中医眼科学/绿风内障

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绿风内障是以眼珠变硬,瞳神散大,瞳色淡绿,视力严重减退为主要特征,并伴有头痛眼胀,恶心呕吐的眼病。相当于西医学之闭角型青光眼急性发作期。在唐代,《外台秘要》所载“绿翳青盲”颇类本病,并认为是由“内肝管缺,眼孔不通”所致。至于绿风内障的病名,至《太平圣惠方》才有记载。本病患者多在40岁以上,女性尤多。可—眼先患,亦可双眼同病。发作有急有缓。不过无论病势缓急,其危害相同,故应尽早诊治。若迁延失治,盲无所见,则属不治之症。

[病因病机

一、肝胆火邪亢盛,热极生风,风火攻目。

二、情志过伤,肝失疏泄,气机郁滞,化火上逆。

三、脾湿生痰,痰郁化热生风,肝风痰火,流窜经络,上扰清窍

四、劳神过度,真阴暗耗,水不制火,火炎于目或水不涵木肝阳失制,亢而生风,风阳上扰目窍。

五、肝胃虚寒,饮邪上逆.

以上阴阳偏盛,气机失常诸种原因,均可导致气血失和,经脉不利,目中玄府闭塞,气滞血郁神水瘀积,酿成本病。

临床表现

发病前,常在情志刺激或劳神过度后,自觉眼珠微胀,同侧头额作痛,鼻根发酸,观灯火有虹晕,视物昏朦,如隔云雾等,休息之后,诸症尚可缓解。若未及时就医,即可发病。

急性发作时,症状剧烈,头痛如劈,眼珠胀痛欲脱,痛连目眶,鼻、颊、额、颞,视力急降,甚至仅存光感或失明。全身常伴恶心呕吐或恶寒发热等候。检视眼部,胞睑微肿,抱轮深红,甚至臼睛混赤,黑睛雾状混浊,瞳神散大,展缩失灵,瞳内气色略呈淡绿。指扪眼珠变硬,甚者胀硬如石,眼压多在6.67kPa(50mmHg)以上,高者可达10.67kPa(80mmI-Ig)左右。此时及时救治,诸症可以消退,视力尚能恢复。如果延误失治,眼珠胀硬不减,则瞳神散天不收,黄仁部分变白,晶珠色呈灰黄,视觉完全丧失。

急性发作经治疗之后(亦偶有未经治疗者),还可转入慢性阶段,诸症减轻,但遇情志不舒,或过度劳累等,又可急性发作。若病情经常反复,眼珠时时胀硬,瞳神愈散愈大,视物更加昏朦,最终亦失明。

[诊断依据]

一、发病急骤,眼珠胀痛欲脱,头痛如劈,常伴同侧头痛、虹视,全身有恶心呕吐或发热恶寒等症状。

二、视力骤降,严重者仅能数指或仅有光感。

三、白睛抱轮红赤或混赤,黑睛呈雾状混浊。

四、瞳神散大呈竖椭圆形,展缩失灵,瞳色呈青绿色。

五、眼珠胀硬,甚至胀硬如石。检测眼压,可升高至6.7—10.7kPa(50—80mmHg)。

六、前房变浅,房角闭塞。

[鉴别诊断]

本病应与瞳神紧小天行赤眼相鉴别,见下表。

表12—l三种白睛暴赤眼病的鉴别

┌────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐

│鉴别要点│   绿风内障      │瞳神紧小          │天行赤眼

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 视觉 │视力骤降,有虹视     │视力减退          │视力正常,眵泪多时偶有虹视

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 疼痛 │患侧头痛如劈,眼珠胀痛欲脱│患眼坠痛,痛连眉骨、太阳  │患眼灼热疼痛或痛痒交作

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 眵泪 │一般较少         │流泪            │热泪频流,多胶结

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 白睛 │抱轮深红或白睛混赤    │抱轮红赤          │白睛红赤

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│    │             │一般透明,但内壁下方有白色 │

│ 黑睛 │云雾状混浊        │细点状物附着        │透明,或浅层有星点样混浊

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│    │散大,呈纵卵圆形,收缩失灵│紧小,开大失灵,常千缺不圆,│正常

│ 瞳神 │,瞳内呈淡绿色      │甚至闭锁或为白膜封闭    │

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│眼珠硬度│增高           │正常或稍低         │正常

│(眼压)│             │              │

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 呕恶 │伴恶心呕吐       │无             │无

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本病还应与偏头痛胃肠型感冒青风内障相鉴别。

辨证论治

本病主要由风、火、痰、郁及肝之阴阳失调,引起气血失和,经脉不利,目中玄府闭塞,珠内气血津液不行所致。一般病来势猛,临证施治,除消除病因,治其根本外,同时要注意缩瞳神、通血脉、开玄府、宣壅滞、消积液,尽快改善症状,以保存视力。如《证治准绳.杂病.七窍门》对瞳神散大就强调:“病既急者,以收瞳神为先。瞳神但得收复,目即有生意”。常用治疗手段有内服药物、局部用药及针刺疗法等。为了抢救视力,更宜中西医结合治疗。

一、内治

(一)肝胆火炽,风火攻目

主证]发病急剧,头痛如劈,眼珠胀痛欲脱,连及目眶,视力急降,抱轮红赤或白睛混赤浮肿,黑睛呈雾状混浊,瞳神散大,瞳内呈淡绿色,眼珠变硬,甚至胀硬如石。全身症有恶心呕吐,或恶寒发热,溲赤便结,舌红苔黄脉弦数等。

[证候分析]肝胆火炽,热盛动风,风火相煽,交攻于上,故骤然发病,头目剧痛,痛连目眶,抱轮红赤,黑睛混浊。若肝火犯肺则白睛混赤肿胀。因火性升散,风性开泄,肝胆风火攻冲瞳神,故瞳神散大呈淡绿色。热气怫郁于目,玄府闭密,则珠内气血津液不得流行,致气滞血郁,神水瘀积,故眼珠胀硬,视力急降。肝火犯胃,胃失和降则恶心呕吐。火邪亢盛,正气未衰,正邪交争,故恶寒发热。溲赤便结由火邪内盛所致。舌红苔黄,脉弦数亦皆肝胆实火之征。

[治法]清热泻火,凉肝熄风

[方药]绿风羚羊饮或羚羊钩藤汤加减。前方是以清热泻火为重,方中用羚羊角(可用山羊角清热明日、平肝熄风,为主药;黄芩玄参知母重在清热泻火;大黄凉血活血,泄热通腑;车前子茯苓清热利水,导热由小便出;防风主药搜肝风,散伏火;桔梗清热利窍细辛开窍明日,治头风痛。诸药组方,共呈清热泻火,凉肝熄风,利窍明日之功。方中若加丹参丹皮赤芍地龙等,则更增凉肝熄风之力。呕吐甚者,酌加竹茹法夏之类降逆止呕。对于热极动风,阴血已伤之证,则宜以凉肝熄风为主,用羚羊钩藤汤加减。方中羚丰角(可用山羊角代)、钩藤桑叶菊花清热平肝熄风;生地白芍滋阴凉血养肝;贝母;,竹茹、甘草清热化痰;茯苓宁心安神。若加丹参、泽兰、洋泻、细辛,用于本证则更增通络行滞,利水开窍的作用。

(二)痰火动风,上阻清窍

[主证]起病急骤,头眼剧痛诸症与肝胆火炽者同。常伴身热面赤,动辄眩晕,恶心呕吐,溲赤便结,舌红苔黄腻脉弦滑数等症。

[证候分析]脾湿生痰,肝郁化火,痰因火动,火盛风生,肝风挟痰火而流窜经络,上壅头目,阻塞清窍,以致气血津液郁滞不行,故暴发本病。由于痰火内盛,因而身热面赤,动辄眩晕,恶心呕吐。大小肠积热,故溲赤便结。舌红苔黄而腻,脉弦滑而数,均属痰火之象。

[治法]降火逐痰,平肝熄风。

[方药]将军定痛丸加减。方中重用大黄为主药,配黄芩、礞石陈皮半夏、桔梗等,大力降火逐痰;以白僵蚕天麻合礞石平肝熄风;白芷协助主药,定头风目痛薄荷辛凉散邪,清利头目。此方用于本证,使上壅之痰火得降,肝风平熄,诸症方能缓解。若加丹参、泽兰、茯苓、车前子更增活血通络、祛痰利水之功。

(三)肝郁气滞,气火上逆

[主证]眼部主症具备,全身尚有情志不舒,胸闷嗳气,食少纳呆,呕吐泛恶,口苦、舌红苔黄,脉弦数等。

[证候分析]胸闷嗳气,口苦,舌红苔黄,脉弦数等皆情志不舒,肝郁气滞,郁久化火之症,而头眼部症状乃气火上逆所致。肝失条达,气火横逆而犯脾胃,脾失健运,故食少纳呆;胃失和降,则呕吐泛恶。

[治法]清热疏肝,降逆和胃。

[方药]丹栀逍遥散左金丸加减。前方以柴胡为主药疏肝解郁;丹皮、栀子清肝泻火当归、白芍养血柔肝白术、茯苓、甘草、生姜理脾渗湿,和胃止呕;薄荷辅助主药,疏散条达肝气。后方以黄连为主,清肝胃之火,以降其逆,:少佐吴茱萸,辛温开郁,降气止呕。

两方合用,共奏清热疏肝,降逆和胃之功。若加龙胆草郁金、地龙、木通等,则更增清肝解郁,通络消滞的作用。

(四)阴虚阳亢,风阳上扰

[主证]头目胀痛,瞳神散大,视物昏朦,观灯火有虹晕,眼珠变硬,心烦失眠眩晕耳鸣口燥咽干舌红少苔,或舌绛少津,脉弦细而数或细数。

[证候分析]肝肾阴虚虚火上扰,清窍不利,故头目胀痛。神水瘀滞,故眼珠变硬。

阴主敛,阳主散,阴虚阳亢则瞳神散大。阴虚血少,瞳神失养以致视物昏花。占人认为观灯火生虹晕乃阴虚阳盛,水不制火,阴阳相乖,水火相射所致。虚火上炎,扰动心神则心烦失眠。阴虚阳亢,水不涵木,风阳上旋,故眩晕耳鸣。口燥咽干,舌红少苔,脉弦细而数皆示阴虚火旺;若舌质红绛而少津液脉细数,则阴血亏虚更甚。

[治法]滋阴降火,平肝熄风。

[方药]知柏地黄丸阿胶鸡子黄汤加减。知柏地黄丸重在滋阴降火,适用于肝肾阴虚,虚火上炎为重者。若兼风阳上扰,可酌加石决明、钩藤平肝熄风。阿胶鸡子黄汤以阿胶鸡子黄为主药,滋阴血而熄肝风;辅以生地、白芍、茯苓滋阴养血,柔肝安神;石决明、牡蛎、钩藤平肝潜阳熄风;络石藤凉血通络行滞;甘草清热和中。全方共奏滋阴养血,柔肝熄风之效。适用于热邪耗灼真阴,阴亏血虚肝风内动之证。若于上二方中酌加丹参、泽兰、地龙、泽泻,可增活血通络、利水消滞的功效。

(五)肝胃虚寒,饮邪上犯

[主证]头痛上及巅顶,眼珠胀痛,瞳散视昏,干呕吐涎,食少神疲,四肢不温,舌淡苔白,脉弦。

[证候分析]胃阳不足,痰饮内停。肝之寒邪犯胃,挟痰饮而上逆,并循厥阴经脉上冲头目,阻遏清窍,故致头痛眼胀,瞳散视昏,干呕吐涎。又,神乃水谷精气化生,四肢皆禀气于胃,因胃阳不足,受纳消化水谷之功能低下,脏腑精气虚衰,故食少神疲,四肢不温。舌淡苔白,脉弦亦为肝胃虚寒之象。

[治法]温肝暖胃,降逆止痛。

[方药]吴茱萸汤加减。《审视瑶函》吴茱萸汤是以《伤寒论》方为基础加减而成。方中仍用吴茱萸为主药,温肝暖胃,降上逆之阴邪,止阳明之呕吐及厥阴之头痛。配生姜、法夏、陈皮温脾胃,涤痰饮,降呕逆川芎、白芷散寒邪,止头痛;人参、茯苓、炙甘草补脾胃。诸药合用,可收温肝暖胃,降逆止呕,散寒止痛的功效。若加延胡索牛膝,可增消滞止痛之效。

此外,症状反复发作,视力锐减,全身兼有肝肾两亏,气血不足之证候者,可参照青风内障内治第4项治疗。

二、外治

(一)局部宜及早频用缩瞳剂.可用1%~2%毛果芸香碱滴眼液。症重时每3—5分钟滴眼1次;症状缓解后,视病情改为l~2小时1次,或每日~3次。

(二)使用缩瞳剂时,联合使用抑制房水生成的0.25%~0.5%噻吗心安眼液,每日2次。

三、针刺疗法

(一)体针

常用穴睛明攒竹瞳子醪、阳白四白、太阳、风池翳明合谷外关等。恶心呕吐时可配内关足三里。每次局部取2穴,远端取2穴。

(二)耳针可取耳尖、日1、眼等穴。

四、其他疗法

(一)口服醋氮酰胺,首次服500毫克,以后每6小时服250毫克,同时服用10%氯化钾10毫升,以防止副作用

(二)20%甘露醇250毫升,静脉滴注,30—60分钟滴完;或50%葡萄糖液100毫升,一次静脉注入。

(三)西医手术治疗。

[预防调摄]

本病病因虽比较复杂,但是摄生有方,生活起居有常,劳逸得当,并注意情志安和,饮食有节,避免进食辛燥刺激之品,保持二便通畅等,对于预防和护理都具有积极的意义。

此外,电影和电视光线较暗,不宜久看,患者应当忌看。

[转归预后]

本病病情经常反复,眼珠时时胀硬,瞳神愈散愈大,瞳色变黄者,终成黄风而失明。

[文献摘要]

秘传眼科龙木论.绿风内障》:“此眼初患之时,头眩额角偏痛,连眼睑骨及鼻颊骨痛,眼内痛涩见花。或因呕吐恶心,或因呕逆后,便令一眼先患,然后相牵俱损。目前生花,或红或黑,为肝肺受伤,致令然也。”

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32 瞳神紧小 | 青风内障 32
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