广泛性焦虑障碍

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广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder),简称广泛焦虑症,是以持续的显著紧张不安,伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。广泛性焦虑障碍(GAD)患者常具有特征性的外貌,如面肌扭曲、眉头紧锁、姿势紧张,并且坐立不安,甚至有颤抖,皮肤苍白,手心、脚心以及腋窝汗水淋漓。值得注意的是,患者虽容易哭泣,但为广泛焦虑状态的反映,并非提示抑郁。广泛性焦虑障碍很常见,在1年时间内可影响3%~5%的人群,女性两倍于男性,此障碍通常开始于儿童或青少年期,但也可以在任何年龄开始.。

广泛性焦虑障碍(图1)

  

目录

病因病机

发病原因

1.遗传 Noyes等(1987)报告广泛焦虑障碍患者的亲属中本病的患者风险率为19.5%,而正常对照组的亲属广泛焦虑障碍患病风险率为3.5%。Torgersen(1983)的双生子研究未能发现广泛焦虑障碍的MZ-DZ同病率有显著差异。Kendler等(1992)报告广泛焦虑障碍的一组女性双生子,本病的遗传度约为30%。一些研究表明,本病的遗传倾向不如惊恐障碍显著。

2.生化 基于苯二氮卓类常用于治疗广泛焦虑障碍取得良好的效果,提示脑内苯二氮卓受体系统异常可能为焦虑的生物学基础。苯二氮卓受体的浓度以枕叶为最高,提示广泛焦虑障碍可能有枕叶功能异常。一些脑功能显像研究发现本病患者枕叶有异常存在。临床前和临床脑显像表明各种类型焦虑和应激反应还涉及边缘叶、基底节和前额叶。非苯二氮卓类抗焦虑剂丁螺环酮为5-HT1A激动剂,治疗广泛焦虑障碍有效,表明5-羟色胺系统对广泛焦虑障碍发病有重要作用。

3.心理 弗洛伊德认为焦虑是一种生理的紧张状态,起源于未获得解决的无意识冲突。自我不能运用有效的防御机制,便会导致病理性焦虑。Aeron Beck的认知理论则认为焦虑是对面临危险的一种反应。信息加工的持久歪曲导致对危险的误解和焦虑体验。病理性焦虑则与对威胁的选择性信息加工有关。焦虑患者还感到他无力对付威胁。对环境不能控制是使焦虑持续下去的重要因素。David Barlow把焦虑与恐惧区别开来,认为广泛焦虑障碍的特征在于对失去控制的感受而不是对威胁的恐惧。Noyes等(1987)报告,约1/3广泛焦虑障碍患者伴有人格障碍,最常见者为依赖型人格障碍。  

发病机制

1.易患因素

广泛性焦虑障碍(图2)

⑴遗传:在焦虑障碍中,遗传是一个重要的易患因素。据研究,在单卵双生子(MZ)中所有焦虑障碍的发病一致性较双卵双生子(DZ)高。但大多数的研究没有发现遗传在各个焦虑障碍的发病有差别,因此在广泛性焦虑障碍中遗传的具体作用并不清楚。

⑵童年经历:通常被认为是广泛性焦虑障碍的易患因素之一,然而目前尚无确切的证据。焦虑是儿童常见的情绪障碍,然而大多数的焦虑儿童能长成健康人,而焦虑的成人也并非都来自于焦虑的儿童。

⑶人格:焦虑性人格与焦虑障碍相关,但其他的人格特征也可妨碍其对应激事件的有效应对。

2.促发因素 广泛性焦虑障碍的发生常和生活应激事件相关,特别是有威胁性的事件如人际关系问题、躯体疾病以及工作问题。

3.持续因素 生活应激事件的持续存在可导致广泛性焦虑障碍的慢性化;同时思维方式也可使症状顽固化,如害怕他人注意到自身的焦虑,或者担心焦虑会影响其工作表现。类似的担心会产生恶性循环,使症状严重而顽固。

4.神经生物学研究

⑴脑血流、代谢和半球活动:正常受验者的功能影像研究提示焦虑主要是脑血流和代谢的增加,但在过度换气和血管紧张性升高导致血管收缩时,则为脑血流量下降诱发焦虑。因此,焦虑状态下的脑血流变化并非是直线样的而是呈“U”形曲线型变化。多数脑电图研究发现在正常焦虑和神经症性焦虑患者中存在α波活动的降低、α波频率的增加,以及β波活动的增加。另外,在焦虑状态中还观察到δ、θ和慢α形式的慢波活动。

影响血和脑电图研究提示,额叶右侧的皮质可能在对焦虑等负性情绪的感知和反应中扮演较为重要的作用,Davion在正常志愿者中发现额叶的左前区比右前区对经典条件反射的厌恶反应消退更快,并且对防御反射抑制更为有效。Carter发现担忧-焦虑的认知表现与整个皮质的高度活动有关,左半球尤甚。担忧不仅是焦虑的一种表现,而且可以通过言语和逻辑推理来减轻,以此可以解释左半球的高活动作用。

⑵神经解剖区和它们的功能:高警觉性在焦虑中扮演重要角色,它可以导致唤醒和失眠。中度唤醒可以提高注意,并因此改善行为表现。而高度唤醒则增强了条件反射,引起复杂的学习和行为表现失常。焦虑的人睡眠浅而少,各种睡眠障碍皆可见于焦虑患者,但一般来说,主要为睡眠潜伏时间的延长(睡眠时间减少)、慢波睡眠减少、易唤醒和醒来次数增加。

唤醒水平在很大程度上是受到脑干的控制,它在焦虑的生物学方面有着重要的作用。其中包括去甲肾上腺素蓝斑核、5-HT能中缝核和旁巨细胞核。焦虑的早期生物学理论认为蓝斑核在焦虑发生中起核心作用。育亨宾(α-2去甲肾上腺素自主受体拮抗剂),能够增加蓝斑核的活动和诱发焦虑。可乐定(α-受体的激动剂)能够降低蓝斑核的活动和减轻焦虑。其他药物的抗焦虑作用也能降低蓝斑核的活动,如苯二氮卓类和阿片类。

广泛性焦虑障碍(图3)

一些研究者过分简单地将焦虑与唤醒相等同,并且从强度和趋避冲突的角度来描述所有的行为。唤醒不应等同于焦虑,因为唤醒水平的升高同时伴有正性和负性情感反应。焦虑是一种唤醒水平的升高,它伴有负性的情感特点。然而相对于脑干核而言,情感特性的产生更有可能是来自于边缘系统和额叶前部。

边缘系统由杏仁核海马、隔核和下丘脑组成,它可能是主司情绪的位点。在学习和记忆中也扮演着重要角色。Gray根据动物研究的数据建立了一个理论,认为隔海马系统对焦虑具有核心作用。即该系统对焦虑的诱导和调节都很重要,它通过去甲肾上腺素和5-HT的输入产生效应。来自额叶前部和脑皮质扣带区的刺激向隔海马系统提供信息而产生对期望事件的预测,然后这些预测又与真实事件互相比较。厌恶事件或内源性预测与事件的失协可以激活一个假定的行为抑制系统来对唤醒、注意和焦虑做出反应。但LeDoux发现杏仁核比海马可能更多地参与恐惧反应,即杏仁核与情绪性(包括焦虑相关的)记忆的获得有关。如有研究发现,手术切除杏仁核的患者可以确认面容,但无法识别所表达的情绪。

右侧额叶前部皮质比左侧更多地从事情绪反应,左侧额叶前部皮质专司语言和文字,按顺序处理信息,并且抑制杏仁核的作用。脑电图和影像学研究提示至少当知觉成分存在时,焦虑可以激活右侧额叶前部的皮质。最近的研究提示小脑参与了额叶的功能,并调节焦虑反应。在动物实验中可以观察到中层小脑损伤后恐惧反应消失、侵犯性行为减少。在影像学研究中,焦虑状态和强迫障碍的患者有小脑蚓部和蚓旁部代谢活动的增加。

神经递质:目前研究发现,神经系统中存在各种神经递质,其中苯二氮卓-GABA能、去甲肾上腺素和5-HT神经递质系统和促肾上腺皮质激素释放激素通路与焦虑的生物学直接有关。这些递质不仅在焦虑的发生、维持和消除中有重要的意义,而且通过神经内分泌反应可以引起一定的生理变化。通过这些生理变化对焦虑这种情绪产生一定的作用,从而改变焦虑对个体的影响。  

临床症状

广泛性焦虑障碍是以经常或持续的、全面的、无明确对象或固定内容的紧张不安及过度焦虑感为特征。这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系,而一般是由过度的担忧引起。典型的表现常常是对现实生活中的某些问题,过分担心或烦恼,如为担心自己或亲戚患病或发生意外,异常担心经济状况,过分担心工作或社会能力。这种紧张不安、担心或烦恼与现实很不相称,使患者感到难以忍受,但又无法摆脱;常伴有自主神经功能亢进,运动性紧张和过分警惕。一般来说,GAD患者的焦虑症状是多变的,可出现一系列生理和心理症状。  

焦虑和烦恼

广泛性焦虑障碍(图4)

表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。害怕性期待(fearful anticipation)、易激惹、对噪声敏感、坐立不安、注意力下降、担心。如果患者不能明确意识到他担心的对象或内容,而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验者,称为自由浮动性焦虑(free-floating anxiety)。但经常担心的也可能是某一、两件非现实的威胁,或生活中可能发生于他自身或亲友的不幸事件。例如,担心子女出门发生车祸等。这类焦虑和烦恼其程度与现实很不相称者,称为担心的等待(apprehensive expectation),是广泛焦虑的核心症状。这类患者常有恐慌的预感,终日心烦意乱,坐卧不宁,忧心忡忡,好像不幸即将降临在自己或亲人的头上。注意力难以集中,对其日常生活中的事物失去兴趣,以致学习和工作受到严重影响。

这类焦虑和烦恼有别于所谓“预期焦虑”(anticipatory anxiety),如惊恐障碍患者对惊恐再次发作的担心,社交恐惧症患者对当众发言感到的困扰,反复洗手的强迫症患者对受到污染的恐惧,以及神经性厌食患者对体重剧增感到苦恼等。

需要解释的是,患者因注意力不集中而抱怨记忆力下降,但在焦虑障碍中并不存在真正的记忆力损害。如果发现其存在必须进行仔细的检查以排除器质性病变。广泛性焦虑障碍的特征性表现是反复担心,其内容包括对疾病的关注、他人安全的牵挂以及社交焦虑。  

运动性不安

表现为搓手顿足,来回走动,紧张不安,不能静坐,可见眼睑面肌手指震颤,或患者自感战栗。有的患者双眉紧锁,面肌和肢体肌肉紧张、疼痛、或感到肌肉抽动,经常感到疲乏无力等。  

躯体的表现

消化系统口干吞咽困难梗死感、食管内异物感、过度排气、肠蠕动增多或减少,胃部不适,恶心,腹疼,腹泻

呼吸系统胸部压迫感、吸气困难、气促和窒息感、过度呼吸

心血管系统心悸、心前区不适、心律不齐

泌尿生殖系统尿频尿急勃起障碍、痛经闭经

⑸神经系统:震颤、刺痛、耳鸣眩晕头痛、肌肉疼痛。

⑹睡眠障碍:失眠、夜惊。

⑺其他症状:抑郁、强迫思维、人格解体

⑻自主神经功能兴奋:多汗,面部发红或苍白等症状。

广泛性焦虑障碍(图5)

广泛性焦虑障碍的躯体症状来源于交感神经系统的过度活动和骨骼肌紧张性增加。其具体症状较丰富,可根据各系统分门别类。如过度换气来源于吞咽空气;焦虑引起的吸气困难可与哮喘呼气困难相鉴别;过度呼吸引起的一系列躯体症状。在神经系统的症状中,眩晕呈一种不稳感而非天旋地转。另外,有些患者反映有视力模糊,但体格检查发现视力正常。头痛常呈胀痛或紧缩感,多为双侧性,枕叶和额叶多见。疼痛也较常见,多在肩背部

值得注意的是,患者常以躯体症状为主诉而非焦虑,而这些躯体症状同样也可由躯体疾病引起。因此,以上情况在鉴别诊断中必须充分考虑。  

过分的警觉

表现为惶恐,易惊吓,对外界刺激易出现惊跳反应;注意力难于集中;有时感到脑子一片空白;难以入睡和易惊醒;以及易激惹等。  

疾病检查

该病目前尚无特异性实验室检查指标。焦虑状态下的脑血流变化并非是直线样的而是呈“U”形曲线型变化。多数脑电图研究发现在正常焦虑和神经症性焦虑患者中存在α波活动的降低、α波频率的增加,以及β波活动的增加。另外,在焦虑状态中还观察到δ、θ和慢α形式的慢波活动。  

临床诊断

根据ICD-10,诊断GAD必须是至少几周内的大部分时间有焦虑症状,通常已持续6个月以上,其焦虑症状包括:①忧虑:如担心未来、感到“紧张不安”、注意力集中困难,经常过分担心,且有紧张不安、易激惹等;②运动紧张,易疲劳、睡眠不佳、不安、头痛、震颤、不能放松;③其他高警觉症状:如出汗、心率加快、口干、胃不适、眩晕、头晕之类症状者即可诊断该病。

主要的诊断要点是符合GAD标准的患者总是把自己看作是易烦恼的人,求医与其说是为了治疗疑虑,毋宁说是为使他们对担心的事消除疑虑,比如孩子们的健康,某个症状的意义。对因这些主诉紧张性头痛或其他焦虑表现而反复去医院就诊检查的患者,医生应考虑是否存在过度担忧。

以上两类焦虑症均为原发性,而非继发于器质性疾病、精神分裂症情感障碍和其他类型神经征。  

鉴别诊断

广泛性焦虑障碍(图6)

根据临床表现及症状特征一般诊断并不困难。在惊恐障碍的诊断上,应注意排除躯体器质性问题,如发作频繁,加上预期性焦虑,有可能会误诊为广泛焦虑障碍;某些躯体疾病如二尖瓣脱垂可有类似惊恐发作的症状,应注意鉴别。在广泛性焦虑的诊断上,应排除甲状腺功能亢进高血压冠心病等躯体疾病或成瘾药物的戒断反应所引起的继发性焦虑。

⑴与正常人在应激时的焦虑反应相鉴别。焦虑症即有强烈的情感体验,有自主神经症状和运动性不安,同时其焦虑程度及持续时间和现实“刺激”极不相称。正常人的焦虑反应不会完全具备上述特征。

⑵特定躯体疾病可表现为相似的症状。在任何情况下必须充分考虑这种可能性,特别是在其焦虑症状无合理的心理解释时。甲状腺功能亢进,可导致易激惹、坐立不安、震颤及心动过速。此时,体格检查可发现甲状腺肿大、细微震颤以及眼球突出,必要时可行甲状腺功能检测。嗜铬细胞瘤低血糖可致发作性的焦虑。

其他的躯体疾病更多的是通过心理机制导致焦虑,如患者害怕疾病的致命后果。当患者有特殊理由害怕某种严重后果时常发生这类情况,如患者亲戚因有相似的临床症状及病程发展而死亡。因此,在临床工作中有必要询问患者是否认识有类似症状的其他人。

当广泛性焦虑障碍以躯体症状为主要表现时,很容易被误诊为其他疾病。此时,阴性的实验室检查结果加重了患者的焦虑而非减轻,因为这些结果无法解释严重的临床症状。如果临床医师考虑到焦虑症状的多样性,认识到心悸、头痛、尿频腹部不适以及其他在表2中列举的症状可能是广泛性焦虑障碍临床表现,就能大大减少类似的误诊。

⑶精神分裂症 患者有时会以焦虑为主诉而无明显的精神病性症状,甚至在直接询问下也予以否认。但仔细询问症状产生的原因即可减少误诊,因为患者会暴露一些奇特的想法,如认为周围有威胁性的影响。焦虑症状可见于多种精神疾病,但并非是这类精神疾病的主要临床相,其焦虑内容与其他精神疾病的主要症状无内在联系。需要注意的是和抑郁症相鉴别,焦虑和抑郁可伴随存在,在诊断上常依靠两者在发生上的先后顺序的分析及严重程度的比较来确定。故在这两种疾病的诊断上要十分重视病史的收集和对其症状的观察。

⑷抑郁障碍 相对于焦虑症状,其抑郁症状更为严重,同时症状出现的先后顺序和不同,在广泛性焦虑障碍中焦虑症状先出现。因此,在询问病史时应同时询问患者和其家属以明确诊断。有时伴有激越的抑郁发作会误诊为焦虑,但仔细询问其抑郁症状即可减少误诊。抑郁症常有明显焦虑或激动不安,而广泛性焦虑患者,由于长期紧张不安,生活往往也不愉快,其鉴别要点在于:广泛焦虑障碍患者通常先有焦虑症状,病了较长时间才逐渐觉得生活不幸福;无昼重夜轻的情绪变化;常难于入睡和睡眠不稳而早醒少见;自主神经症状不如抑郁症丰富;食欲常不受影响;更为重要的是本病患者并不像抑郁症那样对事物缺乏兴趣或高兴不起来。但不典型抑郁症的鉴别诊断可能更困难。当抑郁和焦虑症状都很明显,且分别符合两种疾病的诊断标

广泛性焦虑障碍(图7)

准时,则同时下两个诊断。此外值得注意与本病鉴别的精神障碍还有:躯体化障碍,人格解体障碍等。

在神经症的症状中,混合情况很常见,此时应识别以哪类症状为主,可做出相应的诊断。但应注意抑郁症状比较危险,会导致自杀,故要掌握优先考虑抑郁诊断的原则。

⑸早老痴呆老年痴呆 有时这类患者会以焦虑为主诉,临床医师常常会忽略其伴随的记忆障碍或将之归咎于注意力不集中。

⑸精神活性物质、酒精的撤药反应或者咖啡因的滥用均可导致焦虑,如果患者隐瞒病史常可导致误诊。如果患者报告晨起时焦虑特别严重,提示酒精依赖(撤药反应常在此时明显),但有时继发于抑郁障碍的焦虑也在晨起时明显。  

并发疾病

广泛焦虑障碍患者常同时合并其他焦虑性或情感性障碍。据Sanderson和Barlow(1990)对22例符合DSM-Ⅲ诊断标准的广泛性焦虑患者症状的分析,有20例(91%)至少可同时下两个诊断。13例(59%)同时患有社交恐惧症;6例(27%)同时诊断为惊恐障碍;另有6例同时诊断为心境恶劣(抑郁性神经症);还有一些病例同时患有单纯恐惧症(23%),强迫症(9%)和重型抑郁症(14%),在病程中有惊恐发作症状者占73%。Wittchen等(1991)也观察到焦虑性障碍患者中,69%的流行病学调查病例,和95%的临床病例有两种或两种以上焦虑或抑郁性疾病并存(Comorbidity)。  

疾病治疗

首先要排除抑郁障碍,因为就诊的慢性患者常伴有抑郁障碍,而抑郁障碍的患者也可表现出焦虑症状。包括药物治疗和心理治疗两部分。

1.药物治疗 由于该病容易复发,各种治疗期一般不宜短于半年;有的病例需维持用药3~5年才能充分缓解。常用的药物有以下几类。

抗焦虑药:目前临床主要应用苯二氮卓类药物与丁螺环酮等。惊恐发作宜选用前者;广泛性焦虑症可选用其中一种。两类药物均有抗焦虑作用。常用量:

①苯二氮卓类药物:如阿普唑仑(佳静安定)、劳拉西泮氯硝西泮氯硝安定)口服,具有缓解焦虑、镇静和增强睡眠的作用,该类药物可很快地控制焦虑症状,但由于药物依赖问题不能长期使用,一般于症状恶化时才用。有多种药物可供选择,一般来说,可用艾司唑仑、阿普唑仑(1.2~4mg/d或0.4~0.8mg,3~4次/d)、地西泮(10~30mg/d)、劳拉西泮(罗拉)(2~4mg/d或0.5~1mg,3~4次/d),氯硝西泮(3~8mg/d)等。对广泛焦虑障碍的躯体症状的效果较其他药物为佳。长期大剂量可引起药物依赖和突然撤药时出现戒断症状,是这类药物的主要缺点。

惊恐发作时,立即肌注或舌下含化劳拉西泮(氯羟安定)2~4mg,或地西泮(安定)10mg静脉缓慢注射。

②丁螺环酮:是一种非苯二氮卓类的抗焦虑药,但起效较苯二氮卓类慢,较少产生药物依赖和戒断症状。不易引起药物依赖,因而也较适合长期使用。对广泛焦虑障碍有效剂量为15~60mg/d,分~3次口服或5~10mg,3次/d。

抗抑郁药:抗抑郁药不仅有抗抑郁作用,也有抗焦虑作用,且无依赖性;可作为苯二氮卓类的替代药物长期使用,其中包括三环类(TCA)、SSRI、SNRI、NaSSA等。三环类对负性情绪和认知症状较苯二氮卓类为佳,但对躯体症状效果不佳。常用药物为丙米嗪,剂量50~150mg/d。值得注意的是,SSRI和SNRI初期使用时会一过性加重焦虑,因此开始使用时需谨慎或前几天与苯二氮卓类药物合并使用。临床上除文拉法辛缓释剂(怡诺思)已证明能有效治疗GAD外,并未发现其他哪一种药物特别有效,因此可根据患者的药物

广泛性焦虑障碍(图8)

耐受性和禁忌证而灵活用药。氯米帕明氯丙咪嗪)、丙米嗪、地昔帕明(去甲咪嗪)效果较好,用于所有焦虑症。其剂量从小剂量开始,逐渐递增。丙米嗪开始用12.5mg,1~2次/d,隔天可增加12.5mg,一般日剂量150mg,个别病人每天需用药300mg以上,视其症状改善程度而定。氯米帕明(氯丙咪嗪)用量与丙米嗪相仿。此外,副反应较小的SSRI类如氟西汀帕罗西汀多塞平多虑平)等二环或其他新型药物如曲唑酮剂量(150~300mg/d,副反应也较苯二氮卓类和丁螺环酮类多)、文法拉辛(万拉法新)、噻奈普汀等,效果较好,同时还能缓解病人的抑郁心境也可选用。

阿米替林、多塞平是一种价廉物美的药物,因其产生抗焦虑作用时的剂量较抗抑郁作用时的小,故相应的抗胆碱能不良反应很少引起明显不适。如不良反应较明显或患者有自伤倾向,应使用不良反应较小即使过量服用也无明显不良反应的新型抗抑郁药物

单胺氧化酶抑制剂(MAOI)现已用于治疗慢性焦虑障碍。可在上述药物治疗不佳时选用。因该药与其他药物的相互作用以及必须禁用某些食物,现已较少使用或需在专家指导下应用,同时应严格遵守商品说明书的内容。

⑶β-受体阻滞剂:通常用于控制严重持续的心悸,而该症状通常对其他抗焦虑药物无效。在使用时必须注意商品说明书中的注意事项及禁忌证。

⑷其他:丙戊酸钠也能有效地治疗惊恐发作,200~600mg/d,分~3次口服。

2.心理治疗 可应用解释性心理治疗、放松治疗、行为疗法催眠疗法等。

⑴心理教育:将本病的性质告之患者,让患者对疾病有正确的认识,对疾病具有一定的自知力,即虽然自觉症状严重,倍感痛苦,但只是心理上的问题,不会影响身体健康,暂时不见好转,也不要担心,让患者放下思想负担,可降低患者对健康的焦虑,增进在治疗中的合作。同时帮助解决或使其适应生活应激事件。

⑵认知行为疗法:采用想象或现场诱发焦虑,然后进行放松训练,可减轻紧张和焦虑时的躯体症状。对导致焦虑的认知成分,则运用认知重建,矫正患者的歪曲认知,包括纠正这些症状的出现和对发病时的躯体感觉和情感体验的不合理解释,让患者意识到这类感觉和体验并非对身体健康有严重损害,以减少焦虑、恐惧和回避。

生物反馈疗法:利用生物反馈信息训练患者放松,以减轻焦虑,对治疗广泛焦虑障碍有效。放松训练,如有过度通气则行呼吸控制。指导进行焦虑控制训练。

广泛性焦虑障碍(图9)

⑷其他疗法:如催眠疗法、生物反馈疗法、音乐治疗等,均有辅助治疗作用。如果病人出现过度换气,可用纸袋罩住病人的口和鼻,让病人吸入较多的二氧化碳,以减轻惊恐发作时过度换气引起的碱血症

⑸支持措施和社会措施:在患者的症状持续时间达到诊断标准前一般已在普通临床医生处就诊。在疾病的早期,许多患者对医师的讨论和保证有效。会谈时间不一定很长,但必须让患者感到被全神贯注地倾听,问题被设身处地的被理解。对于焦虑产生的躯体症状应予以准确清晰的解释,如心悸是患者对应激事件正常反应的过度注意而非提示心脏疾病。另外,帮助患者学会处理或者适应维持并加重焦虑症状的社会问题。如焦虑十分严重,可短期服用苯二氮卓类药物,但应注意短于3周以防药物依赖的产生。  

治疗改进

Baldwin 教授是英国南安普敦大学医学院临床神经科学系的副教授,长期以来一直从事与心境障碍和焦虑障碍的临床实践和研究,并且发表了数篇关于焦虑障碍的治疗研究文章和专著,对医生的临床实践有重要的指导作用。2009年4月24日,20多名中国精神科专家有幸与Baldwin教授就广泛性焦虑障碍治疗进展进行了深入的研讨。

首先是GAD的治疗选择以及哪些因素可以预测药物的疗效。传统的抗焦虑药物为苯二氮 类,如劳拉西泮、阿普唑仑。曾经多项研究评价了这些药物的临床疗效,并证实了其显著的抗焦虑效果,但是由于这类药物可以引起过度镇静、易成瘾、容易出现戒断症状和精神运动性损害等,已经不作为一线药物使用,取而代之的是安全性较好的5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs),Baldwin教授综述了SSRIs和SNRIs急性期治疗GAD的一系列随机双盲安慰剂对照研究,结果显示了这些新型药物治疗GAD表现出的显著疗效,其中研究最早和最深入的药物是帕罗西汀。

在GAD的治疗中,过去少有提及“临床痊愈”这一概念。Baldwin教授通过翔实的研究证据引出了GAD临床痊愈的概念和标准。GAD的治疗目标与其他精神障碍相似,不仅仅是症状的改善,还应当关注患者的社会功能,痊愈包括症状消失和生活质量及社会功能恢复,相当于临床总体印象量表改善分量表的评分2分以下或Hamilton焦虑量表总分9分以下,目前这一标准开始逐渐用在GAD的临床研究和临床实践中。一项帕罗西汀治疗GAD的急性期临床研究中,20mg/日和40mg/日的帕罗西汀不仅有效地治疗了患者的焦虑及焦虑核心症状,并且显著改善了患者的总体社会功能,包括患者的家庭生活、社会生活和工作能力。进一步证实了GAD临床痊愈标准的适用性。

由于GAD的病因未明,目前尚无敏感的指标来预测药物的疗效和安全性,有研究从患者的临床特征进行了分析归纳,结果提示具有某些临床特征的患者,可能预示着较好(如病程短)或较差(如过去使用苯二氮 类药物或未治疗时间较长)的临床改善。从这些研究资料的Post hoc分析结果中,发现对于GAD的治疗,与抑郁症的治疗相似,也存在着“早期起效预测远期疗效”的规律,特别是治疗4周末的疗效可以敏感地预测8周后的痊愈,因此,患者治疗4周末尚未起效的患者,应当考虑再加大剂量或通过其他策略,来增加疗效,这样可以提高患者痊愈的可能性。但是这些指标还需要进一步的临床研究验证。

其次是GAD巩固期疗程。关于GAD长期治疗的研究数据相对较少,Angst J对一组GAD患者随访研究了22年,结果证实了GAD的慢性、迁延波动病程,这些资料也提出了GAD需要长期治疗的要求。有研究评价了帕罗西汀、艾司西酞普兰度洛西汀以及喹硫平长期治疗GAD预防复发的效果,结果提示这些活性药物维持治疗,可以有效地预防GAD的复发。这些研究为临床实践提供了科学依据。

当GAD患者对所选择的药物治疗无效时,可以通过增加药物剂量、换为认知行为治疗或其他药物(如SNRI或喹硫平)、合并增效剂(如抗精神病药奥氮平利培酮)、或者联合药物和心理治疗这些综合治疗方法,来提高疗效。

未来的抗焦虑药发展方向可能会向其他作用靶点的药物发展,如SSRI加上5-HT1A和5-HT1B受体拮抗剂、SSRI加上5-HT2C拮抗剂、SSRI加上5-HT1A部分激动剂和5-HT3 拮抗剂、褪黑激素受体激动剂、尼古丁受体剂和部分激动剂、代谢型谷氨酸受体拮抗剂、胆囊收缩素受体拮抗剂、神经肽Y激动剂、腺苷A1和A2A受体激动剂以及GABA-A受体亚型选择性的激动剂等。  

预后

惊恐发作起病突然,呈间歇发作。广泛性焦虑症起病缓慢,病程多迁延数年之久。往往无明显诱因。许多患者常记不起何时开始出现症状,认为从小就是如此;在其一生中从来就没有不焦虑的时候。较惊恐障碍的病程更为漫长,且较少自发缓解。起病年龄越早,焦虑症状越重,社会功能也较多受到损害。有关预后的研究结论大相径庭,可能是样本不同之故。有的认为痊愈和好转率占75%,有的认为占50%以下。但是,尽管病人症状迁延不愈,但不会导致精神残疾和社会功能丧失。值得注意的是,焦虑症的自杀要予以关注,有的学者认为焦虑症的自杀并非是个别现象。  

预防

由于精神病学在整个医学中发展较晚,也由于该专业自身基础理论的复杂性,有相当多的常见精神疾病的病因和发病机制至今尚未阐明。再加上旧观念的影响,精神病的病因长时期地被认为是神秘莫测的而受到忽视,从而妨碍了精神病预防工作的开展。目前精神病预防工作在一些国家中,正以不同的组织形式,采取不同的措施,结合不同的社会制度和文化以及民族特点,朝着预防精神疾病这一目标前进着。  

保健

当患者陷入低潮,懒得动弹,以下有些释放紧张、增强活力的方法可以试试。这十种精心设计好的运动,可让全身舒展,加快血液循环,不论何时何地,五分钟内都可做完。如果是在家里,你也可以用音乐来配合。大部份的音乐不是太快就是太慢,你可以找大约三分钟长的低调子歌曲,其中多含上升拍,然后调整速度随音乐旋律运动。请记住:务必深呼吸、面带微笑,动作尽量流畅优雅,做完之后,保证全身痛快:

转头:两脚轻轻伸开站立,距离比肩稍宽,头前倾,然后往左转,归位后再往右转。心中慢慢默数一、二、三、四。左右方向各转两回。

耸肩:把肩膀耸至耳部,然后轻轻放回去,左右肩各做五次。

伸腰:举起两侧的手臂,与肩平高。然后从左边开始,尽可能弯腰,这时,右臂超过头顶,看着自己的手心,默数四下,然后归正。接下来再以同样方式,弯右边的腰,数到四后归位。每边流利各做五次,不要间断。

内侧大腿伸展:双脚张开站立,双手置于臀部上,开始向右倾斜,右腿弯左腿直,伸展时,双手举过头部,双腕在头上交叉,然后归位,继续把双手置于臀部。每一边各做五次。

风车:前弯腰,手指轻触地面,然后开始把上半身朝右旋转,身子抬起来,朝左边转下,像“风车”般转一圈,用腰出力旋转,头一直置于双臂中上让上半身伸展,每一边各做五次,慢慢做,免得头晕。

拉腿:做完“风车”后,继续保持弯腰状态,膝部稍弯,双掌平按地上,置于双脚稍前,抬头看正前方。现在头低下来,双腿伸直,如果无法完全伸直也没关系。(柔软性需要时间训练──运动多寡的时间!)做十下后,膝盖轻轻弯曲蹲站起来,回复原先的站立姿势。

伸手势:现在,请再把脚张开,身体转向左边,左脚指向左方,右脚与左绑跟垂直,然后朝前方伸出双臂,好象要接收别人礼物状,轻轻迎前,然后收势,左腿曲,右腿直。每一方向各做十次。

爵士步:做完伸手势后,双脚收拢,然后弯腰低头,尽量朝膝盖靠去。抓住自己的足踝或小腿,慢慢把头贴向膝盖。不要勉强用力猛压或弹回去。深呼吸时放松,默数四下,然后慢慢仰起,回复原先站立姿势,一次伸直脊骨。  

治疗指南

关于GAD的指南包括:

(1)英国精神药理学协会(BAP) (www.BAP.org) (Baldwin等,2005);

(2) the National Institute of Clinical Excellence (NICE)(www.nice.org.uk/CG022NICEguideline和www.nice.org.uk/CG022quickrefguide);

(3)世界生物精神病学组织(WFSBP)药物治疗焦虑、强迫和创伤后应激障碍指南;(Bandelow等,2002);

(4) 抑郁焦虑国际专家一致意见组对于广泛性焦虑障碍的一致意见(Ballenger等,2001a);

(5) 加拿大指南(ref pending);

(6)南非基础卫生保健规则(http://www.mentalhealthsa.co.za/disclaimer.html)。  

相关疾病

惊恐障碍;恐怖性焦虑障碍;分离性焦虑症;品行障碍儿童孤独症童年社会功能障碍躯体形式障碍童年情绪障碍;强迫性障碍等。

参考

健康问答网关于广泛性焦虑障碍的相关提问

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