急性梗阻性化脓性胆管炎

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急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致,它是胆道感染疾病中的严重类型,亦称急性重症型胆管炎。临床表现一般较为严重,最主要治疗是及时解除胆囊梗阻并引流。

目录

病因

此病在中国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素,其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌变形杆菌、产气杆菌绿脓杆菌革兰氏阴性杆菌,厌氧菌亦多见;如混合感染时,病情更加严重。

临床表现

大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤,突发剑突下或右上腹部顶胀痛或绞痛,继而寒战高热恶心呕吐。病情常发展迅猛,有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠嗜睡昏迷症状。如未予有效治疗,继续发展,出现全身紫绀低血压休克,并发急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭,严重者可在短期内死亡。检查病人体温常高达40℃以上,脉速达120~ 140次/分,血压降低,呼吸浅快。剑突下有压痛肌紧张,肝肿大,肝区有叩击痛,有时可触及肿大的胆囊实验室检查白细胞计数中性粒细胞均明显升高,许多病人出现代谢性酸中毒,血氧分压明显下降。

本病除了急性胆管炎的Charcot三联征外,还有休克、神经中枢系统受抑制表现,称为Reynold五联征。  

实验室检查

白细胞计数升高,可超过20x109/L,中性粒细胞比例升高,胞浆内可出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害,凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有血氧分压下降、氧饱和度降低。常见有代谢性酸中毒及缺水,低钠血症等电解质紊乱。

影像学检查

应该根据病情选择简单、实用、方便的检查方法。超声可在床边进行,能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质,对诊断很有帮助。如果病情稳定,可行CT或MRCP检查。对需要同时行经皮经肝胆管引流(PTCD)或经内镜鼻胆管引流术(ENBD)减压者可行PTC或ERCP检查。

治疗方案

及时手术解除梗阻、引流胆管是治疗本病的最重要措施,应根据病情采用以下方法:

非手术疗法

(亦适用于术前准备)

  1. 有休克者应首先治疗休克,并注意防治急性肾功能衰竭。
  2. 纠正代谢性酸中毒,根据血生化检查结果,输入适量的碳酸氢钠
  3. 选用广谱抗生素静脉内滴注,然后根据胆汁血液细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。
  4. 给予镇痛药和解痉剂。纠正脱水静脉给予大剂量维生素C维生素K1等。
  5. 情况许可时可作纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。经过上述紧急处理者,病情可能趋于稳定,血压平稳,腹痛减轻,体温下降。待全身情况好转后,再择期施行手术,否则应在抗休克的同时积极进行手术。

手术治疗

手术的基本方法为胆总管切开引流术。并发胆囊积脓及结石者,可同时取出胆石并作胆囊造口引流术,待病情改善后,再作第二次手术。手术时宜先探查胆总管,取出胆管内的结石,放置T形引流管。若肝管开口处梗阻,则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石,然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内,才能达到充分引流的目的。但病情危重者,不宜作过于复杂的手术。

(1)适应症:阻塞性黄疸术前减压和胆汁引流;急性化脓性梗阻性胆管炎、胆汁郁滞的引流;极度衰竭外科性黄疸患者及不能手术切除的胆道恶性肿瘤患者的姑息治疗。

(2)禁忌证:碘过敏患者;凝血酶原时音超过20s或血小板计数<50×109/L;大量腹水患者;穿刺部位有感染者;肝内有广泛转移性肿瘤者。

(3)注意事项:

1.术前禁食并使用维生素K1 10mg及哌替啶50mg肌注。

2.术后禁食1d。测血压、脉搏,1/h,卧床24h,观察有无发热畏寒、脉搏增快。

3.观察有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征。

4.记录胆汁引流量及颜色、性质。如引流不畅,应检查导管有无扭曲。术后1周起用庆大霉素4万U加生理盐水20ml经导管低压冲洗,1/d。

5.妥善固定引流管,防止脱出折断。

6.当发现胆汁量锐减或无胆汁引出,应考虑到引流管脱出,即行腹部透视或拍片,以便及早发现和纠正。  

后续治疗

急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因,如果不做后续治疗,可能会反复发作。如果病人一般情况恢复较好,可在1-3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。

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