急诊医学/血管扩张剂、其他降压药、抗心绞痛药

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近年在心血管急诊应用相当广泛的一类药物为血管扩张剂,常用于治疗高血压、急性和慢性心力衰竭心绞痛瓣膜疾病等。血管扩张剂根据其主要作用部位可区分为三大类:有些扩张动脉为主,直接松弛血管平滑肌,或激动血管壁α受体;有些主要扩张静脉;还有些均衡扩张动脉和静脉(表22-9)。

表22-9 常用血管扩张剂分类——根据其作用部位

动脉 静脉 混合性动脉/静脉
血管扩张剂 血管扩张剂 血管扩张剂
1.平滑肌松弛剂 硝酸盐类 1.α受体阻滞剂
肼苯达嗪 硝酸甘油 酚妥拉明
长压定 二硝酸异山梨醇酯 酚苄明
2.β2受体激动剂 单硝酸异山梨醇酯 派唑嗪
沙丁胺醇 2.转化酶抑制剂
对羟苯心胺 巯甲丙脯酸
叔丁喘宁 苯酯丙脯酸
3.硝普钠
4.钙拮抗剂
硝苯吡啶

高血压特征为周围血管阻力增加,直接作用于血管平滑肌的药物使阻力血管松弛而迅速降低血压。血管扩张剂治疗心力衰竭的作用机制一方面通过扩张静脉,增加静脉容量,减少回心静脉血量,降低肺毛细血管压和左室舒张末期压(前负荷),从而减轻肺充血;另一方面,也通过扩张小动脉,减轻外周血管阻力,从而减轻后负荷,改善左心室泵血功能,增加心搏量及心排血量,使左室舒张期容量减少,肺毛细血管压降低,从而心力衰竭好转。血管扩张剂减轻前、后负荷,也减少心肌氧消耗,有利改善心肌缺血(图22-2)。

血管扩张剂治疗心衰的机理


图22-2 血管扩张剂治疗心衰的机理

血管扩张剂能诱发或加剧严重心力衰竭患者的低血压,而使其应用受限制。血管扩张剂的效应取决其剂量。一般分三个阶段。小剂量时心排血量增加,肺毛血管压降低而动脉压很少变化;如滴注速度加快,在进一步增加心排血量及降低肺毛血管压同时,动脉压也开始下降;如再增快速度,则心排血量、肺毛血管压及动脉压均下降,严重时甚至可危及生命。因此多主张治疗心衰时采用小剂量以发挥其治疗效果和避免量过大。应用时必需遵循两项原则:①只用于伴肺充血、肺毛血管压力增高者,当后者低于2.0~2.4kPa(15~18mmHg)(临床估计,肺底无啰音),不再应用这类药物;②使动脉压保持在生理范围内,一般收缩压不应低于13.3kPa(100mmHg)。

(一)硝普钠(Nitroprusside sodium)

1.药理作用 为一种强力短效血管扩张剂,直接使小动脉及静脉平滑肌松弛,降低周围血管阻力及使静脉贮血。由于血压下降,可引起轻至中度心动过速,对心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。

2.药代学 仅静脉给药。1~2min内起效,作用持续5~10min。一分子硝普钠释出5分子氰化物离子,可与红细胞及组织的巯基结合,形成氰化物,后者于肝转化为硫氰盐。硝普钠半减期极短,约几秒钟;而硫氰盐半减期为7天,几全部经尿排泄

3.适应证 各种高血压危象,需迅速降压,如高血压脑病、急进型高血压、急或慢性肾小球肾炎急性左心衰竭合伴高血压急诊、颅内出血嗜铬细胞瘤主动脉夹层动脉瘤;急性心肌梗死时的心源性休克血管收缩状或左心衰竭;其他原因所致左心衰竭。

4.剂量、用法 硝普钠为水溶粉剂,每支50mg,用5%葡萄糖液溶解(其他溶液可能产生毒性产物)。为避免开始血压下降过快,宜先静点葡萄糖液,调节速度(8滴/min开始),再将新鲜溶好的25~50mg加入500ml溶液中。从15μg/min开始(伴高血压者可自25μg/min开始),每3~5min监测血压,调整滴速,直至肺毛血管楔嵌压降至正常,而动脉血压在13.3kPa(100mmHg)以上。如无血液动力学监测,在血压增高者,速度为25~400μg/min,血压正常者为25~150μg/min。对硝普钠的通常反应,血压立即下降30%~40%。对心衰病人,注意使血压下降不超过2.67kPa(20mmHg),心率增加不超过20次/min。

硝普钠水溶液不稳定,应临用前新鲜配制溶液。遇光易降解为铁氰化钠和氰化物。使溶液颜色变深褐,故滴注过程所用滴器,滴管均应避光(可用黑布、黑纸或银纸包遮)。治疗时间长,特别肾功能衰竭者应监测血硫氰盐浓度(毒性开始于50~100μg/ml)。

5.不良反应 滴注过快可产生恶心呕吐烦躁不安头痛头晕胸骨后不适、腹痛肌肉颤搐等;也可产生皮肤潮红、精神症状、减慢或中止滴注可迅速好转。用药时间长,硫氰盐蓄集产生中毒症状,如手足抽搐痉挛缺氧综合征。可引起进展迅速的甲状腺功能减退,明显乏力、恶心、低血压甚至死亡。可产生变性血红蛋白维生素B12缺乏,乳酸性酸中毒。硫氰盐可被透析消除。羟钴胺(Hyhroxycobalamine)也可用于治疗中毒

(二)酚妥拉明(苄胺唑啉,Phentolamine,Regitine)

1.药理作用 为一种α受体阻滞剂。对突触前受体(α1)和突触后受体(α2)均有强的阻滞作用。对心肌有直接的正性肌力和变时性作用;对血管壁平滑肌还有直接松弛作用,可降血压。对胃肠道还有组胺样作用。

血液动力学效应似硝普钠,降低小动脉张力,也减低静脉张力,增加静脉容量,降低增高的左室舒张末压;降低动脉压,使降低的心排血量明显增高。易引起心动过速,加上正性肌力作用,可增加正肌氧耗量。静滴5min达作用高峰,作用持续15~30min。

2.治疗应用 适应证为预防和治疗嗜铬细胞瘤高血压危象(术前准备或手术时);服单胺氧化酶抑制病人的高血压危象;抗休克,当有过分血管收缩时,尤其当肺毛血管楔压大于2.67kPa(20mmHg)或中心静脉压大于1.96kPa(20cmH2O);难治性心力衰竭;肾上腺素多巴胺等缩血管药漏出血管外,可作皮肤浸润,以预防坏死;嗜铬细胞瘤诊断(酚妥拉明试验)。老年人、溃疡病患者禁用。

针剂每支10mg/1ml。10mg加入5%葡萄糖液50~100ml,以0.1~1mg/min速率静滴。口服每片25mg。

3.不良反应 静脉用药可引起窦性心动过速或快速性心律失常,心绞痛发作,头晕、恶心、面部潮红;严重者可有低血压;大剂量可产生鼻堵、腹泻溃疡活动。

4,药物相互作用 可与去甲肾上腺素、多巴胺等合用,以治疗休克;可与心得安合用,治疗嗜铬细胞瘤高血压。宜待酚妥拉明作用过后应用洋地黄制剂。

(三)硝酸盐类(Nitrates)急诊常用的有硝酸甘油(Nitroglycerin,GTN),二硝酸异梨醇酯(消心痛,Isorbide nitrate,Sorbitrate,Isoket),单硝酸异梨醇酯(Isorbide-5-mononitrate,Elantan)。

1.药理作用 硝酸盐类松弛血管壁平滑肌,特别是毛细血管后的血管,包括大静脉。增加外周血池,减少回心血量,减轻左室舒张末压;也轻度降低动脉压力,扩张冠状动脉,有利减少心肌氧耗量;此外尚能促进侧支循环,增加缺血区的血流量,以缓解心绞痛,也用以治疗心力衰竭。

硝酸盐类对其他平滑肌也有松弛作用,可缓解幽门痉挛胆绞痛肾绞痛等。

2.药代学 硝酸甘油口服,因100%的首过肝代谢而无效。可自口腔粘膜和皮肤吸收,但也迅速被肝代谢。T1/21~2min。少数资料提示硝酸盐反覆应用可使循环效应产生耐受性(动物可发生)。骤停药可能导致血管收缩。

二硝酸异山梨醇酯口服后,20%~70%经肝“首过”代谢为单硝酸脂,后者也有扩血管作用。T1/2:消心痛为0.5h;2-单硝酸异山梨醇酯为1.5h;5-单硝酸异山梨醇酯为5h(4~6h)。5-单硝酸代谢产物吸收慢,半减期长,可产生较恒定的效应,有异于硝酸甘油。由肾排泄的为原形的药物部分,为灭活的代谢产物。

3.适应证(静脉用药) 左心衰竭(尤其急性心肌梗死所致);急性心肌梗死伴发严重的心绞痛;严重心绞痛,口服抗心绞痛药效差;外科过程中产生可控制的低血压。

4.禁忌证 过敏体质(对硝酸盐类过敏史);低血压或未纠治的低血容量(可产生严重低血压,器官灌流不足,甚至血栓形成);肺毛细血管楔压正常或降低的患者;颅内压增高(如颅脑外伤脑出血等);缩窄性心包炎心包压塞。

5.用法、剂量 硝酸甘油片剂为每片0.5mg或0.6mg,舌下含;注射剂为1mg/1m1或50mg/10ml(Tridil)。一支(1mg)临用前以5%~10%葡萄糖液100~200ml稀释后静滴,开始剂量5~10μg/min,每隔5min可增加剂量,最大量不超过200μg/min。一般剂量0.6~12mg/h。有效后,应缓慢减量,不应骤停,防心绞痛复发。

经皮贴剂为每贴含硝酸甘油为0.5、5、10、15mg不等。每24h一贴,贴天胸腹部皮肤。

5-单硝酸异山梨醇酯(Elantan)片剂每片20mg或40mg。每次mg~40mg,每日3次。

6.不良反应 低血压伴反射性心动过速,静脉用药时易有此作用,如血压降低明显,应暂中止滴注,抬高肢体,很快消失。出现正铁血红蛋白血症,当硝酸甘油剂量超过500μg/min,可致紫绀;正铁血红蛋白血浓度>1.5%,也可出现紫绀。用药过程如出现紫绀,应减量或中止滴注,必要时给予美蓝,2mg/kg,10min内静脉注射。头痛常见,此外可有心悸、心动过速、头晕、焦虑不安、胸骨后不适、肌肉搐搦、腹痛等。

7.药物相互作用 不宜与硝普钠等其他扩血管药合用;可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。静脉用药时,应停用其他硝酸盐类药物。

(四)巯甲丙脯酸(Captopril,Capotan)

1.药理作用 为一种转化酶(即激肽酶Ⅰ)竞争性口服抑制剂,抑制血管紧张素转化酶活性,降低血管紧张素Ⅱ(有强烈收缩血管作用),舒张小动脉;也抑制内源性缓激肽降解;抑制醛固酮形成和抗利尿激素分泌,对各类型高血压均有明显降压作用;对高肾素和正常肾素和正常肾素型高血压降压最明显,对低肾素型高血压加用利尿剂后降压也明显;由于扩张小动脉、小静脉,减轻心室前、后负荷,尤其是后负荷,从而改善心脏功能

2.药代学 口服吸收迅速,1h达血浓度高峰,一般吸收70%,食物可降低药物吸收率至30%。60%以原型自尿排出,余下30%代谢为灭活性产物。蛋白结合率30%;T1/2为4h。肾功能损害时蛋白结合减少,半减期延长。

3.治疗应用 适用于治疗常规疗法效差的严重高血压(各种类型);常规方法疗效差的慢性难治性心力衰竭。过敏体质者忌用。

每片为25mg、50mg或100mg。治疗高血压时每次mg,每日3次(饭前服用);渐增量至每次~100mg。每日最大量为450mg。治疗心力衰竭从小剂量6.25~12.5mg开始,每日3次。效差病例可加利尿剂。

4.不良反应 常用有皮疹发热关节痛、搔痒、味觉障碍、消化道症状;长程用药个别可发生蛋白尿、膜性肾小球病变或肾病综合征粒细胞缺乏症、中性细胞减少,减量或停药后上述副反应可消失或避免。

(五)降压嗪氯甲苯噻嗪唑,低压唑,Diazoxide,gyperstat)

1.药理作用 为一种非利尿性噻嗪类。直接松弛动脉平滑肌,降低周围血管阻力,使血压急剧下降。增快心率,反射性使心排血量增加。初始,肾血流量下降,以后增加。抑制胰脏β细胞分泌胰岛素,可产生暂时性血糖增高,通常12h内作用消失。可产生钠、水潴留

2.药代学 分布容积0.2L/kg,与蛋白结合率为90%~95%。肾功能不全时结合率减少。本品可通过胎盘。T1/2为20~40h(成人),55%~60%被代谢,其余尿排出。静脉注射,血压下降于1~5min最显著,随后10~20min血压相对迅速回升,降血压作用持续2~12h。口服100%吸收。

3.治疗应用 用于高血压危象(高血压脑病、急进型高血压),此外可作为升血糖药,治疗胰岛细胞瘤、糖元累积症、幼儿特发性低血糖症引起的低血糖

禁用于嗜铬细胞瘤,与单胺氧化酶抑制剂反应有关的高血压危象,继发于主动脉缩窄或动静脉分流引起的高血压,合并心力衰竭、缺血性心脏病糖尿病的高血压,对噻嗪类药物过敏者。妊娠、肾功能不全慎用。

针剂每支300mg,附专用溶剂20ml。治疗高血压危象,静注,单剂75~150mg(1~3mg/kg,最大量150mg),卧位快速静注或小壶入,心避免与血浆蛋白结合;必要时5min后重复1次剂量或静滴5mg/kg。

4.不良反应 常见的严重不良反应为浮肿、心衰加重(重复用药易有)、低血糖。不常见的严重不良反应为低血压伴心动过速,心绞痛,心肌梗死、尿素氮增高。可出现一时性脑缺血,发热感,头痛、恶心、失眠便秘腹部不适等。治疗严重低血压有时可用多巴胺,心动过速用心得安。

5.药物相互作用 速尿可加强其降压效应和减轻水肿;心得安或胍乙啶可加强本品降压效应,如原服该两药,本品宜减少剂量。可取代华法令,使后者抗凝作用增加。

  (六)利血平(Reserpine,Serpasil)

1.药理作用 消耗神经末梢贮存的儿茶酚胺,阻滞儿茶酚胺介导的血管收缩作用而降血压。此外,由于耗竭脑组织的儿茶酚胺和血清素等,尚有中枢镇静和安定作用。一般不减少肾血流量,由于消耗心肌儿茶酚胺,可能稍增加心排血量,减慢心率。

2.药代学 口服仅30%吸收,T1/2为2~4.5h。肌注1~3h开始降压,最大降压作用在2~5h,作用持续6~8h。

3.治疗应用 可用于高血压危象,特别由于夹层动脉瘤、急慢性肾炎引起者。禁用于有忧郁症病史者、帕金森综合征、活动性溃疡病、溃疡性结肠炎洋地黄中毒

针剂每支1mg~1ml。肌注一般每次mg,每6~8h一次。曾服其他降压药或颅内出血患者,开始剂量可为0.25mg,1~2h后如无过分血压下降可增量。

4.不良反应 一般剂量可引起鼻塞、乏力。较大剂量(>0.5mg/d)可引起嗜睡体重增加阳萎、腹泻等;可引起帕金森综合征、精神忧郁症、溃疡病活动出血妊娠期应用可增加胎儿呼吸系统合并症

5.药物相互作用 与洋地黄合用,可增加洋地黄毒性,洋地黄也增加利血平的心脏作用,可发生室性快速性心律失常或心动过缓。与奎尼丁合用可增加心肌抑制和降压作用。与利尿剂或其他降压药合用,可增强降压效应。利血平降压作用可被拟交感胺类(如麻黄碱或三环抗忧郁剂)所拮抗,胍乙啶减弱其降压作用和产生心动过缓或精神抑郁。麻醉药显著增强利血平降压作用,手术前两周应停本品,或诱导麻醉前预先用阿托品防止过度心动过缓。与单胺氧化酶抑制剂合用可突然血压升高或严重忧郁症。

32 抗心律失常药 | 抗凝药、溶栓药 32
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