认知行为治疗

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简述

认知行为治疗(Cognitive-behavioral therapy),英文缩写CBT,是目前应用做广泛的心理治疗方法。尽管它的创立仅仅几十年的历史,但以其科学、高效和相对较低的复发率被大多数临床心理学家所接受和使用。

认知行为治疗

是由A.T.Beck在60年代发展出的一种有结构、短程、现在取向的心理治疗方法,主要针对抑郁症焦虑症等问题以及修正功能障碍的想法与行为。

认知行为治疗的历史

1960年代,A.T.Beck在宾西法尼亚州立大学在前人临床心理实践的基础上开始认知行为治疗的尝试。1976年他出版了《认知疗法与情绪障碍》,1979年出版了《抑郁症的认知治疗》标志着认知行为治疗的创立。在80年代初期,欧美掀起了认知行为治疗的研究及应用的热潮。美国心理学会在90年代初向他颁发了心理学应用杰出贡献奖,标志着认知行为治疗的地位正式确立。

《中国心理卫生杂志》在1989年由季建林、徐俊冕首先将认知行为治疗介绍到中国。近年来在心理学教科书等专著中一般都增加了认知行为治疗的章节。

认知行为治疗的基本概念

认知(cognition):一个人对一件事或某对象的认识和看法.包括对自己的看法,对他人的看法及对环境的认识和对事物的见解等.如小孩.青壮年和老人对“医院是什么地方”的看法不同,关键不在“医院”客观上是什么,而是被不同的人认同成什么,从而影响人的行为反应。

认知治疗(cognitive theeapy):也有一些人翻译为认知疗法,属心理治疗的方法之一,同时也是心理治疗的一种理论取向。认知治疗系由贝克首创。在理论上,认知治疗乃是基于一种假设:个人的看法与想法(认知)决定自己的心情以及行动;个人之所以感到情绪困扰,主要是由于他对事、对人、对己的不适当的看法;悲观的看法将导致悲观的情绪与消极的行动,乐观的看法将导致快乐的情绪与积极的行动。有人说:“人生象半杯酒”,想到空的部分会使人感到虚无;想到实的部分会令人感到存在。认知治疗法的构想是,帮助当事人认识环境,了解自我,学习对事、对人、对己应有的想法、看法与应有的态度避免钻牛角尖的行为。

认知歪曲(conitive distortion):认知中存在错误的、不合理的、片面的或偏执的成分。如:“对视不礼貌”,“我是个失败的人”,“人际关系好=被周围所有的人喜欢”,“一个人的价值取决于别人如何看待自己”等。

认知缺乏:缺乏有关的常识或认识。如:“不知道与人说话时应正视对方”,“不知道非言语的重要性”,“不知道两性间的差距”,应知道“每个人都值得尊重”,“我是重要的”,“我有能力”。图式(schema):这一概念最初是由康德的认识学说中占有重要的地位,他把图式看做是“潜藏在人类心灵深处的”一种技术,一种技巧。因此,在康德那里,图式是一种先验的范畴.当代知名的瑞士心理学家皮亚杰通过实验研究,赋予图式概念新的含义,成为他的认知发展理论的核心概念。他把图式看做是包括动作结构和运算结构在内的从经验到概念的中介,在皮亚杰看来,图式是主体内部的一种动态的、可变的认知结构

贝克认为,图式是一种稳定的认知结构,它包括了对信息进行描绘和分类的各种规则,往往是难以触及的、深层的内容,其中的某些内容可能是核心信念,有时也将图式等同于核心信念,如“我是一个无能的人”。图式是由早期的学习经验建立的,由孩子与重要他人的互动情况发展起来的,图式具有个体差异性,但同时又具有共同性,如抑郁的图式常包括剥夺、挫败、失落、无价值等主题。

认知图式(cognitive schema):即个人已有的经验架构。个体根据以往对事物获得的经验,在遇到类似的或相关的新事物情境时,他倾向于以旧经验为架构去辨认新事物。因此,本词的简单意义就是指个人的知觉经验。

自动化思维(automatic thought):指非自愿发生于当事人意识流中的一些想法与意象。许多判断、推理和思维显得是模糊、跳跃的、很像一些自动化的反应,这就是贝克理论中“自动化思维”的含义。这样,思维过程中心一些错误观念也因个体不加注意而忽略了,并形成了固定的思维习惯而被保存下来,使个体自身对这些错误的认知观念不能加以反省和批判,自动化思维与图式不同,更易触及,属于意识范畴的认知,一般是对特定情境的反应。如“我约她出去,她拒绝我“。

规则(rules):是个体在成长过程中所习得的社会认可的行为准则。个体根据它们评价过去,预期未来,并用它们来指导现在的行为。但是贝克进一步指出,如果个体不顾客观条件,过分按规则行事,也会使其行为不能与现实相协调,从而导致情绪困扰和不适应的行为。如“如果有人不喜欢我,说明我是没有价值的”。

中介信念(intermediate belief):在核心信念与自动化思维之间的信念。包括态度、规则及假设。如“处于危险之中是可怕的”(态度);“我必须一直是安全的而且谨言慎行”(规则);“如果我谨言慎行,生命就不会有危险”(假设)。

个案概念化(case conceptualization):对个案的综合陈述与了解,一般由治疗师依据某种心理治疗理论对当事人的问题进行理论假设。可以从以下几个方面帮助治疗师进行个案概念化:

1.当事人现在的问题是什么,如何发生,又是如何持续的;

2.当事人特定的生活事件和经验;

3.当事人关于自己.他人以及世界的基本观念;

4.哪些不良功能的想法与信念是与问题有关联的,哪些情绪上、生理上和行为上的反应与当事人的想法有关;

5.当事人的假设、期望、规则及态度(中介观念)是什么;

6.当事人在处理这些负性信念所使用的策略是什么;

7.哪些自动化思维、意象以及行为造成了及疾患的持续;

8.当事人现有的信念与生活事件有什么样的关系;

9.当事人现在的生活发生了什么事,他是如何看的;

10.什么样的早期学习经验造成现在的问题,潜在的想法和信念是什么等。

对当事人的问题进行概念化开始于第一次与当事人的接触,并且持续下去。个案概念化是一个不断进行修正和诠释的过程。

信念(belief):人们对自己、他人以及世界的一些特殊看法,是在幼年时期开始发展的。如“我不信任任何人”,“这个世界是残酷的”。

核心信念(core belief):支持每个表面信念的核心部分,是所有信念的基石。少数几个核心信念经常是个案所有困扰的来源。这些信念被人们认定是绝对的真理,认为事情就应该是这个样子。如一个认为“我是没有能力的”想法被启动后,他就会倾向于选择性地注意与此核心信念有关的某些信息,即使这种信息是不正确的,他仍然会持续抱有这一信念。大多数人会维持比较正向的核心信念,如“我是有价值的”,负向核心信念可能只在经历心理上的痛苦时才表现出来。

与自动化思维不同的是,核心信念不能完全清楚的被表达,直到治疗师持续探询当事人想法背后的意义而剥去其层层外壳。负向核心信念也包括对他人或世界的想法,如“别人是不值得信任的”,“这个世界是个堕落的地方”等。

我们用一个同心圆来说明自主思想(人们能够在意识层面知觉到的内容,如“我很聪明”,就象洋葱的表层)、自动化思维(难以觉察和控制,特别是在受挫的时候,依不同情境产生的。如“这个太难了,我肯定学不会”)、个人的假设与价值观(如“男人都是靠不住的”)、图式(一个潜在的认知结构,最核心部分,如“我不能胜任”,像洋葱的内核)之间的关系。

认知行为治疗的主要特点

1.内在系统 让当事人学会识别与自己烦恼情绪有关的想法,学会评价和制定更多的适合自己想法的措施,不止是消除表面症状,而是针对当事人的价值观和人生信念开展工作

2.时间限制 通常4~14次会谈,有些可能需要15~22次,每次持续50分钟

3.结构明显 每次会谈检查情绪,回顾本周情况,对前次治疗进行反馈,共同制订会谈主题,评价自己的想法并对其做出反应,布置新的家庭作业,结束时寻求反馈

4.问题取向强调现在 与当事人一起界定当前问题及解决方向,一般情况下不回顾成长史,但有时会花时间讨论当事人的发育史或童年信念,如有人格障碍

5.合作关系积极参与 治疗师与当事人是合作关系,治疗师鼓励当事人积极参与治疗,让他决定要谈哪个话题,识别其想法的曲解之处,概括要点等

6.教育指导防止复发 当事人要去掉歪曲的认知,就需要训练他们科学地进行逻辑思维与分析,治疗师在治疗中好象教师,尝试对当事人进行再教育,治疗师指导当事人确认、评估及回应他们不良功能的思想与信念,促使问题的解决,目的在于教会当事人成为自己的治疗师,防止复发

7.科学方法 采取实验的方法,治疗包括资料收集(问题、想法、态度),形成假设,实验和评估

8.家庭作业 根据治疗进程,给当事人留家庭作业,一般包括个人资料的收集,验证假设以及认知治疗技术的练习等

9.治疗技术 治疗师用不同的方法来改变想法、情绪和行为,除了常使的苏格拉底式对话技术外,行为技术和格式塔技术等也常用于认知治疗,目的在于让当事人认知其内在想法,觉察不同的解决方法或修正其意见

10.开放治疗 治疗的历程是明确、清楚、开放的治疗师和当事人能对治疗的进展彼此分享

认知行为治疗的一般原理

贝克认为,认知治疗的改变是从检验当事人的信念上达成的,而不是由哲学式的辩论或治疗师的说服完成的。当事人在治疗中学习如何成为自己的治疗师,学习认知治疗的技术并加以应用,诸如检查那些证明或接触自己诠释的证据,寻求不同的解释或行动方向,行为依据比较恰当的思考。认知治疗强调的是由当事人自己对事件得到新的意义,而不是由治疗师给予代替性的信念。治疗师不是按客观性和逻辑性的原则矫正当事人对现实的歪曲,而是帮助当事人提示其自己建构的现实,让当事人明白:心理障碍来源于自己信息加工系统的功能紊乱。

贝克强调当事人与治疗师的合作关系,这种立论认为当事人可以积极参与治疗,为“自助”(self-help)这一概念提供动力。因为人的内在沟通是可以由内省得到的;内在的沟通具有高度的个人意义;这种意义是由当事人自己推论出来的,不是由治疗师分析出来的。这种治疗关系将来访者放到了一个非常主动的位置上。

贝克的认知治疗接受了各种生活事件导致情绪和行为反应时要经过的认知中介。情绪障碍与行为障碍与适应不良的认知有关。但由于人们多年积累的生活经验不同,形成了各自独特的认知方式及评价模式。人们在认识事物时并不是像镜子那样被动地、精确地反映事物,而是主动地进行选择。因此,治疗师不是按客观性和逻辑性的原则矫正当事人对现实的歪曲,而是帮助当事人揭示其自己建构的现实,病人的转变或重建必须经过当事人自身才能起作用。

贝克在20世纪60年代中期,提出了情绪障碍的认知模型,后发展成一套认知治疗技术。贝克认为情绪障碍的认知模型包含两个层次,即浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设或图式。所谓浅层的“负性自动想法”是指与不愉快的事情有关,突现于脑中、不是周密推理的想法。负性自动想法的内容可以是对目前经验的解释,也可以是对未来经验的消极预期,或是对过去消极事件的解释,这就是导致情绪障碍的原因。深层的从童年开始通过生活经验建立起来的认知结构或图式,是一种比较稳定的心理特征,形成了人们对自己和世界的假设,用于对信息滤过、区分、评估和编码,指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理,支配和评估行为,人们的有些假设是僵硬的、极端的、消极的,因而就表现为功能失调性态度。

我国徐俊冕等对抑郁障碍患者的认知特征进行了研究。他们对51名抑郁症患者、41名精神分裂症患者和96名正常人进行了对照研究,发现抑郁症患者比正常人及精神分裂症患者有更多的负性自动想法和功能失调性态度。抑郁越严重负性自动想法出现就越频繁;随抑郁缓解,自动想法减少至正常,但功能失调性态度的得分仍然高于正常人。这表明负性自动想法是状态性的,而功能失调性态度是特征性的,即一种较稳定的心理特征,构成抑郁障碍的易患倾向。这一研究结果基本肯定了贝克的情绪障碍两层认知模式在中国的适用性。

认知行为治疗的临床应用

认知治疗可以用于治疗许多疾病和心理障碍,如抑郁症、焦虑症、神经性厌食症性功能障碍、药物依赖恐怖症慢性疼痛精神病康复期治疗等。其中最主要的是治疗情绪抑郁病人,尤其对于单相抑郁症的成年病人来说是一种有效的短期治疗方法。根据美国宾夕法尼亚大学的报道,认知治疗主要适用于治疗单相抑郁症门诊病人,抑郁病一般经过12周的认知治疗,80%的病人有显著改善,疗效优于用丙咪嗪药物治疗的对照组,随访一年,疗效稳定。另外,爱丁堡大学,哥伦比亚大学和匹兹堡大学的研究组也分别报道了认知治疗可以取得象抗抑郁药物一样的疗效;其中爱丁堡大学的布莱克伯恩(1981)等人报道,将原发性抑郁症病人随机分成药物治疗组、认知治疗组和药物——认知治疗合并治疗组。经过20周的积极治疗,结果发现合并治疗的门诊病人疗效优于其他二组。但对于精神性抑郁病人,认知治疗可能效果较差。

认知治疗还可作为神经性厌食、性功能障碍和酒精中毒等病人的治疗方法之一。例如,酒精中毒病人常存在一定程度上的认知缺陷,尤其是刚开始戒酒的最初几周里,他们往往表现为记忆困难,解决问题困难。因此,在治疗开始阶段应重复进行几次分别会谈,要求病人做会谈笔记,并且记录每天家庭认知,行为作业完成的情况。言语交谈、行为操作、想象技术以及声象图片教育等多种渠道病人输入信息对于酒精中毒的治疗亦大有帮助。当然,并不是所有病人对这些技术的应用都有效,有些病人在刚开始治疗的时候就不合作,甚至中断治疗,对此,医生可能会认为这些病人“没有求治动机”或“不准备治疗”。实质上,这些方法,可能是治疗方法不完全适合这些病人。因此,在对这些病人的治疗中,治疗师应该了解和识别病人存在的认知错误,并进行适当的矫正,使得病人配合医师进行戒酒。

在对神经性厌食病人的治疗中,除了药物治疗、饮食治疗和家庭治疗外,还要注意这些病人的认知歪曲,因为这些病人往往存在着对自身外形、面庞等方面的认知异常,因此必须矫正他们的错误认知。例如,可以通过下述合理认知的对话和自我监察来进行:“消瘦的人是吃的太少,”“消瘦的人进食方式与正常体重人的进食方式不一样,”,“消瘦的人不象正常体重人那样健美,强壮”。要求病人完成一定量的热卡食物摄入,并进行自我监察体重,情绪和自动化思维,逐步改变不良认知。神经性厌食症患者多不主动,注意处理好医患关系,取得患者信任是非常重要的。

性功能障碍病人,尤其是性欲减退病人的治疗,除了行为治疗以外,可以适当辅以认知矫正。认知治疗的策略在于改变抑制病人性欲的那些不合理信念。例如,有些病人认为“性欲旺盛是邪恶的,这种人是坏人”,在治疗中针对病人的这种抑郁性欲的错误信念进行开导、解释,提供必要的性知识。鼓励病人采用下述说明“即使我对性欲感兴趣,并不意味着我就是一个不好的人”,治疗师亦可采用反问的方式,让病人识别和评价其不良性思维,例如,“如果你变得性感,那么将会发生什么样的事情呢?”然后再指导、告戒病人,人们的行为绝大多数是受其自身控制的,他们往往对当时所做的事情能够承担责任,很少会做出违背理智和法律的事情。从而矫正不合理认知,减轻病人的焦虑和畏惧心理,为进一步行为治疗创造了条件。

另外,认知治疗还适用于治疗焦虑障碍、社交恐怖、人格障碍、偏头痛、考试前紧张焦虑、情绪的激怒,以及慢性疼痛病人。对于海洛因成瘾病人,认知治疗可以作为辅助治疗手段,加强治疗作用。近年来有些报道认为,认知治疗与药物治疗合用,可治疗某些精神分裂症病人的妄想。

但认知治疗也有自己的禁忌症,包括患有幻觉、妄想、严重精神病或抑郁症的病人,受到严重的认知损害,不稳定的家庭系统的病人就不适合进行认知治疗。

常见心理障碍的认知解释

我们都知道,心理障碍是生物、心理与环境等多因素交互作用的结果。认知治疗认为当事人的认知起着重要的作用,贝克认为每一种神经症障碍都有特定的认知内容,了解这些可以对认知干预提供有益的帮助。

抑郁症出现的认知主题是:剥夺、挫败、失落。抑郁者受挫后会无端地自罪自责,夸大自己的缺点,缩小自己的优点,还会把全部责任归咎于他们自己,表现出一种认知上的不合逻辑性和不切实际性。抑郁症患者对自己的评价总是很消极。这种消极的思维,在他眼中的自己和未来,都蒙上了一层厚厚的灰色,他常常坚信自己是一个失败者,并且失败的原因全在于他自己。他坚信自己低人一等、不够聪明、不够称职、不够好看、不够有钱等等。总之干什么都不会成功,都没有希望。抑郁症患者的这些观点常常是扭曲的,与现实不相符合的。

抑郁症患者消极的认知方式来源于其深层的认知图式,而个体的认知图式又与他的个人经历、他对重要人物的认同以及对别人态度的感知等因素有关,遗传因素的作用也是不可忽视的方面。认知图式形成后,会潜在地影响人们的思维和行为。一般他是不会被个体主观意识到的。如同年有过重大丧失体验的人,成年后遇到人际关系破裂的打击,可能触发其潜在的丧失感;考试成绩不佳、患病、遇到严重困难,会诱发失败、失落的强烈体验。随着不良体验的加深,其想法逐渐充满抑郁的内容,而不考虑现实情况,将会逐步失去客观判断的能力。

当然,并不是所有的人遇到这些问题都会产生抑郁倾向,但对那些具有抑郁认知图式的人而言,其处理信息的加工过程,包括信息的选择、真实性检验和推理等其到了决定性作用。他们的认知歪曲,如任意推断、选择性概括等就会在这种图式的影响下变得更为显著,他们对现实的境遇评价会更低,客观性就会更差。

自杀出现的认知主题是:贝克认为自杀者的认知过程有两个特征:一是高度的绝望感(贝克认为“绝望”指“对未来的消极观念,消极期待或悲观”),绝望程度越高越有可能自杀;二是感到不能应付生活问题,断定不可能解决问题的认知缺陷时产生自杀倾向的一个影响因素。治疗师在自杀病患当中,发现了问题解决能力不足、认知僵化、无法预知行为后果认知力以理解自己,个人有注意力、集中思考、回忆等方面的困扰。认知模式关注的是信息处理如何受到图式的影响而出现偏差。贝克说,技能不良的信念之所以是问题,是因为这种信念会干扰正常的认知处理,而不是因为这种信念不理性。

焦虑症出现的认知主题是:危险,对自己知觉到的危险过度夸大的反应;对事物的失控作灾祸性的解释。其认知的内容大部分都是围绕着身体或心理、社会的危险,如怕死去、怕发疯、怕失控、怕晕倒、怕被人注视、怕出错、怕发生意外等,他们会有选择性地注意那些集中筛查身体或心理的威胁性信息。例如,当事人的一个亲友患心肌梗塞死去,她在目睹抢救过程之后,头脑中出现了“要是生心脏病就太可怕了”的想法,当夜睡梦中惊醒,感到心跳、胸闷,于是认为”已经得了心脏病了”,这种灾难性的想法和解释将焦虑推向了高峰,形成了第一次惊恐发作。

焦虑患者的认知图式具有倾向于对通常情境做威胁性甚至灾难性的解释,他们或者缺乏信心,认为自己无能,或者期望过高,以致实际情况常常与他们的期望不一致。当出现这种认知不协调时,或者维持原有的信念,否定或排斥显示经验;或者转变自己的信念,加之又缺乏积极的应对策略,焦虑的发生就在所难免了。我国学者的研究证实了焦虑的认知内容是以”危险”为主题的,躯体感觉和认知错解在焦虑发生发展中起重要作用。”危险“的负性自动想法和焦虑关系密切,而由非理性信念所反映的特定的认知图式可能促使患者过度夸大危险性。这一结果在一定程度上支持了两因素理论和贝克的认知模式。

强迫症患者存在两种主要的认知模式,即对危险的过高评价;认知过程中的障碍,如注意,记忆,信息的接受和处理。具体来说:

(1) 过高的不适当的责任感

对责任的错误理解这一模式是强迫症特有的表现形式。他们具有对事件的过高的责任感,惟恐失职与过高的使命感、内疚与罪恶感。

(2) 对威胁的评估

强迫症患者对危险及伤害性后果估计过高及对个人应对能力的估计过低。

(3) 完美主义

完美主义的思维方式——控制和减少伤害的一种方式,也是强迫症状产生和维持的主要因素,此认知模式会增加对危险的过高评价。强迫症完美主义的形式包括:对事情的了解必须十分完美;什么都必须作到恰到好处;绝对对称,确定并在思想上能控制。

(4) 思维的至关重要性

强迫症患者因为害怕对不良后果负责,过分关注和控制自己的思维,思维与行为的界限不清,认为有某种思维将导致产生某种行为。

(5) 过分要求控制

强迫症的核心是他们的生活需要外部的控制,需要绝对地控制他们的环境,通过一切都做的十分完美来减少危险和避免批评的一种方法,强迫症患者还要求自己的思想以避免危险和伤害,强迫观念是过分控制不容许的思维的正常的精神系统的崩溃。

(6) 万事要求确定

强迫症患者不能耐受对完美和危险知觉的不确定,对自我效能的怀疑是强迫症的认知方式之一。当事人苛求确定性的时候,他会反复说“我可能就是万一出问题的那个人”,认知治疗师承认这种存在的可能性而且不能被排除,其实真正的问题是为什么当事人难以接受不确定性?对这一问题的讨论,就会引出其采用确定性来预测事物的需要的探讨,它表明了当事人有完全控制的需要,否则灾难就会降临。

常用认知评估工具

Beck抑郁问卷(DBI)、Beck焦虑问卷(BAI)、Beck绝望量表(BHS)、自动想法问卷(ATQ)、功能失调性态度(DAS)。

认知行为治疗的常用技术

苏格拉底式对话

箭头向下

行为实验

活动监察/计划

分心和再集中

放松

应付卡片

分级暴露

角色扮演

运用“馅饼”技术

自我与积极自我陈述的功能对照

诱发意象作为治疗工具

利弊分析

三栏技术

DTRS表

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