胆道华支睾吸虫病

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华支睾吸虫(clonorchiasis sinensis of bile duct)俗称肝吸虫,于1874年首次在印度加尔各答1例侨的胆管内发现,1908年在国内证实。1975年,在湖北省江陵县西汉古尸和战国墓古尸体内发现华支睾吸虫虫卵,证明本病在我国流行至少2300多年。华支睾吸虫病几乎遍及世界各地,主要分布于中国、日本、朝鲜、韩国、越南等亚洲国家。目前我国有26个省、市、自治区、特别行政区有本病发生或流行,因不良饮食习惯,我国广东省感染人数最多,约超过500万,占全国总感染人数的一半。成虫寄生于胆道系统内,引起胆道华支睾吸虫病(chonorchiasis of bile duct),轻者可无症状,重者引起胆囊炎胆管炎、胆道结石、胆道肿瘤以及营养不良生长发育障碍。

目录

胆道华支睾吸虫病的病因

(一)发病原因

华支睾吸虫虫卵通过第一中间宿主(淡水螺蛳)和第二中间宿主(淡水鱼虾)后,发育成囊蚴,活的囊蚴被摄入后,经胆汁激活,囊内幼虫破囊壁而出,经胆总管进入肝胆管发育为成虫,亦可通过血管或穿过肠壁到达肝脏,最后寄生在肝胆管内发育为成虫,成虫的寿命一般为20~30年,主要寄生在人、犬、猫和猪的肝胆管内,虫数多时亦可移居较大的胆管甚至胆囊内,偶尔在胰管内亦可发现成虫。

(二)发病机制

被成虫寄生的肝胆管,其病变程度与感染华支睾吸虫的数量多少和感染时间长短有密切关系。如感染的虫数仅10余条至几十条,则肝脏与胆管多无肉眼病变,如寄生虫数超过100条,甚至数千条时,由于虫体充满肝内外胆管、胆囊及胰管,引起胆道梗阻,并发胆管炎肝脓肿胰腺炎等。华支睾吸虫病变主要发生在肝内小胆管,因虫体机械性阻塞和代谢产物的毒性作用,造成胆汁淤积,胆管呈囊状或圆柱状扩张,以左叶边缘部分为著,胆管上皮细胞有脱落和增生,胆管壁因结缔组织增生而增厚,并有大量腺体增生、淋巴细胞粒细胞浸润等现象;邻近的肝细胞脂肪变性萎缩坏死现象,最终导致胆汁性肝硬化。死亡的华支睾吸虫尸体、虫卵及脱落的胆管上皮可成为结石形成的核心,诱发肝胆管结石,有报道认为此病与胆管细胞癌有密切关系。

胆道华支睾吸虫病的症状

潜伏期为1~2个月。

轻度感染者常无症状,仅在粪便中发现虫卵。

感染较重者多为重复感染,缓慢起病,但非流行区感染者可以急性起病。急性期临床表现主要有消化道症状过敏反应,包括食欲不振上腹隐痛与饱胀、肝区隐痛、肝大(尤以左叶肿大为明显)等表现,并有发热乏力头晕失眠、精神不振、记忆力减退等症状。偶可因大量成虫堵塞胆总管而出现胆绞痛阻塞性黄疸

慢性期无明显症状者占34.2%,较为常见的有乏力、上腹不适腹痛、肝区隐痛、头晕等,其次为头痛、失眠、食欲减退腹泻等。慢性重复感染的严重病例可有肝硬化门脉高压症,表现为消瘦贫血水肿肝脾大腹水黄疸等。严重感染的儿童可出现营养不良生长发育障碍,甚至可引起侏儒症

有些病者在严重感染后1个月左右突发寒战高热、肝大伴压痛,有轻度黄疸,少数出现脾大,尚可有肺部浸润。数周后急性症状消失而进入慢性期,表现为疲乏消化不良、肝大伴压痛等。

在流行区,由于人们普遍对本病有所认识,根据临床表现等很容易确诊,但在非流行区易导致误诊。依据流行病学资料、临床症状和体征、结合实验室检查影像学检查可明确诊断。

胆道华支睾吸虫病的诊断

胆道华支睾吸虫病的检查化验

1.虫卵检查 粪便中找到虫卵可以确诊华支睾吸虫病,检出率约50%左右。常用的方法有直接涂片法、水洗沉淀法、改良加藤厚膜涂片法及醛醚法。后2种方法检出率较高。直接从十二指肠引流液中检查虫卵,检出率接近100%,因操作麻烦,增加病人的痛苦,不宜常规使用。

2.免疫学检查 酶联免疫吸附试验(ELISA)诊断华支睾吸虫病,血清阳性率达89.7%~100%,本法简便、快速,血样用量少,敏感性和特异性高,判断结果容易,是目前广泛应用的一种方法。还有多种常用的方法,皮内试验的阳性率在92%~95%,约有5%假阴性,可作初步筛选。血清免疫间接血凝试验(IHA)阳性率90%。

3.血象 可有白细胞总数增多,嗜酸粒细胞升高;严重感染可出现贫血象。

4.肝功能试验 轻度感染者变化不大;重度感染者主要表现为血清总蛋白白蛋白减少,白蛋白/球蛋白比例可倒置,ALP升高;血清ALT正常或轻度升高。

1.B型超声波检查 中重度感染时常见到肝内胆管扩张,肝脏肿大,扩张的小胆管呈“丛林”状分布,围绕扩张的小胆管形成一个个不伴声影的小光团或沿门静脉分支走行呈点状强回声,似“繁星”散布。

2.胆道造影 经皮肝穿刺胆道造影(PTC),经十二指肠镜逆行胰胆管造影 (ERCP),以ERCP较常用。胆道造影的特点是:扩张的胆管不是以“树枝状”由粗变细,而是因虫体阻塞,增宽的胆管分枝突然截断,呈“秃枝状”或末端呈“囊状”,扩张的胆管内也可见细丝状或椭圆形透亮区。

3.CT扫描 华支睾吸虫引起的胆管典型的CT改变变是肝内胆管从肝门被膜方向均匀扩张,管径大小相近,这与一般阻塞所致的胆管扩张是从肝门向周围逐渐缩小有明显差别。引起被膜下胆管末端呈囊状或杆状扩张的发生率也较高,达90.8%(148/163例)。CT可同时显示合并病变。

胆道华支睾吸虫病的鉴别诊断

1.病毒性肝炎 需与华支睾吸虫感染早期表现相鉴别。病毒性肝炎早期即可有黄疸肝脏弥漫性肿大、肝功能损害。肝功能检查、血清免疫学检查、粪虫卵检查可达到明确诊断目的。

2.单纯消化不良 二种疾病均有消化不良症状。根据病史、粪虫卵检查、免疫学检查排除华支睾吸虫感染。

3.阿米巴肝脓肿 发病前有痢疾腹泻史,然后有发热肝区痛大便找到阿米巴滋养体B超CT显示肝内有液性占位,肝穿刺见典型的巧克力样脓液。

4.肝片形吸虫病 肝片状吸虫(fasciola hepatica)寄生在草食类家畜和野生动物的肝脏内,主要终宿主为牛、羊、猪,人偶然感染,主要是食用了含该虫囊蚴的水生植物,如水芹菜或饮用被囊蚴污染的生水。本病与华支睾吸虫相似,鉴别主要依靠虫卵检查。

5.肝吸虫与异形吸虫(heterophyes)的混合感染或异形吸虫单独感染 该病在我国已有发现,异形吸虫的生活史与华支睾吸虫的生活史相似,但此虫主要寄生于肠道黏膜深处,可随血流侵入人体其他脏器造成局部栓塞与异位损害。异形吸虫的虫卵与华支睾吸虫的虫卵形态、大小极为相似,应注意鉴别。

胆道华支睾吸虫病的并发症

1.华支睾吸虫伴慢性或急性胆囊炎 虫体本身、胆管上皮的损害,容易引起胆道梗阻细菌感染。在广东珠江三角洲流行区内因胆道疾患住院治疗者合并华支睾吸虫感染率达75%。临床表现腹痛胆囊肿大、寒战发热,大量虫体引起梗阻性黄疸

2.胆道结石 华支睾吸虫引起的结石多为肝内胆管多发性色素结石,这与虫体多寄生在中小胆管有关。国内一组报告2214例支睾吸虫病例中,93例胆结石,占4.20%,对照组结石仅0.31%。

3.胆管炎性狭窄 肝吸虫寄生的胆管发生腺瘤样或息肉增生,反复发作的胆管炎,胆管壁纤维增厚,导致胆管狭窄梗阻,这种狭窄多见于中等大小的肝内胆管。在对吸虫引起的胆道梗阻行ERCP检查时,发现乳头插管均遇到不同程度的困难,良性乳头括约肌狭窄57.2%(8/14例),说明吸虫可以引起胆道远端狭窄。

4.胆管癌 华支睾吸虫感染后胆管癌发生率明显高于无感染者,其特点是:①肿瘤包绕的胆管内或与肿瘤相连的胆管内,常可发现华支睾吸虫成虫或虫卵;②组织学检查见胆管周围纤维化,胆管上皮黏液分泌增多,呈腺瘤样增生。一组45例确诊感染者,发现5例胆管癌,1例指肠乳头癌。在香港胆管癌的发生也与吸虫感染有密切关系。

5.胰腺炎 成虫阻塞胰管引起。

胆道华支睾吸虫病的预防和治疗方法

预防:华支睾吸虫病是由于进食生的或半生的被华支睾吸虫囊蚴感染的淡水鱼或虾所致。预防的关键在于切断传播途径,把住经口感染这一关。此外,亦应注意控制传染源

1、针对传染源的措施

(1)普查普治传染源:在流行地区,必须加强普查工作,可先用皮肤试验进行筛选,阳性者再作粪检。粪便检查虫卵阳性者,均应给予药物治疗。

(2)动物传染源的管理:不能用生鱼虾或鱼内脏等喂猫、狗、猪等,以免引起感染。对这些家畜的粪便亦要加以管理,不让粪便入水沟和鱼塘。家畜中有感染者,有条件的亦给予驱虫。对野生动物保虫宿主根据情况加以捕杀。

2、针对传播途径的措施

(1)不吃未经煮熟的鱼虾:加强卫生宣传教育工作,使流行区居民家喻户晓,人人了解本病的危害性及其传播途径。不吃未经煮熟的鱼或虾,是预防本病最有效措施。实验证明,含有囊蚴的1mm厚的鱼肉投入98℃的热水中,经1s囊蚴即死亡,在70℃中5s即死亡;如含有囊蚴的鱼肉厚2~3mm,在70℃的水中,需8s才死亡;因此鱼肉越厚,需加热时间越长。囊蚴对调味品抵抗力较强,在醋中(约含醋酸3.36%),经2h才死亡,在酱油中(含氯化钠19.3%),经5h才死亡。因此,未经煮熟的鱼肉都有传播本病的可能。要注意厨房菜刀和砧板必须生熟食分开。教育儿童不能吃烤鱼、焙鱼、烧鱼或生的鱼干。

(2)加强粪便管理工作:不让未经无害化处理的粪便下鱼塘。不要在鱼塘上建厕所或把未经处理的粪便作养鱼的饲料。华支睾吸虫病的流行环节是比较清楚的,只要抓住切断传播途径这个主要环节,再加以对传染源的控制,本病的流行是可以防止的。

胆道华支睾吸虫病的中医治疗

该病中医没有特别治疗方法,是以是西医治疗为主的。所以患者可以参照西医治疗或咨询相关的医生。

胆道华支睾吸虫病的西医治疗

药物治疗:内科治疗主要是针对病原体的治疗,对华支睾吸虫病的治疗,以往较为困难,20世纪70年代初采用血防846(六氯对二甲苯)治疗,虽然效果满意,但副作用大,容易引起溶血中毒性肝炎,精神异常,晕厥重症肌无力等,现已少用,1977年吡喹酮研制成功,1979年治疗血吸虫病,20世纪80年代开始用于治疗华支睾吸虫病,效果满意,治疗药物主要有以下几种:

(1)吡喹酮(Praziquantel):广谱蠕虫药物,具有疗效好,疗程短,副作用轻而短暂,毒性低,在体内吸收,排泄快等优点,为目前治疗华支睾吸虫病的首选药物,吡喹酮的杀虫作用主要是对虫体皮层和肠管的双重损害,导致虫体代谢,吸收功能障碍,直至死亡。

目前认为,无论感染轻重,20~25mg/kg,3次/d,连服2天,总剂量120~ 150mg/kg,疗效满意,虫卵转阴率达90%以上,主要副作用为消化道神经系统反应,剂量越大,副作用发生率也越高,对有心,肝,肾功能损害及有精神病史者,应酌情减量,哺乳期服用期间及停药后72h内不宜喂乳。

(2)左旋吡喹酮(Levopraziquantel):吡喹酮为左旋和右旋吡喹酮各半组成的消旋化合物,研究认为对病虫的杀灭作用主要是左旋吡喹酮,右旋吡喹酮作用不大,本药具有高效,低毒,剂量小的优点,作用优于吡喹酮,剂量为12.5mg/kg, 3次/d,连服2天,虫卵转阴率达92%。

(3) 阿苯达唑(阿苯唑)(Albendazole):广谱驱虫药,可选择性与不可逆性抑制虫体摄取葡萄糖,使虫体内糖原耗竭而逐渐死亡,近年来研究认为本药对华支睾吸虫病的治疗效果良好,副作用少,费用低,对流行区居民因单种或多种其他肠道寄生虫感染,为最佳首选药,但2岁以下儿童慎用,剂量为10mg/kg, 2次/d口服,连服7天,治愈率达100%。

(4) 左旋咪唑(驱虫糖):1993年广东省寄生虫病研究所研制的广谱驱虫药,采用阿苯哒唑与白砂糖,奶粉,牛油,麦芽糊精等制成,每粒糖含药量200mg,本药口感好,服用方便,嚼碎口服,当糖果吃,深受少年儿童以及其他群众欢迎,适合群众性防治寄生虫病,剂量为每次粒, 2次/d,连服7天,有效率91%。

手术治疗:

(1)内镜治疗:ERCP及内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)对华支睾吸虫引起的梗阻有良好疗效,伴有胆总管下端结石乳头狭窄,年龄及体质属风险大的病人可以采用内镜下治疗,ERCP直接插管困难时,可先置入导丝,沿导丝行乳头括约肌预切开,完成造影后,再完全切开,切口直径不超过2cm,对直径小于1.0cm结石直接网篮取石,大于1.0cm结石用机械碎石后再取石,当胆道通畅后,用气囊管冲洗清理胆道,胆汁黏稠有较多吸虫成虫时放置鼻胆管引流3~5天,14例支睾吸虫引起的胆道梗阻采用EPT方法治疗,均获成功,与外科手术相比具有不开腹,创伤小的优点。

(2)手术治疗:针对华支睾吸虫引起的原发,继发胆道结石,梗阻,有相当一部分病人需手术治疗,治疗原则是:通畅引流,解除狭窄,继发病治疗,服药排虫,常采用的术式是胆囊切除,胆总管探查,胆肠吻合术,不论采用何种术式,在胆管内置T管,支架管或U型管,术后不仅可以观察胆汁引流情况,而且可观察驱虫效果,决定是否需要反复排虫治疗,外科手术不能替代药物治疗,在术后患者一般情况好转后,大约术后1周左右开始口服驱虫药,常可见大量吸虫由引流管排出,待吸虫接近排净后再拔T管或支架管,值得注意的是,治疗后的肝内胆管扩张不会在短时间内恢复正常,与胆管腺瘤增生,胆管壁变硬,纤维化有关,这些改变不容易因驱虫治疗而逆转,而且虫尸的毒素仍在一段时间内存在,胆管仍对致癌物质敏感,应经常随诊。

预后:影响预后的主要因素有:①感染的虫数;②重复感染情况;③治疗情况。轻型患者如不再重复感染,经治疗后预后良好。重型感染者甚至已发展至肝硬化者,如能避免重复感染,经积极治疗后病情及肝病变均可获得明显好转。并发胆囊胆管炎胆管阻塞者,如及时治疗,预后亦良好。合并病毒性肝炎时,肝炎症状较明显,病程迁延,肝功能恢复较慢。

胆道华支睾吸虫病的护理

广东、广西、海南为肝吸虫病疫区。因广东等地区有食生鱼习惯,另过桥米线、生滚鱼片粥、火锅及烤、煎等烹饪时间不够完全杀灭囊蚴,或炊具生、熟食不分也可致感染。轻度感染者多无症状,典型临床主要表现为纳差疲乏神经衰弱上腹隐痛肝肿大等,部分病人出现浮肿夜盲及不规则发热,或营养不良、生长停滞等发育障碍症状。可并发胆管炎胆囊炎胆石症胰管炎、胰腺炎等。少数患者甚至发展为肝硬化。少数病例因一次大量感染,可出现寒战高热、肝区疼痛及轻度黄疸,血转氨酶升高,血象嗜酸粒细胞显著增高等急性华支睾吸虫病症状。长期的华支睾吸虫感染与胆管细胞癌的发生密切相关。确诊要靠粪便或十二指肠液所获胆汁检查找到虫卵,宜采用能显著提高阳性检出率的浓集虫卵的方法,粪便检查可用涂片法、沉淀法、氢氧化钠消化法、甲醛乙醚浓集法等。并可同时做虫卵计数(有助了解感染程度及治疗效果)。注意粪便标本的采集,取晨起初次大便的前端部分约5-10克,连续三次送检,有助提高检出率。在疫区凡有原因不明的肝损害者,应考虑本病可能。人感染华支睾吸虫后可产生抗体,但不能防止再感染。

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