分裂情感性障碍

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分裂情感性障碍又称分裂情感性精神病(schizo-affective psychosis),是指一组分裂性症状和情感性症状同时存在又同样突出的精神障碍。分裂症状为幻觉、妄想及思维障碍等阳性精神病性症状,情感症状为躁狂发作或抑郁发作症状。

目录

分裂情感性障碍的病因

(一)发病原因

1.遗传因素 一级亲属的对照研究资料(Maier和Krause,1989)表明,本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神病之间,而单相重症抑郁则无明显的遗传上的特异性。推测分裂情感性精神病是两种遗传性疾病,精神分裂症和双相情感性精神病两种基因的联合。但这一假设与临床特点不符合,如病人具有精神分裂症基因外,还具有双相情感性精神病的基因,则分裂情感性精神病的预后将较以上两种精神病更差,因第二个致病基因对预后起不良影响。另一假设为延续性模式(continuity model),该假设认为:单相、双相、分裂情感性精神病和精神分裂症是一个从黄色→绿色→蓝绿色→蓝色的连续。双相为黄色疾病,精神分裂症为蓝色疾病,分裂情感性精神病为绿色疾病。这一假说本身有很多未解决的疑点,要论证基因型是延续模式,尚需做大量流行学人口调查或一级亲属的调查(Samuel G.Siris,Michael R.Lavin,1995)。

分裂情感性先证者的家族调查,有报道情感障碍患病率高于一般人口,多支持与情感性精神障碍的关系。但亦有研究发现亲属中患精神分裂症的风险较大,支持本症可能是精神分裂症的变异。有的作者根据本病先证者家族调查资料,发现情感性精神障碍和精神分裂症的发生率均高,而没有发现本病家族中分裂情感性的发生率有增高,认为支持本病遗传上的异质性(Tsuang MT,1991)。

2.发病诱因 Kasanin最早提出,本病在发病前有应激或巨大生活事件。Brickington(1980)报道10/32的分裂躁狂性精神病发病前有应激:分娩,手术,头部外伤或重要人际关系问题。Tsuang(1986)报道分裂情感性精神病发病前有较多促发因素,为60%,而精神分裂症为11%,躁狂症为27%,抑郁症为39%。Marners等(1990)发现分裂情感性精神病和情感性障碍在发病前的生活事件各占51%,而精神分裂症为24%。此外,有报道酒精能增加精神病性情感症候群的发病危险度。

3.神经内分泌研究 由于在诊断标准和分类上的分歧,影响本病研究工作的开展。

对分裂情感性障碍的神经内分泌研究,结果有分歧。如地塞米松抑制试验(DST)的脱抑制率在分裂情感性抑郁型较低,与精神分裂症和正常对照相接近,不同于重症抑郁的高脱抑制率。同样对甲状腺素的反应(TSH)以及催乳素(Prolactin)在注射甲状腺素释放激素(TRH)的反应,分裂情感性精神病人的反应与精神分裂症和正常对照相似,并不迟钝,与重症抑郁病人的反应不同。

但部分分裂情感性病人,其内分泌反应和内源性抑郁病人相似,这些病人的康复较其他分裂情感性精神病人更完全。

对分裂情感性躁狂型病人的研究较少,但发现至少有一项研究,DST和TRH试验的结果与情感性精神障碍较接近。另有一个研究,在尿内3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇(MHPG)的排出率接近双相情感障碍而不是精神分裂症。

(二)发病机制

有关本病的发病机制,有作者(Samuel Siris,Michael Lavin,1995)提出可以参考精神分裂症的素质模式。少数病人遗传负荷生物学基础极为显著者,不论在任何环境中均能发病,出现精神分裂症的认知和感知障碍。遗传素质处于中间状态者,只有在一系列环境中生物、心理-社会因素的冲击下发病。遗传素质负荷极为微小者,在应激影响下不易出现精神分裂症的症状

研究资料表明,本病在遗传学上介于精神分裂症和双相情感障碍之间。有学者推测,分裂情感性精神病是两种遗传性疾病,即精神分裂症和双相情感性精神病两种基因的联合。

研究发现,发病前应激或巨大生活事件对本病的促发因素为60%,均高于精神分裂症、躁狂症和抑郁症(11%、27%和39%)。此外,有报道酒精能增加精神病性情感症候群的发病危险。

对分裂情感性障碍的神经内分泌研究,结果不一致。

分裂情感性障碍的症状

1.临床特点

(1)有典型的抑郁躁狂病相,同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在,或先后在发病中出现。分裂症状为妄想、幻觉思维障碍等阳性精神病性症状。

(2)病程常有反复发作,间歇期或症状缓解后不留明显缺陷。

(3)起病较急,发病前可有诱发应激因素。

(4)病前个性无明显缺陷,部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。

(5)发病年龄以青壮年多见,女性多于男性。

2.临床分型 根据情感障碍在发病时,情感障碍的症状特点呈单相或双相发作(躁狂、抑郁还是两者兼有),可分为3种类型:躁狂型、抑郁型、混合型。

主要根据临床表现特征,必须具备分裂性症状和情感性症状,在整个病程中同时存在或先后出现,而且出现与消失时间比较接近。在诊断中要注意整个病程的症状演变,不可只以一时所见的症状为诊断依据,否则易误诊为精神分裂症或躁郁症。发病中分裂性症状为主要临床相的时间,必须持续2周以上,以此作为诊断本病的主要条件之一。本病诊断要点:

1.精神分裂症和情感性精神障碍的症状在临床上都很突出,难分主次。

2.患者的社会功能严重受损,自知力不全或缺乏。

3.分裂性症状与情感性症状在整个病程中同时存在至少2周以上。并且出现与消失的时间比较接近。

我国精神疾病分类系统(CCMD-2-R,1995)将分裂情感性精神病列在精神分裂症及其他精神病性障碍项目下。含义是“分裂症状和情感症状同时存在又同样突出,常有反复发作的一种疾病。分裂性症状为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状,情感性症状为躁狂或抑郁。”

4.符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准。

5.严重程度标准,符合以下2项:

(1)社会功能显著下降。

(2)自知力不全或缺乏。

6.分裂性症状与情感性症状在整个病程中多同时存在,出现与消失的时间比较接近。但以分裂性症状为主要临床相的时间,必须持续2周以上。

7.说明 如果一个病人在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相,仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。

分型:分裂情感性精神病,躁狂型;分裂情感性精神病,抑郁型;分裂情感性精神病,混合型。

世界卫生组织诊断分类第10版(ICD-10,1993)临床描述与诊断要点中,对本病的诊断要点为:只有在疾病的同一次发作中,明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或只差几天,因而该发作既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作的标准,此时方可作出分裂情感性障碍的诊断。本术语不适用于仅在疾病的不同发作中分别显露出精神分裂症及情感性症状的病人,例如,精神分裂症病人在精神病性发作的余波中往往出现抑郁症状[见精神分裂症后抑郁(F20.4)]。有些病人出现反复的分裂情感性发作,可为躁狂型或抑郁型,也可为两型之混合。另一些病人可在典型的躁狂或抑郁发作之间插入1~2次的分裂情感性发作,对于前一种情况,分裂情感性发作是恰当的诊断;而后者只要在其他方面临床相典型,则偶然出现的分裂情感性发作并不能推翻双相情感性障碍或反复发作性抑郁障碍的诊断。

分裂情感性障碍,躁狂型在疾病的同一次发作中分裂性症状和躁狂症状均突出。心境异常的形式通常为高涨,伴自我评价增高和夸大观念,但有时兴奋或易激惹更明显,且伴攻击性行为和被害观念。上述两种情况均存在精力旺盛、活动过多、集中注意力受损,以及正常的社会约束力丧失。可存在关系、夸大或被害妄想,但需要其它更典型的精神分裂症症状方能确立诊断,例如,病人可能坚持认为他们的思维正被广播或正被干扰、异己的力量正试图控制自己,或诉说听到各种不同的说话声,或表露出不仅仅为夸大或被害内容的古怪妄想性观念。常需仔细询问病人是否真正体验到了这些病态现象,而非玩笑或隐喻之词。躁狂型分裂情感性障碍通常急性起病,症状鲜明,虽然常伴有广泛的行为紊乱,但一般在数周内即可完全缓解。

诊断要点:必须有显著的心境高涨,或不太明显的心境高涨伴有易激惹或兴奋。在同一次发作中,应明确地存在至少1个、最好2个典型的精神分裂症症状。本类别适用于单次躁狂型分裂情感性发作以及大多数发作为躁狂型的反复分裂情感性发作。包含:分裂情感性精神病,躁狂型。

分裂情感性障碍,抑郁型是一种在疾病的同一次发作中分裂性症状和抑郁性症状都很突出的精神障碍。抑郁心境通常伴有若干特征性抑郁症状或行为异常,如迟滞、失眠、无精力、食欲或体重下降、正常兴趣减少、集中注意力受损、内疚、无望感及自杀观念。同时或在同一次发作中,存在其他更典型的精神分裂症症状:例如,病人坚持认为自己的思维正被广播或正被干扰,或异己的力量正试图控制自己。他们可能确信自己正被跟踪或陷入某种阴谋之中,但他们自己的行为不能说明这些确信是合理的。可听到不仅仅为贬低或责怪内容的声音,而且还听到要杀死病人或幻听在议论他们的行为。抑郁型分裂情感性发作表现往往不如自狂型鲜明和令人吃惊,但一般持续时间较长,而且预后较差。虽然大部分病人完全缓解,个别病人却逐渐演变成精神分裂症性缺损。

诊断要点:必须有明显的抑郁,至少伴2种典型的抑郁症状或属于抑郁发作的有关行为异常。在同一次发作期间明确存在至少有1种、最好2种典型的精神分裂症症状。本类别适用于单纯抑郁型分裂情感性发作以及大多数发作为抑郁型的反复发作性障碍。包含:分裂情感性精神病,抑郁型;精神分裂样精神病,抑郁型。

分裂情感性障碍,混合型:精神分裂症症状与混合型双相情感性障碍同时存在者。包含:循环性精神分裂症。

分裂情感性障碍的诊断

分裂情感性障碍的检查化验

本病目前尚无特异性实验室检查,当出现合并症,如感染等,实验室检查显示并发症的阳性结果。

本病目前尚无特异性辅助实验室检查。

分裂情感性障碍的鉴别诊断

首先要排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。与精神分裂症情感障碍的鉴别并不难,关键是对临床症状的认定,以及确认分裂症症状和情感性症状的主次地位。如果一个病人在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相,仍按每次发作的主要临床相做出各自的诊断。

1.精神分裂症 分裂情感障碍与精神分裂症的鉴别较为困难,因为精神分裂症也常伴有情感症状,尤其是抑郁症状。

(1)精神病性症状可从开始持续到恢复之前,但两者的心境发作期所占病程的比例不同。分裂情感性障碍在精神病性症状活跃期,持续时间较长,占总病期大部分时间。精神分裂症的心境发作以抑郁发作常见,前驱期残留期,持续的时间较短。

(2)情感发作的严重程度不同。分裂情感性障碍的心境发作较重,精神分裂症的心境发作多为抑郁发作。

2.心境障碍 鉴别点主要在于情感症状持续的时间。两者的精神病性症状都可以从疾病开始持续到疾病恢复前,但情感症状持续的时间明显不同。

3.躯体疾病所致精神病性障碍 病史、体格检查实验室检查结果表明。

4.物质所致精神病性障碍 服药史、体格检查,尤其是实验室检查测到患者体液中的药物,有助于这两种疾病的鉴别。

5.偏执性障碍 偏执性障碍的精神病性症状只限于妄想,而且妄想不怪异。

分裂情感性障碍的预防和治疗方法

迄今为止,精神疾病的预防工作,大体上是协同心理、社会、教育等方面工作以及在医学的现有水平上开展的。至于根本上预防精神疾病的发生,则有待于精神病学和各相关科学的发展,以及对各种精神疾病的病因与发病原理的充分阐明。这是人类历史赋予医学科学的一项艰巨而崇高的使命。

在当前,几乎普遍公认精神疾病的病因学流行病学中讨论的许多问题都具有多源因素。就是说,一些精神疾病的发生发展和转归预后,与患者个体的遗传因素、易感素质、病前个性特征、发病时的机体状态、精神创伤、环境中的促发因素,以至社会文化背景,都有着广泛的联系。该病发病前应激或巨大生活事件对本病的促发因素为60%,故针对已发生事件进行预防性干预十分重要。

首先,应准确地理解当事人面对生活事件的类别,了解可能得到的社会支持的性质,以及所处环境会使之产生些何种反应。然后再考虑需否或如何进行干预。例如婚后分离与少儿升入中学这类的事情,虽然也是生活事件,但未必构成对精神健康的威胁。又如,居丧个体如有近亲帮助就不再需多动员参加丧偶者互助小组。

与此相反,有些具体情况则急需进行预防性干预措施。比如对于身患危及生命的重病又急需动大手术救治,例如乳癌进行乳腺全切术这样患者同时缺乏配偶的深切同情和支持时,就需给予咨询,进行预防性干预(Maguire等,1980)。方法是由护士在手术前后与患者进行讨论,介绍术后伤口修补办法。然后,每2个月随访1次,检查上肢运动情况,鼓励进行锻炼,同时向其配偶了解情况,动员患者继续恢复积极的工作。上述的项目曾在152名妇女中进行,随机分成实验与对照的两个组别。然后在手术后3个月,12个月和18个月分析评定焦虑抑郁与性问题发生的情况。评定结果提示,两组皆产生有焦虑、抑郁与性生活问题,但实验组至多延续6个月,而对照组则第10个月时尚未消除。此外,实验组全恢复工作,社会功能优良。对乳房缺如可以适应,对佩戴的假乳房也非常满意。

为了对身处心理刺激逆境进行预防性干预,防止心理异常,有些国家在社会中自发地设置了许许多多的互助小组,进行社会互助运动。例如,有对12~20岁青少年身处酗酒家庭中的互助小组,有为居丧者设立的“同情之友”小组,为盲人设立互助机构,为残疾儿童父母设立的组织等等,进行互助互救。由于成员间遭受相似又同病相怜,因而积累了许多可贵经验和可取办法,尽管最终不在于预防心理障碍,但至少能沟通信息,在情绪上可以获得支持,行动上得到帮助。为此在实际效果上起到能够应付困难处境的作用,因而具有广义上的心理卫生的意义。

刺激性生活事件对个体精神状态影响深刻的莫过于居丧问题。居丧反应当时是一种悲恸反应,时过境移之后仍有些人经久处于情绪抑郁状态,有的演变形成抑郁症。许多专家为此研究了居丧者心理异常的预测问题,并对高危人群安排以长期随访加以证实。Parkes(1981)提出了居丧者易产生心理反常的主要危险因素为:①一向依附于死者,②易怒或好自责,③对死者的亡故毫无准备,④缺乏必要的家庭支持,⑤身处经济文化的低层次。对于高危人群Parkes采取干预措施并设置对照组,20个月后实验组没有产生焦虑与自主神经症状,而且酒、毒品与烟草消耗量也低于对照组。

本症应作为急性期精神分裂症进行治疗。选择有效抗精神病药迅速控制精神症状,使患者完全恢复,包括恢复自知力。维持治疗视恢复情况而定。如恢复完全,可不必长期维持治疗。一旦发现有复发征象应及时给予抗精神病药治疗。

分裂情感性障碍的西医治疗

(一)治疗

一般采用抗躁狂药物抗抑郁药物抗精神病药物合用,可取得较好疗效。如药物治疗效果不佳时,可选用电休克治疗(ECT)。

1.分裂情感性躁狂的治疗

(1)急性期治疗:对这一状态的精神药物,最常用的药物是氯丙嗪和锂盐。两者对控制急性症状均有效。但有资料提示,控制高度兴奋的病人,氯丙嗪效果优于锂盐;中等度兴奋的病人,两者效果相当。两者合用比单独使用效果好。锥体外系副作用在联合使用时有所增加。氯丙嗪的剂量同一般治疗剂量。锂盐的剂量要通过监测血锂进行调整。电休克治疗(ECT)是一种对急性情感性躁狂有效的手段,当需要有快速反应时(危险处境)以及其他治疗无效时可采用。分裂情感性躁狂的控制速度不如躁狂症,缓解程度亦不如躁狂症完全。

(2)维持治疗:锂盐可用于维持治疗及预防分裂躁狂型或双相型复发。用于维持治疗时,血锂浓度一般应维持在0.60mmol/L左右。接受长期锂盐治疗的病人应注意液体和食盐的摄入,定期检测血锂水平、肾和甲状腺功能。此外,锂可通过胎盘,影响胎儿发育。妊娠头3个月要慎用。

(3)部分双相型分裂情感性障碍的病人及难治病例的治疗:除抗精神病药物和锂盐外,可考虑抗痉挛药,如卡马西平(Carbamazepine,tegretol)、丙戊酸钠(Sod.Valproate),单独或合并使用。合并用药要注意药物副作用。有资料提示,氟哌啶醇和锂盐合用,血锂浓度上升,导致明显的神经系统中毒症状。氟哌啶醇和卡马西平合用时,氟哌啶醇的血浆浓度下降50%左右,出现严重的精神运动性兴奋副作用,可能是通过卡马西平本身代谢特点,通过肝脏酶系统降低血内氟哌啶醇的浓度,而丙戊酸钠不影响通过肝代谢的药物。

为了较迅速地控制兴奋,在抗精神病药物中,除氯丙嗪外,有人提出氯氮平是一个可供选择的药物。或加用苯二氮卓类药物。此外,新型抗精神病药,如利培酮奥氮平也可试用。

2.分裂情感性抑郁的治疗

(1)急性期治疗:一般认为,抗精神病药物和抗抑郁药物合并使用,对精神病性抑郁是一个可供选择的方案。传统的抗精神病药物(如酚噻嗪类)和抗抑郁药物(包括三环类和单胺氧化酶抑制剂)经历过较多的验证,但由于它们合用时的副作用(如体重增加等)明显而限制了它们的使用。新型抗精神病药物和新型抗抑郁药SSRI可能是一个更有吸引力的选择,但尚缺乏系统的验证。锂盐对此型的效果不明显,但有作者推荐,双相病程的难治性精神病性抑郁可以一试。也有作者提出,此型用抗精神病药物进行治疗,临床上观察到抑郁症状随精神病性症状的改善而消失者。如精神病性症状消失后,抑郁症状仍存在,且排除神经阻滞剂的副作用后,可采用抗抑郁剂治疗,逐渐加量。用量与治疗原发性抑郁相同。电休克治疗(ECT)亦可以考虑在顽固性病例中应用(Michael Gelder,Dennis Gath,1996)。

(2)维持治疗:在急性发作性症状缓解后,需要进行维持治疗。锂盐对分裂情感性抑郁的作用不如分裂躁狂型。抗精神病药物使用的原则同分裂躁狂型。在维持治疗阶段如出现抑郁发作,可联合使用抗抑郁药物。此时的治疗方法同精神分裂症后抑郁,逐渐加大抗抑郁药物剂量至治疗量。当分裂情感性症状消失后,如精神病性症状持续存在,需要考虑长期的神经阻滞剂治疗(Tsuang MT,1996)。

(二)预后

国外将本病分为分裂躁狂和分裂抑郁两型。研究预后时,分别与精神分裂症和躁狂症或抑郁症相比较。Angst(1986)和Samson(1988)复习文献资料后指出本病预后较精神分裂症好,较情感性精神病差。最早有作者提出过,分裂情感性障碍的躁狂型预后和躁狂症相接近,而抑郁型的预后和重性抑郁明显不同,但并未为以后的资料所肯定。

Coryell等(1990)认为慢性化是本病预后的指征,不论是分裂躁狂型或分裂抑郁型。

纵向调查的资料对确定预后有帮助。有资料提出:如持续的精神病性症状而缺乏情感性症状是预后不良的指征。Coryell概括文献中其他预后不良的指征:病前适应能力差,青少年时期适应能力差,成年社会适应能力差,慢性化病程,以及临床相中以持久的精神病性症状为主。作者认为,上述指征适用于分裂情感性抑郁型和躁狂型两者(Tsuang MT,1996)。

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