小儿遗传性慢性进行性肾炎

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遗传性肾炎又称Alports syndrome(AS),属一种家族性慢性进行性肾炎,临床特征以血尿为主,部分病例可表现为蛋白尿肾病综合征。常伴有神经听力障碍及进行性肾功能减退。且近10年来随着分子生物学的迅猛发展,对于AS的研究已进入分子水平和基因水平,现今在其遗传方式、临床表现病理特点方面的认识已比较清楚。

目录

小儿遗传性慢性进行性肾炎的病因

【发病原因】

病变的根本原因为基底膜的重要组分Ⅳ型胶原不同α链(α1-αa6)的突变,其编码基因称为COL4A1-COL4A6,分别位于不同的染色体上。约85%AS病人为性连锁显性遗传(X-Linked AS,XLAS),致病基因定位于X染色体长臂中段Xq 22,为编码Ⅳ型胶原α5链(COL4A5)基因突变所致;其余病人为常染色体隐性遗传(autosomal recessive AS,ARAS),致病基因为COL4A3或COL4A4基因。和常染色体显性遗传AS(autosomal dominant AS,ADAS),具有遗传多源性。

【发病机制】

本症肾脏的特征性病理变化为电镜下肾小球基膜致密层的改变。典型的表现是基膜分层化、撕裂、加厚而呈篮网状。早期案例可仅见基膜变薄。

光镜下早期有非特异的轻度局灶节段性系膜增生、肾小球基膜不同程度加厚。10岁以下小儿有时可见胎儿型肾小球。随病情进展,肾小球相继发生节段性及球性硬化,并有肾小管萎缩、肾间质浸润纤维化,40%案例于间质中可见泡沫细胞

免疫荧光检查,早期阴性;后可有非特异的IgM和C3沉积。以Goodpasture综合征患者的抗肾小球基膜血清免疫荧光检测呈阴性为本症的特征。

然而在发病机制方面,从Ⅳ型胶原编码基因上单个或多个碱基突变,直至BM上的相应病变,由于缺乏动态的、系统的研究,人们尚不清楚这其中的许多具体环节。目前正在开展有关的动物模型的建立和研究。

小儿遗传性慢性进行性肾炎的症状

症状

遗传性肾炎又称遗传性慢性进行性肾炎、家族性肾炎、眼-耳-肾综合征和AIPort综合征,为遗传性家族性疾病。本病以血尿、慢性进行性肾功能衰竭为特征,部分病人合并感觉神经性耳聋及眼疾。本病是一种单基因遗传病,发病机理不清。病理特点是肾内有泡沫细胞肾小球基底膜的致密层分离并有电子致密微颗粒沉积。其临床表现如下:

(1)肾脏表现:最早及最常见的表现为持续性或再发性血尿,常于5岁前出现,血尿前常有感冒;蛋白尿可在病程中出现,随年龄增长而加重,约40%出现肾病综合征;少数以泌尿系间歇性感染为主要表现,发作时尿中可培养到细菌尿毒症的发生率为20%,绝大部分为男性病人,多发生在15~30岁;女性患者尿毒症的发生率较低,多在50岁以后出现,说明女性较男性进展缓慢。

(2)净外表现:伴神经性耳聋者占23%~75%,男性多见,为高频性双侧对称性耳聋。伴有神经性耳聋者,其肾脏病变较重,发展较快。耳聋可先于肾损害及尿检异常,也可与肾脏表现同时出现,或可单独出现耳聋而无肾损害。眼部疾患包括近视斜视白内障及眼底病变等。发生率为15%~40%,所以遗传性’肾炎三联症是指患者有肾脏损害、耳部疾患及眼部疾患。

此外,部分患者有智力迟钝、血小板减少等。 总之,本病是遗传性家族性疾病,大多起病隐匿,多数案例在10岁以内起病,6岁以内起病者占70%。据统计本病在儿童慢性肾炎中占13%,男女均可发病,但男性发病早,病情重,女性一般发病晚,病情轻。典型案例有耳一眼一肾三联症,家系中有相同患者。临床上遇到有肾炎表现但又不能以常见肾炎解释者,应行听力、眼部检查及家系调查。

遗传性肾炎主要为肾小球和肾小管基底膜病变,不规则增厚,变薄,断裂,分层。常见无症状血尿,轻度蛋白尿。有的要发展为肾功能不全,有的可有正常寿命。

[诊断]

如血尿和慢性进行性肾功能减退的患者,具有阳性家族史,高频神经性耳聋,并伴有眼的受累,临床即可诊断本征。经肾活检、电镜检查则可确诊。应与良性家族性血尿鉴别,后者仅为无症状血尿,长期随访呈良性过程,肾活检肾小球基膜变薄为其特征。此外根据家族史、耳、眼的变化不难与具有血尿和肾功能减退的多种慢性肾疾患区别。

分子生物学技术 近年应用分子生物学技术研究Alport基因,尤其是COL4A5基因(长约240碱基,51个外显子),诊断可达基因水平。此外,对肾脏组织和皮肤活检组织检测Ⅳ型胶原的α5链的表达,如在上皮的基膜上缺乏也可高度拟为X连锁显性遗传性肾炎,敏感率约75%。此外,且能检测出女性无症状的致病基因携带者

小儿遗传性慢性进行性肾炎的诊断

小儿遗传性慢性进行性肾炎的检查化验

1.肾活检

(1)电镜:电镜检查是惟一有诊断价值的方法。电镜下可见全部或部分GBM致密层增厚,可达1200nm(正常为100~350nm),并有不规则的内、外轮廓线,不均一的致密层中还可见直径约为20~90nm的电子致密物沉积。GBM撕裂、扭曲及密度不均。典型病变为肾小球基底膜(glomerular basement membrane,GBM)弥漫性增厚、致密层撕裂,但也可见GBM变薄,此病变改变不是Alport综合征特有的病变。在年幼儿、妇女或疾病早期,GBM弥漫性变薄。

(2)光镜:无特殊意义的病理变化。可见有肾小管间质炎性改变,系膜区轻度不规则增宽,局灶性包囊增厚,灶性毛细血管硬化,局灶性内皮系膜细胞增生等。可能发现的异常是皮质肾小球呈婴儿样肾小球改变。一般5岁以前患儿的肾小球和血管正常或基本正常。

2.肾功能检查 在幼童期大多正常,之后男性患者肾功能逐渐减退,多数在20~30岁出现肾功能衰竭,约占小儿肾功能衰竭的3%。偶尔女性患者在青春期即进入肾功能不全

3.尿液检查早期有微量蛋白尿,以后可发展至肾病样蛋白尿,往往提示预后不良。血尿为持续性镜下血尿,上感或劳累后可出现阵发性肉眼血尿,杂合子可为间歇性血尿

4.血液检查 血小板巨大,数量减少,常在(30~70)×109/L,呈球形直径,约5~15µm(正常1~2µm),另外血液涂片可见白细胞包涵体。可有尿素肌酐升高。

常规做X线检查,X线骨片肢端骨质溶解病变及食道、支气管生殖器平滑肌瘤电测听检查,电测听器检查可发现,双侧性神经性耳聋裂隙灯检查发现白内障角膜色素沉着等异常。还有B超脑电图心电图检查,做眼底检查等。

小儿遗传性慢性进行性肾炎的鉴别诊断

1.IgA肾病 又称 Berger病,是一种特殊类型的肾小球肾炎,多发于儿童和青年,发病前常有上呼吸道感染,病变特点是肾小球系膜增生,用免疫荧光法检查可见系膜区有IgA沉积。病变程度差异很大,早期病变轻微,呈局灶性,仅少数肾小球有轻度系膜增宽和阶段性增生,局灶性增生性改变可发展为局灶性硬化。有些病变较明显,可有弥漫性系膜增生,偶尔可有新月体形成。最突出的特点是免疫荧光显示系膜区有lgA沉积,并同时并有 C3,lgG和IgM较少,电镜观察证实系膜区有电子致密物沉积。

临床表现主要为反复发作的血尿,少数病例仅呈无症状性蛋白尿,或血尿合并有蛋白尿,甚至为肾炎性肾病症状。可有高血压水肿、大量蛋白尿。病理改变以系膜增生性肾炎为多见,其次为轻微病变及局灶增生性肾炎。少数病例呈弥漫增生性肾炎及灶性新月体形成,有时肾小球基膜变薄,该病定义即在免疫理中显示单纯IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积于肾小球系膜区。一般呈颗粒状或块状分布,部分病例在毛细血管壁上也有IgA沉积,而遗传性肾炎则无免疫沉积。肾活体组织检查在电镜下无遗传性肾炎的各种病变。

2.良性家族性血尿 常为家族性,可能是常染色体显性遗传病变。其唯一的组织病理学发现是肾小球基底膜弥漫性变薄.正常基底膜宽度为300~400nm,而在本病仅为150~225nm,本病发生率估计高达5%~9%。

临床主要表现为无症状性单纯性血尿,肾脏病变不呈进行性,故又名良性血尿。病理改变光镜下正常。电镜下特征为弥漫性GBM变薄,为正常人的1/3~2/3厚度,肾小球内无电子致密物沉积。近年来发现家族性薄基底膜病(TBMD)的Ⅳ型胶原α4(COL4A4)有变异,有些性连锁型遗传性慢性进行性肾炎病人可同时合并有薄基底膜病变。

小儿遗传性慢性进行性肾炎的并发症

并发支气管食管生殖器平滑肌瘤

此外疾病后期发生高血压肾功能进行性减退,发展为肾功能衰竭。同时有斜视近视视力减退白内障神经性耳聋也呈进行性加重。

小儿遗传性慢性进行性肾炎的预防和治疗方法

(一) 预防

本症属一种家族性慢性进行性肾炎,约85%遗传性慢性进行性肾炎病人为性连锁显性遗传,为基因突变所致;其余病人为常染色体隐性遗传常染色体显性遗传,前者致病基因为COL4A3或COL4A4基因,而后者具有遗传多源性。因此,应详细进行家系调查,做好遗传咨询,进行生育指导。遗传性疾病是影响婴儿和儿童健康的重要原因,影响出生人口的素质。为降低和扭转出生缺陷的发生率,预防应从孕前贯穿至产前:

婚前体检:在预防出生缺陷中起到积极的作用,作用大小取决于检查项目和内容,主要包括血清学检查(如乙肝病毒梅毒螺旋体艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等,做好遗传病咨询工作。

孕期保健:孕妇尽可能避免危害因素;包括远离辐射、农药、噪音、烟雾、酒精、药物、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。

妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的超声检查、血清学筛查等,必要时还要进行染色体检查。预防措施参照其他出生缺陷性疾病。

一旦出现异常结果,需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症,是否可治疗,预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。

(二)预后

遗传性慢性进行性肾炎的预后与其基因突变的特点、遗传方式有关。反复血尿可持续多年,其预后与性别密切相关。男性患者通常于20岁后渐进入慢性肾功能衰竭。据我国77例材料,48例男性患者中,25例(52%)死于肾功能衰竭,其中91.2%于20岁前已死亡。女性患者29例中有6例死于本症。

据前述EDTA的资料,479例男性患者平均24.3岁时,进入慢性肾功能衰竭,需行替代疗法;女性患者较轻,很少进入肾衰

小儿遗传性慢性进行性肾炎的西医治疗

治疗遗传性慢性进行性肾炎为先天性遗传性疾病,至今尚无特效治疗。部分Alport基因已被确定,使下一步基因治疗成为可能,但真正实施基因治疗尚有待时日。

1.一般治疗 以对症、控制并发症为主,积极预防继发性尿路感染,遇有感染时,避免应用肾毒性药物。防止过度疲劳及剧烈体育运动。

动物试验表明,严格控制蛋白、脂肪、钙、磷摄取,对延缓肾功能减退和抑制肾小球病变的进展有帮助。

2.终末期肾功能衰竭阶段 则依靠透析疗法维持生命,等待肾移植。由于Alport综合征病人体内缺乏基膜抗原,在肾移植后可产生抗GBM的抗体,以致移植肾发生抗GBM肾炎(Goodpasture综合征)。故有作者主张对这些病人进行肾移植后,应密切追踪尿常规、肾功能及血清抗GBM抗体,至少追踪1年。

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