小儿军团病

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军团病军团菌肺炎(legionnaires’pneumonia)是由革兰阴性嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)所引起,已证实该细菌是一种新型的致病菌,并能引起肺炎和庞地亚克热(Pantiac fever)两种感染。因1976年在美国费城召开的退伍军人大会时暴发而得名。我国自1982年在南京首次发现后,相继在20多个省(市)流行。近十多年来这种新型肺炎已受到广泛重视。小儿发病率不高。

目录

小儿军团病的病因

(一)发病原因

军团菌是一类需要特殊营养的革兰阴性需氧短杆菌,宽0.3~0.9μm,长2~3μm,对外界环境抵抗力强,在蒸馏水中可存活2~4个月,在自来水中可存活一年左右。在普通培养基中不能生长,一般采用Mullner-Hinton琼脂、Feeley-Gormall琼脂或CYE琼脂等培养基,在2.5%二氧化碳及35℃条件下培养2~7天方成菌落。其细胞壁中含有高比例的短分枝脂肪酸,这在革兰阴性杆菌中少见,是重要的识别要点。已知军团菌属(Legionella)与人类疾病有关的有6种,即L.pneumophila,L.micdadei,L.dumoffii,L.gormanii及L.long-beachae。其中以第1种即嗜肺军团菌最为常见,有10个血清型。军团菌含有多种外毒素内毒素,几种毒素的共同作用才引起疾病。

广泛存在于水和土壤等外界环境中,除天然水源中存在外,还可以在冷、热水管道系统,如中央空调的冷却塔、自来水供水系统、家用淋浴器以及各种人造水景观、喷泉、温泉水、游泳池等都广泛存在。尤其在温度较高的人工水环境系统中,嗜肺军团菌的检出率明显超过其它人工水环境系统。通过呼吸道传播。军团菌可存活400日以上,并可形成气溶胶漂浮于空气中,人吸入气溶胶后可感染军团病。已排除人间接触传播。人群普遍易感,男性多于女性。慢性疾病(癌症白血病淋巴瘤糖尿病)、免疫力低下肾移植后、尤其是接受激素类药物治疗的病人为高危人群。

(二)发病机制

目前对军团菌肺炎发病机制仍不十分清楚。嗜肺军团菌通过空气传播进入肺部,决定感染的主要因素与所吸入的含菌水气雾颗粒的大小有关,吸入的大颗粒中嗜肺军团菌不能黏附到上呼吸道上皮细胞,也不引起上皮的损害和军团菌肺炎。直径小于5微米的颗粒可直接吸入呼吸性细支气管肺泡造成感染。细菌进入肺组织后病变主要位于肺泡,由肺泡逆行至呼吸性细支气管,再到较大的小支气管,少数延及间质或胸膜淋巴管胸导管与血循环,进入血液循环至肝、脾、肾和中枢神经系统等,造成多脏器损害。当军团菌进入人体内后被单核细胞吞噬后可不被灭活,而继续在单核细胞内繁殖,最后含军团菌的细胞裂解使大量细菌释放出来,导致肺泡上皮和内皮的急性损害,并伴有水肿液和纤维素的渗出,可引起低氧血症呼吸障碍。释放出来的军团菌同时会再感染周围细胞,加重肺泡的损伤。中性粒细胞和单核细胞要在特异性抗体C3参与下可杀灭吞噬细胞外的军团菌。军团菌感染后期,由于中性粒细胞和单核细胞迅速增多,其他细胞趋化因子以及特异性抗体形成,使细菌生长受到抑制,当血清抗体达到高峰时,军团菌即被消灭。

病理改变:主要在肺实质(即肺泡及终末呼吸性细支气管)局灶性结节性病灶或融合的支气管肺炎,可进展为大叶性肺炎,25%病例有微小脓肿,呈红色或灰色类肝样变及肉眼可见的脓肿,实变区边缘水肿、充血与灶性出血。严重病例有浆液性或浆液血性胸膜渗液。镜下,肺泡和呼吸性细支气管旁有严重炎症,肺泡上皮细胞脱落。肺泡内有多核粒细胞巨噬细胞及纤维素的稠厚渗出液,较少影响较大气道肺泡隔肺炎病变部位可逐渐恢复,但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症纤维化免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成,并可引起肺外多器官播散性小脓肿。肺外病变不多见,有如化脓心肌炎、脾淋巴窦炎性改变、感染中毒性病变如肌病中枢神经系统损伤,以及肝、肾功能异常弥漫性血管内凝血骨髓淋巴结、肝、脾、肌肉血管和中枢神经系统等受损等。

小儿军团病的症状

临床表现

(一)非肺炎型(庞地亚克热):此型为该病菌感染的轻型。潜伏期为5~66小时,半数为36小时左右。非肺炎型的病程3~5日自愈,恢复较顺利。

发热发冷、发热起病,体温一般不超过39.5℃,伴头痛肌痛等。

呼吸道症状:不严重,半数患者仅轻度干咳胸痛,部分咽喉干痛和胸骨后疼痛或不适感、恶心腹泻眩晕

病人均无肺部炎症表现。胸部X线检查亦为阴性。

(二)肺炎型(军团菌肺炎):一种严重的多系统损害性疾病,主要表现为肺炎和发热。潜伏期2~10天,平均4天,多数病例体温于8~10日下降,肺炎等全身症状随之好转。

发热:于1~2日内突然发热,可达40℃以上,多呈稽留热。伴乏力、头痛、全身肌肉酸痛

呼吸道症状:初为干咳,半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰痰中常含少量血丝,个别可咯血。少数患者有胸痛,呼吸困难较为多见。早期常有双肺散在湿啰音,20%~60%有少量胸腔积液,随后多数病人表现为肺实变体征

病程早期即可出现多系统受累症状,为本病的突出特点。

消化道症状:约25%有恶心、呕吐及腹泻等,有的腹泻为唯一首发症状。偶可见到消化道出血

神经症状:部分患儿有精神错乱,包括不同程度意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳等,小儿起病较成人更急,进展更快,有的很快发展为呼吸衰竭嗜睡昏迷病死率较高。脑脊液检查多无异常,提示中枢神经系统症状多源由中毒性脑病引起。

约10%病人可发生急性肾功能衰竭,约1/3有相对心率徐缓,是本病特征之一。

诊断:

依靠临床表现难以及时做出诊断,确诊需要依靠实验室检查

(一)流行病学:夏秋季节、在同一建筑物内或某些特定环境条件下如空调房内,冷热水系统的医院或托儿。突然发病。男性多见。

(二)肺炎型体征:急性热病容,相对缓脉,可有低血压呼吸急促,表浅淋巴结肝脾肿大,受累肺部可闻及湿性罗音,可有少量胸腔积液体征。X线检查大多示单侧下叶片状浸润、实变。合并肺外病变时出现相应体征。

(三)临床表现无特异性,呈多样性,主要分为肺炎型与非肺炎型,可有多脏器受累,不易寻找病因者,应结合流行病学资料加以诊断。

(1)肺炎持续高热而相对缓脉,病初无上感症状,呼吸系统症状相对较少,而精神神经系统症状较多。

(2)肺炎伴水样腹泻,肝肾功能异常。

(3)呼吸道分泌物涂片上有大量中性粒细胞,而用革兰染色很少发现细菌,且普通细菌培养为阴性。

(4)对青霉素类头孢菌类和氨基糖甙类抗生素治疗无效。

(四)实验室检查

1.病原分离 从呼吸道分泌物、胸腔积液、血液或肺组织中分离出军团菌是最有力的诊断证据。

2.抗原检测 方法有直接免疫荧光法(DFA)、乳胶凝集法、放射免疫法、ELISA等较快速的诊断方法,目前最常用的是DFA法。

3.X线检查 肺部有片状或圆形阴影,继而发展为大叶实变。

小儿军团病的诊断

小儿军团病的检查化验

1.常规和生化检查:大部分患儿血白细胞>10×109/L,中性粒细胞核左移,白细胞减少者预后差。蛋白尿、镜下血尿肝功能异常低钠血症也是本病特征之一。ESR中度增快。脑脊液检查常为阴性,少数压力增高、单核细胞升高至(25~100)×106/L。肝功能检查显示转氨酶乳酸脱氢酶碱性磷酸酶等有轻度异常。

2.特殊实验室检查

(1)病原菌检查:从分泌物、血、痰、胸腔积液标本培养病原菌较困难,阳性率不高,且培养需时1周以上,因而难以及时做出诊断。若待检标本为痰,则需在培养基中加多黏霉素、万古霉素等,并经酸化痰液,可提高阳性率。其中以气管吸取物培养阳性率最高,阳性结果可确诊本病。目前多采用BCYE培养基。

(2)血清学检查

直接荧光抗体染色法(DFA):特异性高达94%以上,但敏感性在40%左右。2h内可获结果,有利于早期诊断。

ELISA法:测定血清抗体IgG抗体效价≥1∶160有诊断意义。该方法适用于流行病学调查,亦可用作早期诊断。

间接免疫荧光法(IFA):测定患儿血清抗体滴度,恢复期双份血清急性期升高4倍或以上,达到≥1∶128,或单份恢复期血清滴度≥1∶256即可确诊。该方法主要用于回顾性诊断。

试管凝集试验(TAT):检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高,达1∶160 或以上。

血微量凝集试验(MAA):检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高,达1∶64或以上。如单次IFA>1∶256,TAT>1∶320,结合临床X线可考虑军团菌肺炎可能。

基因探针技术检测标本中的微生物:采用核酸分子杂交技术在基因水平检测和鉴定军团菌的方法,已受到广泛重视,探针方法比较快速,但技术要求高,对其特异性目前有争论,采用聚合酶链反应(PCR)方法进一步进行研究是目前正在开展的工作。

特殊培养基(如加强的Mueller-Hinton,CYE或BCYE培养基)可分离出细菌呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液在特殊培养基中培养有军团菌生长。

3.X线胸片,缺乏特异性,早期为一侧或两侧斑片状阴影,。随病程进展,阴影扩大呈大叶状,密度加深。后期为炎性浸润,下肺多见,脓肿与空洞仅见于免疫抑制患者,可有胸腔积液。其他根据病情需要做B超心电图脑电图等检查。

小儿军团病的鉴别诊断

早期应与大叶性肺炎支气管肺炎病毒性肺炎支原体肺炎立克次体病(如Q热)、鹦鹉热、菌痢、耶尔森菌肠炎和某些弧菌所致肠炎等作鉴别。后期应与慢性肺气肿肝肾等器质性疾病和某些神经系统感染等相鉴别。

大叶性肺炎:起病急骤,寒战高热胸痛咳嗽咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促紫绀。 大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出炎症。一般只累及单侧肺,以下叶多见,也可先后或同时发生于两个以上肺叶

支气管肺炎:起病急骤或迟缓,多数发病前先有轻度上呼吸道感染。轻者先有流涕、轻咳、低热纳差,1~3日后突然高热,体温38℃~39℃,咳嗽加剧、气促而发病;也有突然发热、咳嗽、气急烦躁而发病者。X光检查则可见肺内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。由于病变部位细支气管和肺泡腔内含有渗出物,听诊可闻及湿啰音

病毒性肺炎:临床症状通常较轻,但起病较急,发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出,常在急性流感症状尚未消退时,即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛呼吸道症状。胸部X线检查可见肺纹理增多,小片状浸润或广泛浸润,病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润,但大叶实变及胸腔积液者均不多见。

支原体肺炎:发病初有乏力、头痛、咽痛、发冷、发热、肌肉酸痛食欲减退恶心呕吐等,头痛显著。发热高低不一,2~3天后出现明显的呼吸道症状,如阵发性刺激性咳嗽,咳少量粘痰或粘液脓性痰,有时痰中带血。肺部X线检查可见模糊云雾状或均匀一致的阴影,近肺门部较致密,向外逐渐变浅,边缘不清楚,通常不侵犯整叶。

小儿军团病的并发症

呼吸系统胸腔积液、少数出现呼吸窘迫综合征呼吸衰竭休克肺脓肿等。

消化道恶心呕吐腹泻等,可见到消化道出血

神经症状:意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳嗜睡昏迷中毒性脑病

泌尿道:蛋白尿血尿急性肾功能衰竭

小儿军团病的预防和治疗方法

1.目前,还没有预防军团菌病疫苗,只能靠早发现、早治疗以及预防为主的综合措施进行控制。

2.预防控制军团菌在公共场所水环境污染的最有效途径。

重点对冷却塔、水管网以及其他可能导致有军团菌增殖、传播的固定设施,在设计、维修和管理上,制定相应的易于定期消毒清洗的操作实施方法。其次是卫生部门加强对区域内土壤、动物的军团菌监测工作,重点加强水源监测管理等。冷却塔不用时要排干水,定期机械清洗,除掉水垢,经常更换冷却水和冷冻水,避免使用长期贮存水,保证空调系统注入水的洁净,保持热水系统水温60摄氏度以上;定期清洗空调冷却塔及管道,减少淤泥及沉积物形成;对大型建筑物的中央空调系统,要定期使用对军团菌敏感的消毒抑菌剂,保证有效抑制军团菌繁殖生长;而宾馆、写字楼等经常使用中央空调的单位更应该定期到相关的卫生机构对中央空调和冷热水进行检测,一旦发现军团菌检测阳性和浓度超标,就应当立刻采取有效的消毒措施。

定期检查 医院、宾馆、歌舞厅、电影院、办公室等处的水管网、空调、冷却塔水定期检查军团菌污染情况,一旦发现污染立即进行消毒处理。

定期清洗 对家居使用的空调机,经常清洗空气滤网。家庭用的热水管道、淋浴器、加热器等有可能存留水体的地方,注意进行定期清洗。对条件允许的家庭,建议选用铜质水管作为家庭供水管道。使用传统铁管供水的,应正确地使用自来水,不论在家庭或旅游出差住旅馆,清晨用水切不可一打开水龙头,就接来刷牙、洗脸、做饭,更不能直接饮用自来水,应把水龙头打开,让停留在水管里的过夜水流出后再用,这些都是积极预防军团病发生的有效方法。

定期通风 在使用空调器的密闭空间,室内空气一定要注意定期开窗通风,绝不能一直总把窗户密闭。

3.加强保健,锻炼身体,提高机体抵抗能力,保护易感人群,年老或体弱者尽量少到人群密集,空气不畅的公共场所等一般防护措施。

4.无论单位和家庭,如果发现有军团病人或疑似病人,应立即到医院就诊,以防止军团病大面积传播流行。

小儿军团病的西医治疗

(一)治疗

药物治疗:

红霉素为首选抗生素,剂量为每天0.5g 1次/6h,重症时可用静滴红霉素,重症1.5~2g/d,分、4次,疗程2~3周。若红霉素疗效不满意,或病情严重,加用利福平磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)也有较好疗效。利福平,每日剂量600~900mg顿服或分2次口服。

其他:新型青霉素0.5g4次/d,连服4天;克拉仙0.25g 1次/12h,以后0.2g 1次/日,或0.1g 2次/d。疗程7~14天,免疫抑制或病情严重者,氧氟沙星0.4g 1次/12h,环丙沙星0.5g 1次/12h口服或0.4g 1次/12h静滴。抗生素应用,免疫功能低下者应不少于3周,有肺脓肿者应延长至3~4周。

四环素疗效不稳定。青霉素、万古霉素先锋霉素对本病无效。

对症治疗:给予止咳化痰等药物,维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时应吸氧并给予呼吸支持、休克血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时应用激素透析疗法均为重要的治疗措施。

(二)预后

发热军团病症状轻,预后好,通常能自愈。肺炎型军团病未给治疗者预后差,病死率高,尤其是免疫低下者和重症者。军团病病死率约15%,免疫抑制病人病死率可高达50%~80%。但目前有效抗生素使用后,预后改善,病死率降低,早期诊断和治疗者死亡率可下降3~4倍。轻症患儿在6~8天自然恢复。年龄越大,病死率越高,原有基础疾病者病死率亦高。死亡原因多为呼吸衰竭,其次为休克和肾功能衰竭。早期正确治疗者肺功能可完全恢复正常,少数遗留肺纤维化

小儿军团病的护理

如果孩子患上肺炎之后,除了药物治疗外,家庭护理对疾病的预后也起着至关重要的作用。父母应做好以下护理工作:

要保持安静、整洁的环境,保证患儿休息。室内人员不要太多,探视者逗留时间不要太长,室内要经常定时通风换气,使空气流通。

加强皮肤口腔护理,尤其是汗多的患儿要及时更换潮湿的衣服,并用热毛巾把汗液擦干,这对皮肤散热及抵抗病菌有好处。对痰多的患儿应尽量让痰液咳出,防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。在病情允许的情况下,家长应经常将小儿抱起,轻轻拍打背部,卧床不起的患儿应勤翻身,这样也可使痰液容易咳出,有助于康复

保持呼吸道通畅,小儿患肺炎时,肺泡气体交换受到限制,体内有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或气管、支气管内有大量痰液,会影响空气的吸入,加重缺氧。因此,家长要及时为患儿清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅。室内要保持一定的湿度,避免空气干燥,有利于痰液咳出。

按时服药、打针,以免影响疗效。由于小儿抗病能力较差,尤其是小婴儿病情容易反复,当家长发现小儿呼吸快,呼吸困难口唇四周发青,面色苍白发绀时,说明患儿已缺氧,必须及早抢救。

小儿军团病吃什么好?

应注意合理的营养及补充足够的水分。肺炎患儿常伴有高热、胃口较差、不愿进食,所以饮食宜清淡、易消化,同时保证一定的优质蛋白。伴有发热者,给予流质饮食(如人乳、牛乳、米汤、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等),退热后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品),因为肺炎患儿水分的蒸发比平时多,故必须补充适量的糖盐水。

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