鼻窦囊肿

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鼻窦囊肿分为粘液囊肿、粘膜囊肿和发生于上颌骨牙源性囊肿。粘液囊肿为鼻窦口的长期闭塞,窦内分泌潴留而形成。粘膜囊肿系窦粘膜的粘液腺或浆液腺管口堵塞,腺体分泌膨胀而形成。此二类可采取手术切除并建立鼻窦和鼻腔引流。牙源性囊肿分含牙囊肿牙根囊肿。前者多发于青年,系牙发育异常所引起;后者由牙根尖肉芽肿退行性变形成,多发于年龄较大的病人。治疗以摘除囊肿同时处理病牙。

临床表现

1.外部畸形:鼻窦体表膨隆,触之皮下光滑、乒乓球样感觉。

2.眼部症状眼痛复视、溢泪、眼球移位

3.鼻腔检查:鼻腔外侧壁向中线移位。

4.有死牙或龋病,好发于侧切牙。缺牙或有发育不良乳牙

5.并发感染全身不适发热头痛,局部红、肿、痛。

诊断依据

1.鼻窦体表膨隆,触之皮下光滑、乒乓球样感觉。

2.眼痛、复视、溢泪、眼球移位。

3.鼻腔外侧壁向中线移位。

4.有死牙或龋齿好发于侧切牙,缺牙或有发育不良乳牙。

5.鼻窦穿刺抽出粘液或粘脓液。

6.X线摄片见粘液囊肿鼻窦腔扩大,窦壁变薄或消失、囊肿阴影边缘光滑、密度均匀。粘膜囊肿在上颌窦内有局限性边界清晰的半圆形阴影。牙源性囊肿窦内含有牙齿或牙根骨质吸收和囊影。

治疗原则

1.粘液囊肿:经鼻内或鼻外径路摘除囊肿,引流口要通畅。

2.粘膜囊肿一般不须手术,如症状明显、反复发作,可行上颌窦根治径路手术切除。

3.含牙囊肿采用上颌窦清理术,切除囊肿保留上颌窦粘膜。牙根囊肿则切除囊肿并处理病牙。

用药原则

1.该病主要以手术切除囊肿,建立通畅引流。

2.牙源性囊肿尚需去除病牙。

3.手术前后控制感染,可选用抗生素和其他辅助药物。

辅助检查

1.一般鼻窦囊肿检查专案以检查框限“A”为主。

2.对牙源性囊肿或与肿瘤鉴别检查专案可包括“A”“B”“C”。

疗效评价

1.治愈:症状体征消失、囊肿切除干净、鼻窦至鼻腔引流通畅,去除牙齿原发病源。

2.好转:症状体征改善,引流口狭窄,但尚通畅,病源清除不彻底。

3.未愈:症状体征未改善。

专家提示

鼻窦粘液囊肿为窦口阻塞所致,粘膜囊肿为窦内腺体阻塞所致,因此预防上呼吸道感染,重视变态反应因素,及时治疗鼻炎鼻窦炎,保持鼻腔通畅为预防该病的关键。及早检查、发现、治疗病牙,可预防牙源性囊肿发生。该病采用鼻内或鼻外进路囊肿彻底切除,建立鼻窦鼻腔通畅引流。牙源性者尚需去除病牙,可获根治。

各种囊肿资料:

鼻窦囊肿

(一)概述

发生于上颌窦者最多见,可发生于各鼻窦内。粘膜腺阻塞,腺体内分泌物潴留引起。此外,慢性鼻窦炎症使粘膜下毛细血管壁受伤,浆液渗出,聚于鼻窦粘膜内的一层疏松结缔组织内而形成假性囊肿

患者有慢性鼻窦炎症状,同侧头部持续钝痛(以前额部疼痛较典型),病侧颊部压迫感,及同侧上列牙齿疼痛等,极少有阵发性鼻内流出淡黄色液体史。

临床诊断多在上颌窦炎进行穿刺或拍片检查时发现。做上颌窦穿刺时,抽出针芯后流出黄色液体,而非感染化脓性分泌物。X线摄片(可摄平片或注入造影剂)见窦内有局限性边界清晰的半圆形阴影。

(二)激光手术

鼻窦囊肿多以Nd:YAG激光,但根据鼻窦囊肿大小可采取的手术径路而选用CO2激光及Nd:YAG激光联合治疗。

术前2小时肌注鲁米拉钠0.1g,阿托品0.5mg,手术规程按常规手术准备。对较大囊肿可经鼻腔上颌窦穿刺法在局麻下光刀切开窦壁(Nd:YAG激光功率30W),切口可适当扩大,光刀直进入窦内做多向式切割。退出光纤,排尽囊内液。调整Nd:YAG输出激光10~15W,低输出对上颌窦壁进行照射,照射完毕,退出光刀,用庆大霉素液或其它抗生素液(术前有用青霉未超过3天者,3天后须作青霉素皮试)冲洗窦内(冲洗法参照(附图4)上颌窦穿刺术)。

(三)术后处理

术后防感染,给予抗菌消炎治疗。恢复期病者有清液流出,有时呈淡黄清液,均系术后修复中表现。术后有轻微疼痛者,可给予止痛片治疗,或无须止痛治疗。术后2周防感冒,注意防寒保暖及保持鼻腔清洁。

鼻窦粘液囊肿

(一)概述

粘液囊肿在鼻窦中多见于筛窦,其次为额窦,而上颌窦发生的比率较少。发病常为单侧性,青、中年人发生率高。

发病的因素与外伤、手术、鼻内畸形、炎症、肿瘤及变态反应的影响有关,长期堵塞鼻窦口,致引流障碍,窦内分泌物潴留引起。粘液囊肿发展极缓慢,逐渐长大后可压迫骨质,使窦壁变薄而并发生稀疏性骨炎、骨质吸收等诸多变化,此时囊肿迅速增大,发生颜面畸形。持续增大压迫及侵入邻近器官及组织,产生一系列症状。

患者表现有面部畸形,额窦眶顶内侧,内眦(筛窦)或面颊(上颌窦)等处膨隆。手扪诊觉皮下有表面光滑的肿物,似按捺乒乓球或破蛋壳感觉,骨质破坏时可扪及缺损的骨质边缘,可感觉肿物较软且具弹性。

额窦及筛窦囊肿较大可压迫眼球使眼球移位,及产生眼痛、复视、流泪及睑下垂等症状。眶上神经受压时眉弓麻木,鼻泪管受压时受阻产生泪溢

鼻部症状可见有液体自患侧鼻腔流出。鼻内检查时见中鼻道膨隆或筛泡变大(即筛窦囊肿),上颌窦囊肿时下鼻道膨隆或鼻腔外侧壁被推压而向鼻中隔移位。

鼻窦囊肿如发生感染,可形成脓性囊肿。患者临床症状有发热、全身不适、头痛等中毒症状。局部表现有发红、肿胀、疼痛及压痛

根据患者症状及检查,进行囊肿穿刺(穿刺途径如面部膨隆典型处,及经鼻内穿刺变大的筛泡,或经下鼻道穿刺上颌窦。同时,进行鼻窦摄X线片,摄片时可注入选影剂对比。应与牙源性囊肿鉴别(牙源性囊肿可见牙根尖)。

(二)激光术前准备

按常规手术准备,并严格无菌操作。视囊肿大小及部位,决定采用鼻内或鼻外径路。

麻醉选择局麻,术前给予镇静剂

(三)激光手术

经鼻外法入路激光切除囊肿,手术切口选择对手术治疗以及术后恢复面部功能(美容)很重要,按常规手术切口进行。

启动激光,CO2激光及Nd:YAG激光,功率前者25W;后者20~30W。切除已破坏的面颅囊肿骨壁,根据囊肿的破坏程度尽可能保留骨质。(皮肤切口用常规手术刀切开)切开囊肿,排尽囊内粘液。如为脓性囊肿,可用抗菌素液冲洗腔内,吸尽腔内液后用CO2激光或Nd:YAG激光对囊壁汽化或炭化。注意根据囊壁情况随时调整激光输出量。汽化或炭化最大限于破坏内壁,切不可伤及正常骨质。汽化炭化手术中对病灶辨别困难时,用湿纱布擦尽炭化组织再进行残基处理。窦内壁CO2激光切除不便时,换用Nd:YAG激光低功率切除内壁。术中于窦腔最低点向鼻腔内开一孔,做腔内鼻引流术。处理完窦腔后按解剖层次逐层缝合切口,皮肤缝线选1号或更细丝线缝合,尽可能少留缝合针印。

较小囊肿,无面颅改变者手术选Nd:YAG激光刀。按激光机操作步骤启动激光并调整功率(常用功率15W)。麻醉选择鼻粘膜麻醉(1%~2%的卡因鼻腔麻醉10分钟)。在鼻镜下(也可借助纤维支气管及纤维鼻镜)找到囊肿壁激光刀切开。切口适当扩大,切开囊壁后排尽贮留物。脓性者用抗菌素液冲洗腔内后再低功率对内壁照射。做腔内壁粘膜照射尽可能均匀,不留残灶,可不同方向旋转照射。治疗原则以切开彻底处理窦腔囊内壁为原则,切忌损伤周边正常组织。手术中输出的激光功率要随时调整,务必注意在手术中高功率,长时间输出损伤过重而造成骨板穿孔

(四)术后处理

激光术后,如囊肿为脓粘液性应给予抗菌素及支持疗法,有疼痛反应时给予止痛剂连续治疗7~10天。术后窦腔可用He-Ne激光照射,常用功率8~30mW,1日1次,一次~20分钟。

巨大鼻窦粘液囊肿外鼻手术入路术后面部有水肿反应者,一般数天后即可消失。术后可给予面部冷敷,也可用大功率He-Ne激光散焦照射,照射时间20分钟,照射中注意用防护镜保护患者双眼,保护物除防护镜外也可用黑色较薄而不透激光的其它物品覆盖双眼。照射7~10天为一疗程。

术后注意鼻腔清洁,防感冒。观察流出物颜色,如系新鲜血液流出,在配合药物治疗时应扩鼻找到出血点再用低功率Nd:YAG激光止血。双翼鼻镜扩开不易查见出血点时,可用纤维支气管镜或纤维鼻镜寻找止血比较容易。

(一)概述

包括牙周囊肿及含牙囊肿(peridental cyst anddentigerous cyst)。此病多见于年龄较大的病人。由于牙根发生感染及损伤后,根尖肉芽肿发生囊样变而来,侧切牙最多见。囊肿内覆鳞状上皮组织,病牙根尖突入囊肿腔内。

含牙囊肿为牙齿发育过程中,由正常牙滤泡发展而来。由于釉质器的星形网层发生囊肿样变性,牙滤泡周围液体渗入牙冠上皮之间而成,年轻病人多见。下颌骨较上颌骨发生较多。

牙周囊肿及含牙囊肿生长缓慢,但是可不断地长大而压迫上颌窦骨使之变薄及发生移位,或直接长入上颌窦内。巨大囊肿可破坏上颌窦各壁而致面颊、口腔前庭硬腭牙槽突等处隆起,由于张力的作用使眼球向上、向外移位,或膨胀向鼻腔发生鼻塞。无感染时局部往往无典型疼痛。

临床可根据牙科检查结果,上颌窦穿刺、摄X光片(鼻窦摄片——平片或于囊腔内注入对比剂)等结果诊断。如果面颊部或口腔前庭处有膨隆时进行扪诊,可解知其下有一表面光滑而具弹性,如按压一乒乓球或破蛋壳的肿块的感觉。

牙周囊肿年龄较大者易患,其数目既可单发也可多发,而好发于侧切牙根部。囊内物呈稀薄透明,有的呈姜黄色或酱色液体,内含胆固醇

含牙囊肿发病年龄较轻,单发最多见。好发于切牙及上列第三磨牙,也可为额外牙。其囊内物清亮,黑褐色或褐色液体,内含胆固醇。在X光片上牙周囊肿阴影见病牙之根部突入囊腔内。含牙囊肿片上可见囊肿内有单个或数个完整牙齿或牙冠,位置不固定,牙冠突入囊腔内。

(二)激光术前准备

激光切除囊肿术中对周围组织损伤轻微,而且术中病人无典型不适。作者在临床中根据囊肿大小及部位采用手术径路不同。较典型的1例囊肿尚未进入上颌窦,但上颌窦底及前壁内板已被挤压而移位,采用上颌窦根治术式激光切除囊肿并在术腔底开一孔(Nd∶YAG刀开孔极方便)通下鼻道引流。手术均可门诊完成。

1.器械准备 CO2激光,Nd∶YAG激光(前者功率20W,后者功率15W可调),Nd∶YAG石英光纤削去外保护层2mm。按常规手术准备辅助器械及物品。

术前可根据囊肿大小及部位按手术要求对病人进行必要的身体常规检查,特别对囊肿巨大,而高龄者更应作心肝脾肺肾的检查,以了解有无合并症以利术中术后监测及指导治疗。

术前2小时肌注鲁米拉钠0.2~0.3mg,硫酸阿托品0.5mg肌注(小儿酌减用量)。

2.麻醉 较小囊肿常规采用局部麻醉(1%~2%利多卡因液),巨大囊肿手术复杂者也可在选择局麻时考虑全身麻醉

(三)激光手术

手术入路根据囊肿部位及大小选择。囊肿较小者,可在唇龈沟做切口(直接用CO2激光聚焦按手术要求切开)。囊肿较大,对上颌窦挤压移位者,按上颌窦根治术式治疗(面部皮肤用常规手术切开)。骨壁用CO2激光或Nd∶YAG激光切开囊壁,尽可能保护骨壁。排出囊腔液后如为脓样改变,用抗菌素液(青霉素使用不超过3天,或庆大溶液及甲硝唑液)冲洗窦腔囊腔。清洁囊腔后用CO2激光或Nd∶YAG激光切割囊内壁,注意激光切割囊内壁时应使用低功率激光,不能用原光束功率,否则切割时损伤粘膜下组织。常用功率CO2激光5~10W,

Nd∶YAG激光8W~10W。切割囊内壁既要达到术后粘膜分泌抑制,又要对粘膜下组织无损伤。牙周囊肿术中必须同时处理病牙,含牙囊肿术中须仔细找寻囊肿中的牙齿(可在术前拍摄的X线片中判其位置及数目),予以取出。

术毕囊肿腔内用抗生素液冲洗净。上颌窦根治术应在切除囊肿时并在术腔开一窗孔通下鼻道,以利引流,特别是伴感染者,较小囊肿不必开孔。较大囊肿术毕按解剖层次逐层缝合切口。

(四)术后处理

术后患者辅以抗菌抗炎治疗,对较大囊肿术后应给予支持治疗。合并有其它伴发病患者术后根据具体情况调整治疗方案。

术后患者面部有轻微水肿反应,但疼痛轻,可不必给予止痛剂治疗,对个别不能耐受反应较重者,给予去痛片一次~1g,症状可改善。对面部切口术后用He-Ne激光30mW,1天1次局部照射(照射时注意保护患者双眼),一次~20分钟,可帮助减轻水肿、疼痛等,并有抗炎功能,对手术创面恢复愈合非常有利。

术后患者保持口腔清洁,可用复方硼砂溶液、雅仕洁口剂每天含漱数次。对身体较差及上颌窦术式治疗后应在术后辅助药物治疗的同时加强营养摄入,以利身体早日康复。上颌窦根治术做鼻腔开孔引流患者如有感染应进行无菌冲洗,并注意引流口堵塞。

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