小儿过敏症

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过敏症(anaphylaxis)有时又被翻译为过敏性休克或严重过敏反应。它是临床免疫学方面最紧急的事件。现在描述为一组包括免疫或非免疫机制、常常是突发的、涉及多个靶器官的严重临床症状,是一个具有多种诱发物、致病机制不尽相同的临床综合征

目录

小儿过敏症的病因

(一)发病原因

1.食物 任何食物包括大白菜在内都可能诱发过敏症,但最常引起过敏的是牛奶、蛋清、花生和其他豆科植物、坚果等少数几种食物。

2.与禽类有关的疫苗麻疹腮腺炎黄热病流行性感冒疫苗,引起不良反应的主要是疫苗中的禽蛋白以及在某些疫苗中的水解明胶山梨醇新霉素。病史常能提供有关线索。

3.膜翅目昆虫 如蜂类可引起致敏者发生局部或全身过敏症。可以各种有关蜂毒液作皮试诊断。

4.药物 其中以β-内酰胺抗生素阿司匹林/非类固醇类抗炎剂最常见。

5.皮肤试验和IT 由于所用变应原也是或可能是患儿过敏的变应原,因而极易诱发过敏。

6.运动 最近发现新的一类患者,他们在运动后出现风团和其他过敏症状称为运动诱发过敏症(exercise-induced anaphylaxis,EIA),有一些患者在饭后运动就会发生,与食物的种类无关。而另一些则在食入特殊食物后才随着运动出现反应,称运动依赖食物诱发过敏症,预防的方法是在饭后2h内不要运动。

7.寒冷 亦可诱发过敏症,轻者遇冷全身起风团、发痒,暖和后很快消失,重者可诱发全身性过敏症,这类患者应避免过冷和游泳,一旦出现症状,应尽快使身体暖和。

8.天然橡胶 99%是来自橡树的胶乳(latex),诊断依靠皮肤点刺试验,体外检测胶乳特异性IgE不及皮试敏感。目前我国尚无胶乳提取液,可以橡胶制品作快速斑贴试验,20~30min观察结果。胶乳是制造各种橡皮手套、医用的各种橡皮导管麻醉口罩、玩具、奶嘴等的原料。因此,任何患儿在吸吮奶嘴、吹气球、玩橡皮玩具或用其他胶乳制品后出现症状,应疑及对胶乳过敏。对胶乳过敏者还会对多种蔬菜、水果过敏。

9.在手术的全身麻醉期间 90%的过敏症在静脉用药3min内发生,常涉及肌肉松弛剂。胶乳过敏反应通常发生于20~60min。对100例麻醉期间出现的全身反应观察如下:循环虚脱(circulatory collapse)68%、全身潮红55%、皮肤水肿(主要累及面部)55%、支气管阻塞23%、心跳停搏11%。神经肌肉阻断药如氯琥珀胆碱(司可林),阿片止痛药,手术期间使用的抗生素或鱼精蛋白(protamine)、胶乳、输血和麻醉剂也易诱发。

10.原发性复发性过敏症 其中许多只是暂时未找到病因,因此,其诊断主要是排除试验。有些患者在餐后出现严重哮喘反应,可能是由于食物中的偏亚硫酸氢盐所致。另一些反复发作不明原因休克,可能为牛奶中潜在的青霉素所致等等。

(二)发病机制

许多过敏症为IgE介导。MC脱颗粒释放主要介质组胺和其他血管活性胺类、LTs、PG和PAF等。组胺在血浆中的半衰期很短,但已确定它是引起人类过敏症的重要介质。至于非IgE介导的过敏症的产生机制不十分清楚,推测是由于补体被激活导致过敏毒素C3a和C5a的产生,这些分子可直接使平滑肌收缩和血管通透性增加。神经肽类如SP、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、生长激素释放抑制因子(somatostatin,SOM)有较强的诱发介质释放的能力,特别是有刺激组胺快速释放的能力。阿司匹林和非类固醇类抗炎剂引起过敏反应的机制尚不完全了解。促肥大细胞分泌剂如阿片类物质,被认为是由于诱发了组胺的快速释放所致。但许多学者认为宿主对介质的敏感性更重要。

人类致死性过敏症的主要病理改变包括急性肺过度膨胀喉水肿内脏充血肺水肿肺泡内出血荨麻疹/血管性水肿。但有些患者未见病理改变。有人用先进的组织病理技术发现80%的致死病例有心肌损伤。

小儿过敏症的症状

综合征的起病、表现和过程不一,与变应原的强度、患者的健康状况和遗传素质有关。一般症状开始很快,可发生于暴露于诱发物后几秒几分,也可发生于1h以后。有些患者在症状出现之前有先兆,但这些早期症状如焦虑头晕,患者往往说不清楚。症状呈全身性,轻重不等。大多数患者以皮肤症状开始,皮肤潮红并常伴出汗、红斑瘙痒特别多见于手、足和腹股沟荨麻疹/血管性水肿是暂时的,一般不超过24h,重症可见发绀上呼吸道症状口腔、舌、咽或喉水肿,其中喉水肿从声音嘶哑失语窒息轻重不等,后者是致死的主要原因;下呼吸道症状有胸紧、刺激性咳嗽、哮鸣、呼吸停止等。心血管系统症状有低血容量低血压(严重时对升压剂无反应)、心律不齐(常见心率加速达140次/min,如患者正用β阻滞药可发生缓脉)、心肌缺血心脏停搏胃肠道症状恶心呕吐、腹绞痛、腹泻,其中腹痛常是本病的早期表现,胃肠道症状不常见,而且决不会单独出现。泌尿生殖系统表现有尿失禁子宫收缩神经系统症状有焦虑、抽搐意识丧失等,患者多疲乏无力。此外,患者还会因暂时脑缺氧出现一些精神症状。

上述症状和体征既可单独存在也可联合出现。大多数严重反应涉及呼吸心血管反应。开始就意识丧失者可在几分钟内死亡,也可发生在几天或几周后,但一般过敏反应的症状开始越晚,反应的程度越轻。在早期过敏反应消散后4~8h,可再次出现晚期反应。

任何途径包括口服、静脉皮肤、局部应用、吸入和黏膜接触均可致过敏症。成人严重病例易诱发休克,而小儿更易涉及呼吸道。因而严重病例特别要警惕呼吸道症状。如患者有气道堵塞,胸部X线可能示肺过度膨胀和(或)肺不张。如患者有休克,由于大量渗出,可见血液浓缩。偶有出血,多少不定。可有心肌缺血或损伤的表现。

采集一详细而完整的病史和临床表现特点加之实验室检查结果有助于诊断。

小儿过敏症的诊断

小儿过敏症的检查化验

1.非特异性诊断 有如:血、痰液、鼻涕、眼分泌物、大便中耳分泌物等的嗜酸性粒细胞检查;血、其他体液或分泌物中组织胺含量的测定;血清及分泌物中IgEIgAIgGIgM含量的测定;肺功能测定;T淋巴细胞转化试验;补体Ch50、Ch2、C3、C4测定;巨噬细胞移动抑制试验;白细胞吞噬指数测定;血及尿中17酮、17羟类固醇测定;血浆蛋白电泳测定;红细胞沉降试验;血中抗溶血性链球菌抗体滴度测定;类风湿因子测定;抗原抗体复合物测定;血中红斑狼疮细胞检查;以及血、尿、大便的常规检查等。此等检测方法对不同的变态反应病均有其各自的诊断意义,可以选择采用。

2.体内特异性诊断 目前在变态反应临床上采用最广的体内特异性诊断方法,首推皮肤试验法。此外还有各种皮肤以外的试验方法,包括鼻黏膜支气管黏膜眼结膜口腔黏膜试验等。

体内特异性诊断的原理是:在外源性过敏病人的皮肤及体液内含有一种特异性抗体,称为反应素或皮肤敏感抗体,亦即特异性IgE。当相应的抗原通过不同途径进入皮肤时,即与反应素相结合,释放变态反应活性介质,产生局部的过敏反应,使皮肤充血水肿渗出、形成丘疹,在丘疹周围出现红斑,这就是特异性皮肤试验的阳性反应。由于进入皮肤的抗原的用量和浓度都是经过严格控制的,因此这一试验方法是比较安全的。反应只发生在局部。但是亦有极少数高度敏感的病人,即使在严格控制抗原浓度及剂量的情况下,仍可发生强烈的全身性反应,甚至有由于皮肤试验而引发过敏休克致死者。如由青霉素皮肤试验而造成休克死亡的病例已迭有发生。但自从我们开展临床变态反应工作40余年来,采用特异性皮肤试验已不下数十万人次,尚未发生过一例由皮试引起致命反应者。偶见有因特异性皮肤试验而出现哮喘发作或周身性荨麻疹等反应者,经过适当的处理均能及时控制。这说明目前所用的方法,如严格掌握操作规程,作好必要的应急准备,总的说来是安全的。

(1)体内特异性诊断的适应证:

①速发型外源性过敏的病人或延缓型变态反应中属于接触性过敏的病人。

②试验时病人应不在强烈的过敏发作期。

③近期内未使用过肾上腺皮质激素抗组织胺药物、肾上腺素麻黄碱或其他类似药物。

④病人受试部位的皮肤不在非特异性激惹性强烈的状态下。例如明显的皮肤划痕症等。此类病人如作皮肤试验容易产生假阳性反应。

⑤病人受试部位的皮肤应没有湿疹、荨麻疹或其他皮肤损害。

(2)体内特异性诊断的种类和方法:

①贴斑试验(patch test):这是一种较为古老的方法,亦称斑贴试验。早在1896年,瑞士皮肤科医生Jadasson创用此法以调查可疑药物过敏病人的致敏病因。这是一种相当简单而安全的方法,至今仍被沿用。

试验的具体方法是:对可疑过敏的药物、食物或吸入物,如属固体物质则先把它研成细末或粉碎,然后取一小撮放置于病人前臂腹面皮肤上,再放一滴0.1mol/L的氢氧化钠溶液或生理盐水。轻轻将粉末与水调和,待其半干,外面覆盖一片不吸水的玻璃纸或塑料薄膜,再以纱布包扎,保持试验物与皮肤紧密接触24~48h,然后揭除敷料,观察试验物接触部分的皮肤有无红肿皮疹、皮痒、溃烂等反应。如有上述情况,即属阳性反应。如皮肤呈轻度红肿、皮疹、皮痒,属一度阳性反应。如有散在小皮疹出现、明显痒感,属二度阳性反应。如有成片的皮疹或大疱疹出现,则为三度阳性反应。如出现皮肤渗出、溃疡坏死等,则属四度阳性反应。如在48h揭开敷料观察反应时尚未见特殊皮肤改变,亦可再延长接触时间24h,待贴斑72h后再观察一次;如此时仍无任何皮肤反应,即属阴性反应。

最近,我们对布料、人造纤维及其他固态的可疑接触性过敏原进行贴斑试验时,采用模拟的人造汗液,作为湿润剂进行贴斑,比应用0.1mol/L氢氧化钠或生理盐水更加近似发病时过敏原的自然接触及吸收状态,有更好的效果。人造汗液的配方为:氯化钠3g,乳酸2ml,硫酸钠1g,尿素2g,硬脂酸2ml,加入蒸馏水,使总量成为1L。

对原系液态的接触变应原,则直接将它涂滴在皮肤表面后加以包扎即可。观察斑贴试验的结果,除于24~48h揭开敷贴物后观察即刻反应外,还应于揭除斑贴物后12~24h,再看一次局部皮肤是否出现延迟阳性反应。

斑贴试验的缺点在于有不少试验用过敏原不能为皮肤所吸收,因而往往得出假阴性的结果。反之,也有一些过敏原则对皮肤具有一定的非特异性刺激,又可能引起假阳性反应。而且每次受试的品种有限,观察的时间又较长,对于一些具有强阳性反应的病人,应在反应早期即撤除敷贴物,不必等到24h或48h,以免反应过重造成病人痛苦。

近年来我们还利用包装丸药的塑料铝膜水泡眼包装空囊将之洗净干燥,剪成帽状备用。使用时在此小帽内先放入一洁净脱脂棉小团,然后将所需测试之变应原溶液用滴管滴在棉团上,然后将此小帽扣覆在前臂腹面皮肤上。另用一小帽滴以生理盐水作为对照同时扣覆在前臂,用胶布固定小帽,24h,48h分别揭开小帽观察皮肤反应。此外亦可利用目前市售之“创可贴绷带,去其中央含雷文诺尔的纱布片,代之以多层洁净白纱布,将待测抗原溶液滴在纱布上,然后将之封贴在前臂皮肤上,定时揭开观察反应,以上方法封贴稳固,材料易得,操作简便,可以一试。有些医院亦有利用薄铝片做成的杯状斑贴帽备斑贴皮试用者。

斑贴试验最适用于接触性变态反应,实际上此法可以视为接触性变态反应的一次皮肤激发试验。近年来化妆品过敏,化学剂过敏以及不少职业性变态反应均与皮肤接触有关,故试验的适应性日广。当前的困难是如何确定测试抗原的最适浓度是一个关键问题。浓度过低造成假阴性反应,浓度过高又可造成假阳性反应。国际及北美接触性皮炎研究组(International and North American Contact Dermatitis Research Group)对少数化学剂已研讨出可供参考的最佳斑贴浓度,有的厂商已将此做成油膏供贴斑皮试之用。

②抓伤试验(scratch test):这也是一种比较简单而安全的方法。由于试验时不需消毒或特殊设备,局部不痛、不出血,结果又较贴斑试验准确而快捷,故比较适用于儿童。试验可在病人前臂的外侧皮肤上进行。如在婴儿,由于臂部可供测验的皮肤面积过小,则可以利用背部两侧肩胛骨以内的区域。

操作方法:用一把钝缘的眼科白内障小刀或用一枚化验室取血用的针,必要时用普通的粗缝针或注射用针亦可代替。目前我们用的是市场上出售的针灸医师用的三棱针,由于它针柄较粗长,尖端大小适中,便于握持,不易损坏,特在此推荐。

试验时先持针在选定的皮肤表面,平行纵划两道长度为3~5mm、如‖状的划痕,亦有交叉划成十字形或X形者。如所试物为粉状的过敏原,则先在抓划处的皮肤上滴1滴0.1mol/L的氢氧化钠、生理盐水或人造汗液,然后用一干净的金属小勺取抗原一小勺撒在液体上,轻加捣拌。我们目前采用市场上出售的铝制耳挖勺,价廉而适用,耳勺的另一端圆钝部分可用于捣拌。如所试是液态抗原,则在抓划处滴上1滴抗原,待其自然晾干即可。

待抗原接触皮肤抓划处15~20min后,即可观察反应。抓伤试验结果的判定,往往各家有各自的经验与标准。我们惯用的标准是:

A.抓划处皮肤稍隆起,周边有一淡红斑时为(+)。

B.抓划处有丘疹样隆起,其长度超出抓划的范围,并在丘疹周边有明显红斑者,为(++)。

C.抓划处丘疹有伪足,四周有较宽,色红而边缘不规则的红斑反应者,为(+++)。

D.抓划处丘疹有2个以上伪足,发痒,四周皮肤红肿明显者,为(++++)。

抓伤试验的注意事项:如同时进行多种抗原测试,则每一抗原的试验次序与部位必须记忆清楚;必要时应在皮肤上作出标记,以免相互混淆。如用编组的多种抗原进行皮试,则每种抗原的前后次序应熟记。如用上臂外侧皮肤进行试验时,则抗原的排列程序,习惯上是由上而下,由左至右,每5种为1行,每臂分内外2行,可共作10种,两臂同时可作20种抗原的皮肤试验。如用背部肩胛间皮肤做试验,受试者若为成人,则从上到下,每行可作1O种,从左至右共6行,故每次可同时作60种抗原的皮肤试验。

试验时抓划中所用的针及小勺应多准备数十至数百套,用完弃去以防抗原混杂,发生交叉反应。每一种试验的上下左右间距离,至少3~5cm。一般测试部不必用酒精消毒皮肤,以免酒精引起的充血反应干扰观察结果。对于个别病人皮肤太脏者,可先用清水及肥皂清洗,待干后试验。如测试后15min内皮试处已出现强烈反应,可用棉花蘸蒸馏水将抗原拭去以免反应进一步发展。

点刺试验(prick test):也称穿刺挑刺试验(puncture test),此法实际上是抓伤试验的一种改良。由于方法简单方便,近年来国外变态反应界采用此法者颇多。方法为,先在皮试部位滴上1滴抗原,然后用特制的点刺针在滴有抗原的皮肤中央点刺一下,将针尖按至皮内约1mm,然后轻轻挑开上皮即可,不必过深,以不出血为度。亦有人利用16或17号的平头注射针(如腮腺导管造影时所用注射造影剂的针头)用于点刺试验的。用时先将针头放入抗原瓶中,使针管内灌入少量抗原溶液,然后以此针按压点刺病人皮肤,效果亦颇满意。

最近,我们亦利用锯成小段的直径3mm的细玻璃管作点刺试验。其优点为管壁光洁,容易清洗,不生锈,少污染,价格便宜;如用此为儿童作皮试时,亦不致使儿童见针惊恐。由于玻管价廉,有的每用1次即可弃去,不再消毒重用。试验时应注意防止玻管折断。点刺试验的观测标准及注意事项,大致与抓伤试验相同。随着点刺试验的推广,近年国内外均已制造出形状不同的一次性不锈钢点刺针备用。用后弃去,十分便,进针深度受针柄肩部的限制,可以控制划一。点刺试验在国外,欧洲用得比北美更为广泛。

进入20世纪80年代以来,点刺试验日益推广,点刺器械亦数经改进。在美国设计了一种称之为Multitest的塑料点刺器,分为两排,每排有4个点刺针头,针头做成刷状。并配有8种常用变应原试液。操作时将8种变应原分别滴在8个点刺针头上。将之按压在病人前臂腹面皮肤,一次点刺同时可作8种变应原的试验。意大利还设计了一种同时可作32种不同变应原测验的塑料点刺器,点刺针头为圆锥状,针头尾部均有一增粗的“肩”以控制进针深度,此种点刺器称之为普列洛测试器。

瑞典的Pharmacia公司将各种不同的变应原包被在不锈钢的点刺针头上,分别消毒密闭包装备用,测试时只要打开包装,取出点刺针直接在病人皮肤上点刺即可,不必再用任何液体的变应原。这种点刺试验称之为“干点刺试验(dry prick test)”,极为方便,它的优点还由于抗原处于干燥状态不易降解,故使用的有效期可增至3年。上列各种点刺器均为一次性使用,无抗原交叉或操作污染之虞,并均备有阴性及阳性对照。由于点刺试验操作比皮内试验简便而安全。更适用于儿童,有些地区已取代皮内试验。

④皮内试验(intradermal test或intracutaneous test):这是目前各种体内特异性试验中应用最广、结果较可靠、测试剂量控制较严格的一种试验方法。我们多年来在临床上主要是采用本法来进行特异性过敏原检查的。它可用于食物、吸入物、某些药物及昆虫毒液等的测试,其操作方法如下:

一般亦用上臂外侧皮肤为受试区,令病人侧坐,暴露全臂,以70%酒精消毒皮肤,用结核菌素注射器及针体长1cm左右的26或27号皮内针头抽取试液。目前在西方已普遍采用一次性注射器,国内亦在逐步推广一次性注射器。为安全计,不久,国内亦将普及推广。试液的浓度按各自的经验不同而有所出入。目前我们采用的吸入性抗原,包括屋尘、羽毛、皮毛、旧棉絮、烟草真菌花粉等,采用1∶100浓度。对于食物抗原中不含刺激性的蔬菜、水果、谷物之类,用1∶10浓度。对于鱼、肉、虾、蟹、鸡蛋、牛奶及葱、蒜、姜、辣椒等高蛋白食物或带刺激性的食物,则采用1∶100浓度。对于个别效价较强的抗原,如蒿属花粉、螨等,我们采用1∶1000或1∶1万的浓度。还有一些效价特强的抗原物质,如蛔虫浸液等,我们曾用过1∶10万的浓度。每个变态反应临床工作者,对于自己所用的各种抗原的效价,必须有一个大致的了解,以便掌握适当的测试浓度,防止不良反应或意外。

试验按照习惯的程序,自上而下,由左到右地逐个进行。在每一试区用皮内针头刺入表皮浅层后,进针约2~3mm,推入试液约0.01~0.02ml。每一试区的间距至少为3cm。皮试后15min即可观察反应结果,反应结果的判定标准如下:

A.受试者皮肤丘疹直径在5mm以下,周围无红斑形成,或仅有轻微红斑反应者为阴性。

B.皮肤丘疹直径在5~10mm之间,周围有轻红斑反应者,为(+)。

C.皮肤丘疹直径在10~15mm之间,周围有宽度在10mm以上之红斑反应带者,为(++)。

D.皮肤丘疹直径在15mm以上或丘疹不规则,出现伪足,周围有宽度在10mm以上之红斑反应带者,为(+++)。

E.局部反应同(+++),而且同时出现周身反应,如周身皮痒、皮疹、皮肤潮红憋气感、哮喘发作等症状者,为(++++)。

在进行皮内试验时,应注意针管针头的消毒,针管上应标以所装抗原之名称及浓度,以预防相互混杂。在变态反应专科门诊,每天要为大量病人进行皮内试验,故应准备多个金属制的注射器盒,编号消毒后依次装入盛有各种抗原的注射器。注射用皮内针头亦应大量准备,用过一次即应更换。注射器则不必每人更换一次。每次门诊后,应将皮内针头一一检查有无倒钩、变钝等情况,如发现有倒钩或迟钝则应随时磨利,以保证下次检查的顺利进行。

皮试注射完毕后,在病人等候观察反应的15~20min内,应随时观察病人有无全身性反应出现,如唇麻、掌痒、全身搔痒、皮色潮红、咳嗽、哮喘、胸闷脉搏细速等情况。如有此类情况,应立刻让病人躺下休息,根据反应轻重给予适当的措施,轻者可以针刺病人手掌掌心或人中、印堂十宣等穴。有胸闷咳喘者给以异丙基肾上腺素或沙丁胺醇(舒喘灵)等类药物吸入。重者应注射肾上腺素,吸氧,甚至人工呼吸静脉内注射肾上腺素等。20余年来,我们在为数以几十万计的病人进行皮内试验中,虽亦曾发生过若干例较重的皮试后反应,均因及时处理而安然恢复。

近年来我们对皮试后出现全身反应的病人进行手掌掌心针刺,收到很好的效果。其方法为用1.5寸(1.5寸=3.3cm)的针灸针刺入病人两侧手掌中心,进针约1寸左右,稍加捣捻,留针10min左右。一般于针刺后3~5min情况即见逐渐恢复。此外异丙基肾上腺素、沙丁胺醇(舒喘灵)、特布他林(喘康速)等气雾吸入对皮试后出现哮喘发作的病人亦颇有效。故消毒好的针灸针、异丙基肾上腺素、舒喘灵气雾剂,以及注射用的肾上腺素、麻黄素(麻黄碱)等亦应在门诊随时准备着,以防皮试后周身性反应的发生。

皮内试验时还应防止局部感染。除了在操作时严格无菌技术外,还要随时检查皮试用抗原有无污染。因为反复用针头抽吸瓶内抗原,日久可带进污染物。故每次抽药时应注意观察药液有无混浊或沉淀产生,平时抗原应经常贮藏在4℃左右的冰箱内。配好的皮试用抗原,使用1个月左右后应重配更新。

在变态反应诊室工作的医生、护士或技术员之间,应密切配合。皮肤试验一般均由护士或技术员操作,试验中一旦发生特殊情况,应随时报告医生,共同配合采取措施。医生在采集病史或检查中,如发现病人对某物有强烈过敏反应者,亦应提醒皮试者,以便皮试时注意观察,必要时可换用较高稀释度的抗原进行皮试,亦可在皮内试验前先作贴斑试验或抓伤试验,以策安全。

在皮内试验时,应防止将空气注入皮内;一旦注入,局部皮肤即可能出现假阳性反应。由于注入空气而造成的皮肤假阳性反应有时可呈“溅泼现象”,因为空气注入后可分散为多数小气泡,窜向四处皮内组织,引起分散成星星点点的皮肤红斑,这与抗原注入后出现的片状反应不同,经仔细观察可以与前面叙述的真实阳性反应区别。进行皮内试验注射时应避开血管,进针后应先回抽无血,方能推药,以防止试液直接进入血管,造成强烈反应。

一般在全组抗原皮试完成后,应在邻近部位再用生理盐水或提取抗原之溶媒做一皮内对照试验,以排除非特异性刺激造成假阳性反应的可能性。同时还用0.1mg/ml的磷酸组织胺溶液作一阳性对照试验,以排除可能出现的假阴性反应。冬季为病人进行皮试时,应注意保暖,防止病人受凉感冒

在变态反应科诊室内为病人进行皮内试验时,每天需用大量结核菌素注射器,每个注射器的筒管与筒芯应加编号,清洗时应逐个进行,以免筒管与筒芯不能配对而造成漏液或筒芯不能插入筒管等情况。

⑤眼结膜试验(conjunctival test):由于眼睛的球结膜睑结膜上均有丰富而排列整齐的毛细血管网,眼结膜的背景又极光亮而洁净,是一种观察抗原抗体反应的良好场所,而且反应又很迅速,所以在某些情况下,可以利用眼结膜进行过敏原特异性试验。其方法为:先用1∶1000的抗原一滴滴入病人右眼,若5min后未出现眼痒、眼红、流泪结膜充血等现象,可再用1∶100抗原滴入1滴,再观察5min。如仍无反应,必要时可再用1∶10抗原滴入1滴,如仍无反应,则属阴性。如果抗原滴入后出现眼红、眼痒、流泪、结膜充血、甚于眼睑水肿现象,则属阳性反应。可同时在左眼滴入1滴生理盐水或抗原提取溶媒作为对照。其阳性反应的分级标准为:巩膜结膜轻度充血(+);巩膜及结膜明显充血,眼轻痒(++);巩膜及结膜全红,明显眼痒及流泪(+++);在(+++)基础上还出现结膜出血,眼睑水肿等(++++)。

这个方法的优点是反应快速、现象清楚生动,对于某些可疑药液的过敏,亦可做此试验。但有下列缺点:凡一切带刺激性的抗原均不宜采用。此法每次只能进行一种抗原的测试,如作多种的抗原测试,则不合适。

⑥鼻黏膜激发试验(nasal mucosa provocation test):试验可分为两种,一种是抗原吸入试验(inhalation test),即将抗原由鼻内吸入以激发过敏性鼻炎的症状。近30余年来,我们在临床上对于一些花粉症过敏病史典型而皮内试验阴性者进行过不少这种试验,发现其中有半数以上的病人可以诱发不同程度的花粉症发作症状。操作方法为:将极少量干花粉置入病人鼻腔,数分钟之后,病人即出现阵发性喷嚏、流清水鼻涕、鼻塞鼻痒等症状。检查可见鼻黏膜苍白、水肿,分泌物大量增加。有的病人同时出现哮喘发作。此时从病人鼻分泌物或痰液中可以检到大量嗜酸性细胞

这一试验表现生动,对病人和医生均有很好的说服力。其缺点为每次只能作一种抗原的测试。激发用抗原的剂量应严格控制,以防止强烈反应的发生。我们在进行此类试验中,有诱发哮喘者,但经过适当的处理,喘息即告平复。另一种是抗原鼻内滴入试验(instillation test)。各种吸入性抗原浸液均可经鼻内滴入,以测试其敏感性。在临床上,我们亦曾试用过某些花粉浸液鼻内滴入激发试验,发现其阳性率远不如干花粉吸入激发者为高。此外亦可用被测抗原浸液滴在1.0cm×1.0cm见方的白色滤纸片上,然后将纸片敷贴在一侧鼻腔的下鼻甲黏膜上进行激发,但其反应强度远不如干花粉直接激发明显。

气管内激发试验(bronchial provocative test):与鼻黏膜激发试验相似,可以采用抗原气雾吸入激发,或用抗原浸液气管内滴入激发。亦有人采用气雾吸入或气管内滴入组织胺进行非特异性激发试验以测定病人支气管的反应性。但对组织胺或乙酰胆碱吸入或滴入的方法,目前还有争论。有人认为,即使正常人吸入或滴入上列药剂,亦可诱发哮喘。正常的诱发剂量对不同年龄、性别、体重的病人均不一样。至于抗原的气管内吸入或滴入激发试验,近年颇受国外的重视,研制出专门的仪器,进行精确的定量控制,并结合肺功能的测定,以判断病人支气管对各种特异性抗原的敏感程度。

⑧离子透入试验(iontophoresis test):利用离子透入装置,将抗原电离后透入受试病人的皮肤或其他表层组织,以观察病人的特异反应。这种试验的先决条件是抗原必须为可以电离的物质,而且先要了解抗原电离后是以阳离子方式还是阴离子方式游离的,以便选择不同的电极进行透入。而且还要求抗原电离后不影响它的抗原效价。它的优点是无痛,但是操作比较繁复,需要一套特殊的装备,而且还有较多的环节可能影响其结果,故难以推广。目前只用于某些实验性研究

⑨舌下试验(sublingual test):因为舌下有丰富的血管,黏膜菲薄,若用各种食物、吸入物抗原浸液或可溶性药物置于舌下,短时间内即可被吸收而产生相应的过敏症状。其缺点为安全剂量与有效剂量之间的尺度难控制;每次亦只能作一种抗原的试验;作食物试验时病人于受试前24h应先停止食用同类食物。舌下试验的阳性反应往往不表现在舌下局部而表现在呼吸消化、循环等系统。故必须由有经验的测试者仔细观察方可判明。舌下试验的创始人美国变态反应学家G.Pfeiffer数十年来一直在临床上采用此法为病人进行变态反应的特异性诊断。

⑩食物激发试验(food provocation test):这种试验适用于有对某种食物过敏历史而经过特异性皮肤试验结果又与病史不符的病人。为了进一步明确病人对该类食物的敏感性情况,可以试用此种试验。其方法为:病人于受试前24h禁止进用此类食物,试前当天最好空腹或仅进少量普通饮食。试验前先为病人测试脉搏血压、呼吸及白细胞计数,然后让病人进食可疑食物,食用量可按病情决定。例如:对小麦面过敏者可食用一个面包或馒头;对鸡蛋过敏者,可一次食用2个鸡蛋;对牛奶过敏者可一次饮用半磅牛奶。然后留病人在院观察3h左右。其间于进食后0.5,1.5,2.5h各测脉搏、呼吸、血压及白细胞计数一次,观察有无呼吸、脉搏明显增快,血压或白细胞计数下降等情况。同时观察病人有无腹痛恶心呕吐、皮疹、皮痒、腹泻头痛、喷嚏、哮喘等过敏症状发生,并一一记录之。如果进食后3h内病人出现相应的过敏症状,并有呼吸脉搏明显增快,或白细胞总数下降与激发前比相差1000以上者,则为阳性反应。这种试验亦称为白细胞减少指数试验。对于此类试验,近年来我们先后已作过数十例,对有些病人反应明显,但亦有不少病人试验后并无特殊反应。受试病人于次日还应来院随诊一次,以观察有无后期反应。这种试验的缺点亦在于手续繁复。每次门诊最多只能作1~2个病人,而且每个病人只能作一种食物测试。但如果试验中出现明显的阳性激发症状,则它在食物过敏特异性诊断中的真实意义与生动性还是不容否认的。如条件允许,上列各种特异性激发试验均应将病人收入病房内进行,以便持续观察,并保证安全。

被动转移试验(passive transfer test):亦称普-科二氏试验(Prausnitz Küstner test,简称P-K试验)。这是利用过敏病人的特异性循环抗体在血清中可以被动转移的特性而发展起来的,是人类历史上第一个在人体上所做的体外变应原特异性诊断的成功范例。适用于不能在自体进行特异性皮试的幼婴、严重剥脱性皮炎患者、躁动不安无法接受皮试操作者、严重的人工荨麻疹患者皮肤呈普遍的假阳性反应者、其他严重皮肤病或重症病人不能提供自身皮试者等。试验前应先选定适当的志愿受试者,一般均由病人的父母或亲属承担。试前应为病人作有关传染性肝炎或其他可能由血清传染的疾病血清学检查,证明无上列传染病方可进行此类检查。试验前24h病人及志愿受试者均不能用肾上腺素、肾上腺皮质激素或抗组织胺类药物。试验时先从病人身上采血10ml,装入无菌试管离心或自然立放24h,以分离血清。在无菌操作下取分离得的血清在志愿受试者背部皮内按准备测验的抗原数目,顺序作多点皮内注射。每一处注射血清0.1ml,并在注射处用钢笔画圈做好标记。24~48h后在画圈的血清转移部位,按皮内试验法作各种抗原的特异性试验。试前志愿受试者亦不能大量接触食用所欲测试的各种吸入物或食物。试验结果的判定按一般皮内试验法标准记录。最近亦有人报道利用猴、猩猩等灵长目动物作为受试者的。

P-K试验为变态反应病的特异性抗体的客观存在提供了有力的依据,对变态反应的理论性研究是一个很大的贡献。我们在临床实践中认为它亦是有一定应用价值的,例如:患儿陈××,女,5岁,有支气管喘息,皮内试验发现对屋内尘土、鱼、芝麻有强阳性反应;继由患儿父亲作为志愿受试者进行了被动转移试验,结果与自身皮试的反应完全相符。但是另一方面,由于被动转移试验手续繁复而费时,要求条件严格,有可能传播传染性肝炎、梅毒艾滋病等,如无肯定的适应证应审慎采用。

菌苗特异性试验(specific bacterial vaccine test):近年来,我们对一部分久治不愈的支气管哮喘及过敏性鼻炎或过敏性鼻窦炎患者进行呼吸道细菌性过敏的探索。为病人进行自身的呼吸道细菌培养及菌苗制备,然后用所得菌苗为病人进行皮肤试验。一般采用每毫升含5亿死菌的菌苗,按1∶1000、1∶100和1∶10加以稀释,然后分别为病人进行皮内试验,先于15min时观察一次即刻反应,然后分别观察24h及48h的延缓反应。结果发现,大多数病人即刻反应均不明显,24~48h延缓反应则个别有(+)或(++)阳性反应者;但极少见有(+++)以上反应。一度我们还以卡他球菌、甲类链球菌金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌铜绿假单胞菌、肺炎球菌流感杆菌变形杆菌大肠埃希杆菌等9种从呼吸道过敏病人鼻或咽部取得的菌种制成混合菌苗,作为常规的皮内试验项目,为呼吸道过敏的病人进行皮内试验,发现其阳性率亦不高。但是利用细菌性抗原进行特异性皮肤试验,作为细菌性传染病的特异性诊断,历史已极悠久。临床上最常用者为结核菌素试验,作为结核菌感染的特异性诊断,至今有重要的价值;它的阳性反应程度,可视为一种判断细胞免疫功能的重要指标。

根据上列各种变态反应的体内特异性诊断方法,说明变态反应的特异性诊断已经发展成为一系列很有意义的诊断手段,具有很重要的理论和临床实用价值。但是从另一方面看,体内特异性诊断的正确性尚有一定的限制,临床试验中假阳性和假阴性的结果还时有发生。试验结果与主观诱因的符合率还存在着一定的差距。所以,在进行特异性皮肤试验做出特异性诊断时,还必须结合病史、发病的时间、地点、病人工作或职业特点、客观体征等,作综合而全面的分析调查,方能做出比较正确的结论。

1.放射诊断 包括胸部透视、摄片、支气管造影鼻旁窦X线摄影,胃肠造影等,对某些变态反应病亦有重要的诊断意义。特别对过敏性肺炎、过敏性鼻窦炎的诊断,X线检查有特殊的重要价值。此外,X线检查有助于鉴别其他非变态反应性疾病和排除并发症。近代影像诊断包括:B超CT磁共振等,必要时亦应用于变态反应病的辅助诊断。

2.药剂诊断 对于某些变态反应病,在经过各种检查不能确认的情况下,亦可以采用某些对变态反应有良效的药物,如肾上腺素、β2受体兴奋药、各种抗组织胺药物、各种肾上腺皮质激素类药物等,进行试探性治疗。如经过用药疗效卓著,则可以从侧面引证变态反应病的诊断。但在进行这种试探性药剂诊断时,必须全面考虑病情,排除所试用药物对病人的禁忌情况和可能产生的副作用

小儿过敏症的鉴别诊断

对下列情况应注意鉴别诊断:

1.不伴荨麻疹和血管性水肿的突发虚脱 常发生于注射或疼痛后,患者面色苍白主诉恶心,但在晕厥之前,皮肤不痒,不发生发绀,亦无呼吸困难,平卧后症状几乎立刻好转,可能有大量出汗和缓脉。

2.过度换气引起的呼吸困难和虚脱 但它除全身和口周发麻外,一般不伴其他症状和体征血压脉搏也正常。

3.精神因素 在十几岁的女孩中较多见。其症状大多是能以意志控制,也能在提示下重复。体检和实验室的检查无异常。对这类患者首先要作好疾病的排除工作。然后,鼓励患者改正。

小儿过敏症的并发症

重症可发生休克喉水肿窒息心律不齐心肌缺血心脏停搏抽搐意识丧失、多脏器功能衰竭等。

小儿过敏症的预防和治疗方法

由于本症可危及生命,所以预防十分重要。采集一准确而完整的病史不只对诊断,对预防来说也很重要。找出以前发生过敏反应的规律和原因,查出诱发物,特别是潜在的诱发物及其交叉反应物并进而避免暴露。此外,大多数药物致变态反应不能以皮试诊断,疑及者需要服药时,种类应尽可能少,有利于诊断和预防。在进行免疫疗法过程中发生过全身过敏反应,应酌情减量,并在以后注射时至少留观20min。曾发生过严重过敏反应的患者,随时都有再次发生严重过敏反应的可能,应备一急救小箱,内装有已盛有1∶1000肾上腺素注射器和β2吸入剂,以备紧急情况应用。

小儿过敏症的西医治疗

(一)治疗

由于死亡可发生于几分钟内,因此迅速处理极为重要,开始治疗越晚,死亡率越高。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和维持有效的血液循环

1.一般处理 尽可能迅速移去或中止诱发症状的原因或诱发物;伴低血压者应采取头低足高位;必要时吸氧和用支气管扩张剂。在情绪上要消除他们的紧张和恐惧。

2.药物的应用 首先小儿皮下注入1∶1000肾上腺素,按0.01ml/kg,最大量0.3ml,如需再用,应间隔15~30min。肾上腺素起效快速,是过敏急救的首选。其次,抗组胺药和皮质激素。但它们不是急救的首选药物。如病情较重可尽快静脉输液,以补充从血管溢入组织间的液体,以治疗休克和纠正酸中毒。这也是急救中非常重要的一环。观察2~4h后,患者症状已经消退可回家,但仍要严密观察。要尽可能在医疗单位观察时间长一些为好。

对所有全身反应提供有效的初期处理。对全身反应的尽早认识以及迅速用肾上腺素,是治疗中至关重要的一环。经初步处理患者有所好转后,应迅速送至有条件的地方去继续治疗。如症状持续或加重,应就地采取其他措施,根据情况,立即请有关科室会诊,一起参与抢救。总之,急救必须分秒必争。

(二)预后

一般说来,在抗原刺激后症状开始得越晚,严重程度越轻,恢复也越快,可在几小时内恢复,有时需要几天,通常完全恢复。如曾发生心肌梗死,则需严密监护,不过在小儿少见。治疗开始越早,预后越好。因此,预防和早期的及时处理极为重要。

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