急诊医学/继发性腹膜炎

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一、病因和病理

继发性腹膜炎是继发于腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂,或血运障碍坏死等的腹膜炎症。最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻急性胰腺炎,此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。手术引起的吻合部位漏或端瘘、胆道漏等均是继发性腹膜炎的病因,胃肠道内容物一旦进入腹腔,必致化学性或细菌性腹膜炎症。腹膜充血水肿、大量渗出、脓液形成,毒素的产生和吸收,遂出现临床症状

引起腹膜炎的细菌多系消化道常驻细菌,大肠杆菌最为常见,其他细菌如粪链球菌变形杆菌绿脓杆菌均很常见,另一常见细菌为一大类无芽胞厌氧菌继发性急性腹膜炎常有混合感染,治疗中有时不注意厌氧菌,结果厌氧菌感染得以发展,常造成腹腔各处脓肿,如膈下、盆腔、肠间隙等,脓液中无芽胞厌氧菌的检出率很高,故治疗时不能忽视。

根据患者的机体抵抗力,腹膜炎可以局限,也可发展而不可收拾。原发病对预后亦有重要影响,总的来说毒血症休克在继发性腹膜炎发生率很高,是本病的一个特点,也是强调外科手术处理的一个原因。

二、临床表现和诊断

总是先有原发病的表现,外伤则有外伤史;也有无明显病史突然发作者,如急性出血坏死性胰腺炎、少数十二指肠溃疡穿孔。临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致,很快弥散,这是腹膜炎的一个特点,但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性,改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈,咳嗽、翻身均可加剧,故病人常取平卧位或侧向一侧。

胃肠道症状可以是原发病所有,如呕吐恶心,在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出,或病人自觉发胀,待麻痹性肠梗阻发展到后期,腹胀常是一个严重问题。

体温上升、脉率变快,中毒症状脱水症状、少尿等均是常见的表现。

原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖,有时仍显著。

体格检查常见病人呈急性病容,腹式呼吸减弱或甚至消失,腹肌紧张明显,压痛反跳痛亦很明显,但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。晚期中毒症状显著时可以观察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、额出冷汗、鼻翼煽动口唇发绀口干舌燥、腹部膨胀等一派危象。此为弥漫性腹膜炎的后期表现,现在已不多见。至于局限性腹膜炎则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。

诊断腹膜炎不难,诊断原发或继发有时不易;诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难,如就诊过晚,病史不清则有时相当困难。X线超声等诊断手段有助于诊断,如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变,胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎,有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死

腹腔穿刺在诊断继发性腹膜炎时帮助很大,且有助于鉴别原发病(表35-1)。

表35-1 腹腔穿刺液的鉴别诊断

疾 病 肉眼外观、嗅味 显微镜检查
原发性腹膜炎 脓性,色白、黄或草绿,均可无臭味 有大量中性粒细胞革兰染色阳性球菌
胃、十二指肠溃疡穿孔 色黄,含胆汁,混浊,碱性,不臭(淀粉酶含量可高) 有大量中性粒细胞,革兰染色细菌很少
小肠穿孔或破裂 色黄,稀粪样,混浊,稍臭 有大量中性粒细胞,革兰染色有较多阴性杆菌
肠绞窄坏死 血性液,常有腥臭味 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌
阑尾炎穿孔 脓性,色白或微黄,混浊,稀、稍臭或无臭味 大量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌
胆囊炎穿孔 色黄,含较多胆汁,混浊,无臭味 中量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌
出血坏死性胰腺炎 血性液,一般无臭味(淀粉酶含量很高) 大量中性粒细胞,无细菌
急性结核性腹膜炎 草黄色渗出液,易凝固,无臭味 粒细胞不多,多为淋巴单核细胞染色无细菌,浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌
脾破裂 鲜血,放置数分钟不易凝固 大量红细胞
穿刺误入血管 鲜血,放置2~3min即凝固 大量完整红细胞
穿刺误入肠道 黄色粪样,混浊有臭味 白细胞

三、治疗

继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗,只有在少数情况下,允许采用非手术疗法,如有恶化则迅速转为手术治疗。

(一)一般支持疗法 亦须加强,输液、输血血浆、补充血容量,维持水和电解质平衡、保持酸碱平衡、抗休克、改善微循环、改善缺氧情况、胃肠减压、应用有效抗生素包括应用针对厌氧菌的药物,均需尽量全面地考虑到。但根本还是在作适当准备后采取手术治疗。

(二)手术治疗

1.手术目的 ①引流脓液,消除中毒、休克的来源;②找到原发病,并予以处理,如切除已穿孔的阑尾、胆囊,引流坏死穿孔的胆道,切除坏死的肠道,切除坏死的胰腺组织,切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤,修补十二指肠穿孔等等;③预防合并症,冲洗腹腔,引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊、盆腔等处,冲洗与否并非一律;④胃肠减压造瘘,或为今后胃肠营养而作空肠造瘘;⑤明确诊断。

2.手术麻醉的选择 如病人情况良好,可采用连续硬脊膜外;如休克前期或休克病人则宜采用气管内插管,以保证给氧及抢救之用;剖腹麻醉可以较浅,辅以肌肉松弛剂常可得到满意效果,比硬膜外要相对安全。手术探查务必彻底,不要遗留问题,否则需再次手术,危险性极大。

3.术后 为促进胃肠功能恢复,针灸中药常有帮助。术后营养支持早期可用全胃肠外营养,以后用胃肠营养支持。

尽管如此,由于病人的全身情况,原发病、腹膜炎的程度,处理的早晚等因素,仍有相当高的病死率,医师在处理时应全面考虑,严密注意变化及时处理,不可掉以轻心。

参看

32 自发性气胸 | 机械通气和氧气治疗 32
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