急诊医学/非强心甙类正性肌力药

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70年代以来有一系列非强心甙类增加心肌收缩力的药物陆续引入临床应用(表22-4),是近年心力衰竭治疗上一个方面的新进展。其中儿茶酚胺类多巴胺多巴酚丁胺吡丁醇以及双异吡啶类的氨吡酮(Amrinon)、咪利酮(Milrinone)可静脉给药,作为急诊强心治疗。

表22-4强心药的作用机制

药 名 主 要 作 用 机 制
1.洋地黄强心甙 Na-K-ATP酶抑制
2.儿茶酚胺
静脉 去甲肾上腺素 β1刺激→↑cAMP
肾上腺素
多巴胺
多巴酚丁胺
对羟苯心安(premalterol) β1兴奋
Butopamine
口服 吡丁醇 β1及β2兴奋
舒喘灵
H80/63
异波帕胺(Ibopamine) β1兴奋及部分β1抑制
3.双吡啶
胺吡酮 Ca2+运动
咪利酮(Milrinone) 磷酸二酯酶抑制
Enoximone
4.黄嘌呤
氨茶碱 磷酸二酯酶抑制→cAMP↑
5.钙 ↑Ca2+运动
6.胰高血糖素 刺激cAMP

儿茶酚胺的正性肌力作用是通过兴奋心肌β1肾上腺素能受体肌浆网的β受体受兴奋,激活腺甙环化酶,后者催化APT为3′、5′-cAMP。然后蛋白激酶受cAMP激活,使多膜系统磷酸化作用增加,结果增加钙离子逆转,更多的钙与收缩蛋白作用而产生正性肌力效应。β1受体兴奋同时也增加窦房释放和房室传导,致心动过速及(或)心律失常可能出现,因而可能限制这类制剂最大正性肌力作用的发挥。各种拟交感胺制剂对各种交感胺受体的作用不同(表22-5)。

(一)多巴胺(Dopamine)

1.药理作用 多巴胺为去甲肾上腺素的直接前体。多巴胺兴奋三种不同的受体:①兴奋多巴胺受体,小剂量(1~5μg/kg.min)即有突出效应,使肾血管、肠系膜内脏血管扩张,血流增加,尿量增加。②直接兴奋心肌β受体(5~10μg/kg.min),也使去甲肾上腺素释放,产生正性肌力作用,使心排血量持续增加,心率仅轻微增加。③作用于α1受体,引起血管收缩血压增高,小剂量时此效应不显,当剂量小于10μg/(kg.min)时,增高血压作用明显,可产生心动过速、心律失常;当剂量大于30μg/(kg.min),对周围血管作用似去甲肾上腺素,但不影响肾血流量

表22-5心脏血管的交感胺受体和拟交感胺制剂的作用

受  体 肾 上 腺 素 能 受 体 多 巴 胺 受 体
β1 β2 α1 α2 1 2
部位 轴突 轴突后 轴突后 轴突前 轴突后 轴突前 轴突前
效应 心肌兴奋 血管扩张 血管收缩 阻抑去甲肾上腺素释放 血管收缩 血管扩张 阻抑去甲肾上腺素稀放
多巴胺 ++ + ++ +++
多巴酚丁胺 ++ + + +
对羟苯心安 ++
去甲肾上腺素 ++ + ++++ - ++
肾上腺素 +++ +++ +++ + ++
异丙肾上腺素 ++++ ++++
间羟胺 ++++
沙丁胺醇 + ++++

2.药代学 T1/2为1~2min,故此需持续滴注。受单胺氧化酶作用,75%代谢产物无活性,25%代谢形成去甲肾上腺素。

3.适应证 多巴胺可用于急性心肌梗死心源性休克,开放式心脏外科手术和术后,创伤内毒素败血症肾功能衰竭,对少尿、周围血管阻力降低或正常的病人更有益。对心源性休克,应在低血容量矫正后使用多巴胺。对已显示或正在发展过度血管收缩的病人宜与酚妥拉明硝普钠合用,偶也可与异丙肾上腺素合用。

4.禁忌证 嗜铬细胞瘤甲状腺功能亢进。当考虑期望的益处大于对胎儿的危险性时,多巴胺也可用于妊娠期

周围血管病史(如动脉硬化动脉栓塞、冻创、雷诺病或Büerger病等),应用多巴胺时应密切监测肢体皮肤颜色或温度改变,避免肢体缺血坏死,有时需减少剂量。

5.剂量和用法 多巴胺20mg加入5%葡萄糖液(或其溶液)100~200ml,静滴,自小剂量开始。根据体重及治疗反应调整浓度和速率。小剂量(2~5μg/kg.min)使尿量增加,心排血量不变或轻度增加;中等量(6~10μg/kg.min),增加心排血量,尿量维持,开始使心率、血压增加;较大剂量(11~20μg/kg.min)使心排血量增加明显,心率和血压增加,肺毛细血管压增加,可致心律失常,应用多巴胺过程需适当补充血容量,因尿量较大;停药时应逐步减少剂量再停用,防止低血压发生。

6.不良反应 最常见有心悸(由于期前收缩或心动过速)、恶心呕吐心绞痛头痛、低血压、血管收缩表现(肢冷、脉压减小),其他如心动过缓、QRS增宽、血压增高、氮质血症等。

7.药物相互作用 与单胺氧化酶抑制剂合用时,多巴胺剂量应减少(前药可加强多巴胺作用),初始剂量可为通常剂量的1/10。

多巴胺增强利尿药作用,因它扩张肾血管,增加肾血流量和肾小球滤过液以及钠排泄。

多巴胺拮抗吗啡镇痛作用。

多巴胺可与异丙肾上腺素、酚妥拉明或硝普钠合用。对利尿药或多巴胺反应差的病人,多巴胺与利尿药如速尿合用,可产生较好的利尿效果。

如多巴胺不能维持血压,可与间羟胺合用。

接受多巴胺的病人静脉给予苯妥英钠,可发生低血压和心动过缓,宜避免合用。

(二)多巴酚丁胺(Dobutamine,Dobutrex®

1.药理作用 为一种合成的儿茶酚胺。①直接增强心肌收缩性(β1受体兴奋),作用强度相等于异丙肾上腺素,但变时性效应和增强周围阻力效应明显较小,为其优点。剂量小于7.5μg/(kg.min),心排血量增加,不增快心率和血压。②可降低肺毛细血管压,不像多巴胺甚至可增高肺毛细血管楔压。③剂量大于7.5μg/(min.kg)可微弱兴奋α受体,偶有轻度血管收缩,通常周围血管阻力降低。最适用于正常血压病人,继发于心排血量降低的中度低血压,因其可增加心排血量。显著低血压患者宜与加压药合用,不宜单用。多巴酚丁胺与多巴胺对心力衰竭患者血流动力学效应的异同见表22-6。

表22-6 多巴酚丁胺与多巴胺对心力衰竭患者的血液动力学效应的比较

心排血量 动脉 周围循环阻力 左室充盈压 心率 每搏排血量 心搏作功指数
多巴酚丁胺↑↑ —↓ —↑ ↑↑ ↑↑
多巴胺↑↑ —↑ —↑ ↑↑ ↑↑

—表示不变,  ↓↓或↑↑表示明显减少或增加。

2.药代学 1~2min内生效,达高峰作用一般需10min;血浆T1/2为2min。主要代谢途径儿茶酚甲基化和结合。人尿主要排泄产物为多巴酚丁胺的3-0—甲基多巴胺葡萄糖醛酸盐,后者无活性。

3.适应证 心肌收缩力减弱所致成人心力衰竭,作为正性肌力支持治疗,可静脉短时给予(24、48至72h)。急性心肌梗死病例应小心应用。

4.禁忌证 肥厚性心肌病心房颤动应先用洋地黄控制心室率;原有高血压,可致血压严重增高;妊娠,其对胎儿作用尚未明确。

5.用法、剂量 对大多数病人,多巴酚丁胺2.5~10μg/(kg.min),可获满意反应,对一些病人0.5μg/(kg.min)有效,另一些需40μg/(kg.min)。最好用输液泵控制给药。

每小瓶含多巴酚丁胺250mg或100mg,可加入5%葡萄糖液、生理盐水或N/6乳酸钠溶液中,溶液呈粉红色,随时间变深,不说明药效显著丢失。可按表22-7稀释。

表22-7多巴酚丁胺配制参考表

最后浓度 100mg 250mg
加入溶液量 加入溶液量
1000μg/ml 100ml 250ml
500μg/ml 200ml 500ml
250μg/ml 400ml 1000ml
200μg/ml 500ml

用药期间应持续监测心电图、血压,最好能监测肺动脉楔压和心排血量。用药前应用适当扩张血容量以矫正低血容量。

6.不良反应 常见恶心、头痛、心绞痛及非特异性胸痛,可引起心率增快,血压(尤其收缩压)增高。可引起异位心律,如房早、室早,偶见室性心动过速过敏反应如皮肤红斑发热嗜酸粒细胞增多,偶有支气管痉挛

7.药物交互作用 不应与β受体阻滞剂如心得安合用,因后者可干扰其作用。多巴酚丁胺可与洋地黄、亚硝酸类、利尿药、利多卡因等合用。

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