中医眼科学/瞳神紧小

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瞳神紧小瞳神失去正常之展缩功能,持续缩小,甚至缩小如针孔,并伴抱轮红赤,黑睛后壁有沉着物,神水混浊,视力下降的眼病。若瞳神失去正圆,边缘参差不齐,黄仁干枯不荣,则称瞳神干缺。古代文献最早在《秘传眼科龙木论》中仅有瞳神干缺的记载,至《证治准绳.杂病.七窍门》,才以瞳神紧小的发病特征命名,并作了比较全面的论述。两者瞳神见症虽有差别,实则同为黄仁病变,且瞳神干缺是由瞳神紧小失治而成。其病因复杂,变化较多,且易反复发作。若治疗失当,往往并发他症而导致失明。瞳神紧小、瞳神干缺相当于西医学之虹膜睫状体炎,而后者多见于慢性虹膜睫状体炎

[病因病机

一、肝经风热或肝胆火邪攻目。

二、外感风湿,郁久化热;或素体阳盛,内蕴热邪,复感风湿,致风湿与热搏结于内,必犯清窍

三、劳伤肝肾或病久伤阴虚火上炎

以上诸种因素皆可导致邪热灼伤黄仁,使黄仁展而不缩,以致瞳神紧小。若火盛水衰,阴精耗涩,瞳神失于濡养则干缺不圆。

此外,可由火疳花翳白陷凝脂翳混睛障蟹睛症、眼外伤等以及邪毒内侵引起,亦可并发于某些全身性疾病

临床表现

本病有急性,慢性之分。

一、急性者,起病即有羞明流泪,眼珠坠痛而拒按眉棱骨痛,或痛连额颢,视物模糊,或自觉眼前似有蚊蝇飞舞等症。

检视眼部,可见抱轮红赤,黄仁色暗,纹理模糊,瞳神缩小,展缩失灵。黄仁之瞳神缘易与其后之晶珠粘着,以致瞳神偏缺不圆。若用集合光检查法或裂隙灯显微镜检查,可见黑睛内;壁有白色尘状或点状物附着,神水变混。严重者,可见黑睛与黄仁之间黄液上冲,或血灌瞳神。

二、慢性者,自觉眼前飘移之黑花较多,其余眼部见症与前者基本相似,但病势较轻。检眼镜下可见玻璃体混浊此病情发展缓慢,容易反复发作,常致瞳神干缺。若瞳神一周边缘与晶珠完全粘连,则瞳神闭锁;看瞳神区晶珠表面结成灰白膜障,则可形成瞳神膜闭。瞳神闭锁或膜闭,皆能阻断神水由瞳神后方向前流出,以致神水瘀积于内,压迫黄仁向前膨隆,眼珠胀硬,继发绿风内障。由;于神水的变化,尚可引起晶珠日渐混浊,以致盲不见物。

此外,病情严重或迁延日久者,还可导致神水枯竭,眼珠萎软而失明。

[诊断依据]

一、畏光流泪,目珠坠痛,视力下降,或见眼前似蚊蝇飞舞。

二、抱轮红赤,黑睛后壁有灰白色点状或尘状沉着物,神水混浊,瞳神紧小,展缩失灵,黄仁纹理不清,甚或黄液上冲,血灌瞳神;或黄仁与晶珠粘连,形成瞳神干缺。

三、可有目珠破损或黑睛疾病史,或有结核梅毒、风湿等病史。

[鉴别诊断]

本病须与天行赤眼、绿风内障鉴别。-

辨证论治

本病初起,以实证虚实夹杂证为常见。实证多因外感风、湿、热邪或内有肝胆郁热而起,发病比较急重。虚实夹杂证常由肝肾阴亏,火旺于上所致,抑或病久伤阴,邪热未除,转化而来,其病程常较缠绵。临证时,应结合全身症情进行辨证内治,实证常用祛风除湿清热解毒凉血散瘀等法;虚实夹杂,阴虚火旺之证,则予滋阴降火。至于病到后期,邪气虽退,肝肾亏虚,目暗不明者,又宜滋补肝肾利窍明日。本病在开始内治的同时,必须重视局部用药,及时扩瞳,以防瞳神干缺。

一、内治

(一)肝经风热

主证]起病较急,瞳神紧小,眼珠坠痛,视物模糊,羞明流泪,抱轮红赤,神水混浊,黄仁晦暗,纹理不清。全身症可见头痛发热口干舌红舌苔薄白或薄黄,脉浮数。

[证候分析]风热交攻则发病急。邪循肝经上壅于目,故眼痛视昏,羞明流泪,抱轮红赤。热邪煎熬致神水变混。黄仁属肝,其色晦暗,纹理不清,瞳神紧小,皆因肝经风热上攻,血随邪壅,黄仁肿胀纵弛,展而不缩所致。全身症见头痛发热,口干舌红,苔薄白或薄黄及脉浮数等,均为风热之象。

[治法]祛风清热。

[方药]新制柴连汤加减。原方主要具有祛风散邪、清肝泻热的功效。若目珠赤痛较甚,可选加生地丹皮丹参茺蔚子凉血活血,增强退赤止痛的作用。

(二)肝胆火炽

[主证]瞳神甚小,珠痛拒按,痛连眉棱、颞颥,抱轮红甚,神水混浊,黑睛之后或见血液沉积,或有黄液上冲。全身症多有口苦咽干烦躁易怒,舌红苔黄脉弦数等。

[证候分析]目为肝窍,眉棱、颞颥分属肝、胆,肝胆实火上攻,热盛血壅,故珠痛拒按,痛连眉棱、颞颥,抱轮红甚。神水受灼,遂变混浊,或为黄液上冲。若火人血络,逼血外溢,则黑睛之后可见血液沉积。口干苦,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦数等全身症,亦由肝胆火炽所致。

[治法]清泻肝胆。

[方药]龙胆泻肛场加减。原方重在直折肝胆实火。若眼赤痛较甚,或黑睛之后有血液沉积,可选加丹皮、赤芍蒲黄以凉血活血或止血。若见口渴便秘,黄液上冲,宜加生石膏知母、大黄等清泻阳明之火。

(三)风湿夹热

[主证]发病或急或缓,瞳神紧小或偏缺不圆,目赤痛,眉棱、颞颥闷痛,视物昏朦,或黑花自见,神水混浊,黄仁纹理不清。常伴有头重胸闷肢节酸痛,舌苔黄腻,脉弦数或濡数等症。

[证候分析]风湿与热相搏,阻滞于中,清阳不升湿浊上泛,故致目赤痛,头昏重,眉棱、颞颥闷痛,视物昏朦,黑花自见。湿热上蒸神水,则神水粘浊;熏蒸黄仁,则黄仁肿胀,纹理不清,展而不缩;黄仁瞳神缘与晶珠粘着,则偏缺不圆。至于全身所见之胸满闷,肢节酸痛,舌红苔黄腻,脉弦数或濡数等,均由风湿热邪所致。虽同属风湿热邪为患,其风热偏重者,往往发病较急,眼症表现较剧;热邪不盛,风湿偏重者,一般发病迟缓,眼部赤痛诸症时轻时重,易反复发作,黄仁晦暗,瞳神多偏缺不圆。

[治法]祛风除湿清热。

[方药]抑阳酒连散加减。原方主要以独活羌活防己白芷防风蔓荆子祛风除湿;黄连黄芩栀子、质柏、寒水石清热泻火;生地、知母滋阴抑阳;甘草和中,调和诸药,共奏祛风除湿、清热抑阳之功。本方用于风热偏重,赤痛较甚者,宜酌减独活、羌活、白芷等辛温发散药物,加茺蔚子、赤芍清肝凉血,活血止痛。若用于风湿偏盛,热邪不重,脘闷苔腻者,宜减去知母、黄柏、寒水石等寒凉泻火药物,酌加厚朴白蔻茯苓苡仁宽中利湿,或改用三仁汤加减。

(四)肝肾阴虚

[主证]病势较缓和或病至后期,眼干涩不适,视物昏花,赤痛时轻时重,反复发作,瞳神多见干缺不圆。常兼见头晕失眠五心烦热口燥咽干舌红少苔,脉细而数等。

[证候分析]病势较缓和或病至后期,眼症时轻时重及反复发作等,属正虚而邪不盛,正邪相搏,互有进退的表现。因素体阴虚或病久肝肾阴亏,阴精不能上濡于目,以致眼干涩不适,视物昏花,瞳神干缺。火炎于上,故目赤头晕。火扰心神则失眠。阴虚水不制火,故五心烦热,口燥咽干,舌红少苔,脉细数

[治法]滋养肝肾

[方药]杞菊地黄丸加减。原方以六味地黄丸为基础,滋养肝肾之阴,壮水制火;枸杞菊花增强养阴补血、益精明目的作用。若用于阴虚火旺,眼部赤痛较重者,宜加苦寒泄热之知母、黄柏,共奏滋阴降火之功。

二、外治

(一)局部使用扩瞳剂发病之初即用药物迅速充分扩瞳,既可防止瞳神干缺以及由此而引起的一系列严重并发症,又有助于缓解眼部疼痛。常用药物为百分阿托品眼液或眼膏,每日点眼1—3次(每次滴阿托品眼液后,应压迫内眦部3-5分钟),或视病情而定。

(二)滴用渣热解毒眼液如黄芩、鱼腥草熊胆等眼液。

(三)局部热敷常用热水或内服药渣煎水滤液作湿热敷,以退赤止痛。

三、钎刺疗法

(一)体针

常用穴睛明攒竹瞳子寥、丝竹空肝俞足三里合谷。每次局部取2穴,远端配1—2穴。

(二)耳针可取耳尖神门、眼等穴。

四、其他疗法

激素及抗牛素类眼液滴眼。激素类药物一般选用0。5%醋酸可的松或0.1%地塞米松眼液滴眼,每日—6次。重证病人可于球结膜下注射地塞米松2.5-5毫克,每日或隔日1次。

[转归预后]

本病若获及时有效治疗,一般预后良好。若失治或反复发作,则易变生其他症,以致预后欠佳。

[文献摘要]

一、《银海精微.瞳人干缺》:“劳伤于肝,故金井不圆,上下东西如锯齿,偏缺参差。久则渐渐细小,视物蒙蒙,难辨人物,相牵俱损。治法,宜泻肝补肾之剂。”

二、《证治准绳.杂病.七窍门》:“瞳神紧小,倪仲贤论强阳抟(tuan,同“团”)实阴之病曰:强者盛而有力也,实者坚而内充也,故有力者强而欲抟,内充者实而自收。足以阴阳无两强亦无两实,惟强与实以偏则病,内抟于身,上见于虚窍也。足少阴肾为水,肾之精上为神水,手厥阴心包络相火,火强抟水,水实而自收,其病神水紧小,渐小而又小,积渐至如菜子许。又有神水外围相类虫蚀者,然皆能睹而不昏,但微觉眨躁羞涩耳,是皆阳气强盛而抟阴,阴气坚实而有御,虽受所抟,终止于边鄙皮肤也,内无所伤动。治法,当抑阳缓阴则愈。以其强故可抑,以其实惟可缓而弗宜助,助之则反胜。抑阳酒连散主之。大抵强者则不易人,故以酒为之导引,欲其气味投合,人则可展其长,此反治也。还阴救苦汤主之,疗相火药也。亦宜用搐鼻碧云散。秘要云:瞳子渐渐细小如簪脚,甚则小如针,视尚有光,早治尚可挽回,后则难救。患者因恣色之故,虽病目亦不忌淫欲,及劳伤血气,思竭心意,肝肾二经俱伤,元气衰弱不能升运精汁以滋于胆,胆中三合之精有亏,则所输亦乏,故瞳中之精亦日渐耗损,甚则陷没,俱无而终身疾矣。亦有头风热证攻走,蒸干精液而细小者,皆宜乘初早救,以免噬脐之悔也。”。

三、《目经大成.瞳神缩小》:“此症谓金井倏尔收小,渐渐小如针孔也,盖因劳伤精血阳火散乱,火衰不能鼓荡山泽之气生水滋木,致目自凋,而水亦随涸,故肾络下缩,水轮上敛,甚则紧合无隙,残疾终身矣。治宜大补气血,略带开郁镇邪,使无形之火得以下降,有形之水因而上升,其血归元,而真气不损,或少挽回一二。”

参看

32 瞳神疾病 | 绿风内障 32
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