乳酸性酸中毒

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各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒是因为:(1)糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷,因此平时即存在高乳酸血症

(2)糖尿病急性并发症感染酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时,可造成乳酸堆积。诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。

(3)糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良,低氧血症;患者糖化血红蛋白水平增高,血红蛋白携氧能力下降,更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加;此外肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出,进而导致乳酸性酸中毒。  

目录

一.诱因:

1)糖尿病控制不佳。

2)糖尿病其他急性并发症:如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸

结构图

中毒的诱因。

3)其他重要脏器的疾病:如脑血管意外心肌梗塞等,可加重组织器官血液灌注不良,导致低氧血症和乳酸性酸中毒。

4)大量服用降糖灵:双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解,抑制肝脏肌肉对乳酸的摄取,抑制糖异生作用,故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝肾疾病,还服用大量降糖灵时,有诱发乳酸性酸中毒的可能。

5)其他:如酗酒、一氧化碳中毒水杨酸乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。  

二.临床表现

糖尿病乳酸性酸中毒发病急,但症状体征无特异性。

轻症:可仅有乏力恶心食欲降低、头昏、嗜睡呼吸稍深快。

中至重度:可有恶心、呕吐头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心率快,可有脱水表现,意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。  

三.实验室检查

:多数患者血糖升高,但常在13.9mmol/L(250mg/dl)以下;血酮体和尿酮体正常,偶有升高;血乳酸升高,常超过5mmol/L,血乳酸/丙酮酸比值大于30(丙酮酸正常值为0.045-0.145mmol/L);血二氧化碳结合力下降,(可在10mmol/L以下)、pH值明显降低;血渗透压正常,阴离子间隙扩大(超过18mmol/L)。

本病可伴有酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征,使诊断更加复杂。  

四.诊断要点:

1) 病史:糖尿病患者有用过量双胍类药物(降糖灵超过75mg/d,二甲双胍超过2000mg/d )后出现病情加重;糖尿病病人有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药物;糖尿病患者出现多种原因休克,又出现代谢性酸中毒者,应高度怀疑本病。

2) 有代谢性酸中毒呼吸深大、意识障碍等表现。

3) 实验室检查:血乳酸增高;血pH值降低,血糖常增高;血酮体正常;血渗透压正常。

五.治疗:乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗,一旦发生死亡率极高,应积极预防诱发因素,合理使用双胍类药物,早期发现,积极进行治疗。

1) 胰岛素治疗:本病是因胰岛素绝对或相对不足引起,需要用胰岛素治疗,即使是非糖尿病患者,也有人主张胰岛素与葡萄糖合用,以减少糖类的无氧酵解,有利于血乳酸清除,糖与胰岛素比例根据血糖水平而定。

2) 迅速纠正酸中毒当pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L时,患者肺脏能维持有效的通气量,而排出二氧化碳,肾脏有能力避免钠水潴留,就应及时补充5%碳酸氢钠100-200ml(5-10g),用生理盐水稀释为1.25%的浓度。严重者血pH小于7.0,HCO3-小于5mmol/L,可重复使用,直到血pH大于7.2,再停止补碱。24小时内可用碳酸氢钠4.0-170g。但补碱也不宜过多、过快,否则可加重缺氧及颅内酸中毒。

3) 迅速纠正脱水,治疗休克补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况,心肺功能等情况来定。

4) 给氧:必要时作气管切开或用人工呼吸机

5) 补钾:根据酸中毒情况、血糖、血钾高低,酌情补钾。

6) 监测血乳酸,当血乳酸大于13.35mmol/L时,病死率几乎达100%。

7) 如果患者对钠水潴留不能耐受,尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒,可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析

8) 对症治疗,去除诱因:如控制感染,停止使用引起乳酸酸中毒的药物等。  

乳酸酸中毒的预防

乳酸性酸中毒一旦发生,病死率极高,对治疗反应不佳,因而预防比治疗更为重要,具体措施如下:

1.在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。凡糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者,其他双胍类药物也应采用。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。

2.积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。

3.糖尿病患者应戒酒,并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。

4.乳酸性酸中毒一旦发展并达到目前通用的诊断标准后,即使通过治疗能使乳酸下降,也无法改善预后。故对高乳酸血症患者(即无酸血症,但乳酸>2.5mmol/L)需及时治疗各种潜在诱因,并密切随访观察,必要时可用DCA治疗。

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