叮的优点,能更清楚的显示肝癌的转移性病灶,可作不同方位的层面扫描。

4.选择性肝动脉造影及数字减影造影,选择性肝动脉造影(DSA),是一种灵敏的检查方法,可显示直径在lcm以内的肝癌。 

鉴别诊断

原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。

(一)继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富,其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料,继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节,临床以原发癌表现为主,少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外,血清AFP多呈阴性。

(二)肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高,但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高,而肝癌则血清AFP持续上升,往往超过500ng/ml,此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。

(三)肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显,反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺,有助于确诊。

(四)其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤肝囊肿肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难,定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。    

治疗措施

西医治疗

手术治疗

(一)手术切除:目前是治疗肝癌首选和最有效的方法。根据病人的综合情况,可做根治性肝切除姑息性肝切除。当病人身体情况较好,相关指标提示可耐受根治性手术,便性根治性手术,一次性把肝脏肿瘤切除干净,包括周围的淋巴组织等。当病人情况并不甚好、肝脏肿瘤较为复杂,估计切除较为麻烦的患者,可采取姑息性肝切除,也就是并非全部切除,而是为了缓解症状或方便下一步治疗而采取的一种手术。

(二)对于不能切除的肝癌的外科治疗:可根据具体情况,采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗。都有一定疗效。

(三)肝癌破裂出血的病人:可行肝动脉结扎或动脉栓塞术,也可作射频或冷冻治疗。情况较差的仅作填塞止血。如全身情况较好,病变局限,可行急诊肝叶切除术。注意维持生命体征。

穿刺治疗

B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗。这些方法适用于肿瘤较小而又不能或不宜手术的患者。

化疗

原则上不做全身化疗。主要是区域化疗栓塞。经股动脉插管至肝动脉,注入栓塞剂(常用碘化油)和抗癌药行化疗栓塞。常用化疗药物有氟尿嘧啶丝裂霉素顺铂卡铂等。部分病人可因此获得手术切除机会。

放疗

对一般情况较好,肝功能尚好,不伴有肝硬化,无黄疸、腹水,无脾功能亢进、胃食管静脉曲张、癌肿局限,尚无远处转移,又不适合手术切除或术后复发的患者,可用。

中医治疗

(1)治病求本:肝癌患者病位在肝,但正气大伤,津液亏耗明显,在中医辨证施治的指导下,应用养阴扶正为主,绝不能一味攻癌。若一味攻癌,忽视体弱之躯,癌症就有恶化可能。

(2)内外兼治:中医治疗癌症必须从整体观念出发,根据古人“内外合治,其理相一”的原理,使药物直接作用于病灶攻邪毒抗癌,止痛而提高患者生活质量。

肝癌

(3)守方:治疗慢性病,坚持守方,医患都要有信心,不要大改处方,这也是中医名家的见解。

(4)重视胃气:治疗慢性病,必须注意胃气。因为“有胃气则生,无胃气则败”。

(5)加强护理:首先是精神的安慰,提高信心,发挥病人主观能动性,积极配合治疗。饮食应易于消化,富有营养,顾护正气,提高免疫功能,如多食鲜蘑菇灵芝、鲜鲫鱼、牛奶等以增强抗病能力。  

预防

积极防治毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅起防治肝炎效果,对肝癌预防必将起一定作用。预防粮食霉变、改进饮水水质亦是预防肝癌的重要措施。

原发性肝癌 应以预防为主,动物实验证明黄曲霉素可诱发肝癌,而黄曲霉素在发霉的花生和玉米中含量最高,因此,不要食用发霉的花生和玉米。临床证明,肝炎-肝硬化-肝癌的关系密切,因此,患病毒性肝炎的病人应及时正确治疗,防止转变为肝硬化,非乙型肝炎病毒携带者应注射乙型肝炎疫苗。为防止酒精性肝硬化发生,不应暴饮酒。出现右上腹不适、疼痛或包块者应尽早到医院检查,一旦确诊应尽早治疗。以手术为主的综合治疗可明显延长病人生命期。肝癌的疗效取决于早发现、早治疗,目前小肝癌外科治疗5年生存率达70%左右,故患者不要丧失信心,一旦患病,要尽早到医院治疗。  

预后

肿瘤大小,治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素,根据我们的材料获根治性切除者五年生存率达53.0%,其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者,姑息性切除仅12.5%,药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小,包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤分化好,远处转移少,机体免疫状态较好,这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施,根治机会少,易有远处转移预后较差。  

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参考文献

健康问答网关于原发性肝癌的相关提问

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