急诊医学/甲状腺功能亢进危象

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甲状腺功能亢进危象(简称甲亢危象)是指甲亢表现有急剧的致命性加重。这是甲亢少见的并发症,病情危重,病死率很高。

一、发病情况

(一)发病率 甲亢危象常在未诊断或治疗不彻底的久病甲亢患者中发生,新诊断或经治疗病情已得到控制的患者中少见。现甲亢手术前均用抗甲状腺药物准备,故甲亢危象较少发生。甲亢危象一般占住院甲亢人数的1%~2%。北京协和医院44年间收治甲亢2479例次,其中甲亢危象36例次,发生率为1.45%。

(二)年龄与性别 上述36例次中男:女为1:4.8,与甲亢女性罹病率比男性高相同。各年龄均可发病,儿童少见,文献报告迄今不过数例。中老年人较多见。前述36例次甲亢危象平均年龄42.1岁,30岁以上者80%,而228例甲亢平均年龄为33.1岁,30岁以上者56.1%。

(三)甲亢病期 36例次甲亢危象甲亢的平均病程为27.1月,较单纯甲亢平均病程17.3月为长。说明甲亢危象患者多为甲亢长期未得到的控制者。

(四)甲状腺 弥漫性和结节性甲状腺肿的甲亢患者均可罹危象。甲亢患者中2/3甲状腺呈重度肿大,甚至进入胸腔,压迫气管

(五)甲亢的类型 甲亢危象患者中1/3为不典型甲亢,即老年、以心脏胃肠道表现突出者。

二、发病诱因

(一)外科性的 凡甲亢病人在手术后4~16h内发生危象者系与手术直接有关;在术后16h后出现者,还应寻找感染病灶或其他诱因。甲状腺本身的手术或其他急诊手术如急腹症、剖宫产,甚至拨牙等均可引起危象。手术引起甲亢危象的原因如下。

1.甲亢未控制 术前未用抗甲状腺药物准备或准备不够,甲亢病情未完全控制;或甲状腺手术延误致抗甲状腺药物停用过久,碘剂作用逸脱,甲状腺又能合成及释放激素。

2.TH释放 手术应激及手术时挤压甲状腺致大量甲状腺激素(TH)释放入血循环,乙醚麻醉亦可使组织内的TH进入血循环。

(二)内科性的 指手术以外的诱因引起者。目前的甲亢危象多属于此类。由于诱因和甲亢危象的表现是连续的,因此临床上很难确定何时甲亢危象开始。诱因可以是单一的或多种的,常见的内科性诱因如下。

1.感染 最常见。4/5内科性危象有感染,其中3/4是上呼吸道感染,其次为胃肠道及泌尿道感染,偶有皮肤感染腹膜炎等。

2.应激 应激可导致突然释放TH。精神紧张、劳累过度、高温环境、饥饿、药物反应(如药物过敏洋地黄中毒胰岛素低血糖)、心力衰竭心绞痛高钙血症糖尿病酸中毒肺栓塞分娩等均可引起甲亢危象。

3.不适当地停用抗甲状腺药物,尤其是碘剂 碘化物可抑制甲状腺素结合球蛋白(TBG)水解,致TH释放减少。细胞内碘化物浓度增高,超过临界,可引起“急性抑制效应”,使TH合成受抑制。若突然停用碘剂,甲状腺滤泡细胞内碘浓度降低,碘化物抑制效应消失,甲状腺又可用细胞内贮存的碘合成激素并释放之,甲亢因此迅速加重。

4.其他 甲状腺同位素131碘治疗引起放射性甲状腺炎;甲状腺活组织检查,过多过重地扪按甲状腺,均可使大量TH释放入血。

上述36例次甲亢危象中,7例(18.4%)是外科性危象,29例(80.6%)为内科性危象。内科性甲亢危象的病情一般较外科性危象严重。

三、发病机理

甲亢危象的发病机制及病理生理尚未完全阐明,目前认为可能与下列因素有关。

(一)大量TH释放入血 甲亢的临床表现是由于血TH水平过高。甲亢危象是甲亢的急剧加重。它可能是由于大量TH突然释放入血所致。正常人及部分甲亢患者服药用大剂量的TH可产生危象。甲状腺手术、迅速停用碘剂及同位素131碘治疗后血TH水平均升高。这些事实均支持以上看法。但甲亢患者服TH后,一般不引起危象,甲亢危象时血TH水平不一定升高,因此不能简单地认为甲亢危象是由于血TH过多所致。

(二)血游离TH浓度增加 感染、应激、非甲状腺手术可使血甲状腺结合球蛋白(TBG)及甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)浓度下降,TH由TBG解离;T4甲状腺素)在周围的降解加强,血循环中游离T3三碘甲腺原氨酸)的绝对值和T3/T4比值升高,这些可能是甲亢危象发病的重要因素。感染等引起TH携带蛋白结合力的改变是短暂的,只持续1~2天,这与甲亢危象一般在2~3天脱离危险也是一致的。

(三)机体对TH耐量衰竭 甲亢危象时各脏器系统常有功能衰竭,甲亢危象时甲状腺功能测定多在甲亢范围内,死于甲亢危象的患者尸检并无特殊病理改变,典型的和淡漠型甲亢危象间亦无病理差异,这些均间接地支持某些因素引起周围组织及脏器对过高TH的适应能力减低,即甲亢失代偿

(四)肾上腺能活力增加 甲亢时心血管系统的高动力状态和肾上腺素过量的表现极相似。甲亢危象也多在应激时,即交感神经肾上腺髓质活动增加时发生。经动物硬膜外麻醉、给甲亢患者作交感神经阻断或服用抗交感神经或β肾上腺能阻断药物,均可使甲亢的症状体征改善。这些研究均提示甲亢的表现是由于血中TH水平高,加大了儿茶酚胺的作用所致。有人认为甲亢危象时产生过多热量是由于脂肪分解加速,TH有直接或通过增加儿茶酚胺使脂肪分解的作用。由于大量ATP消耗于将脂肪分解产生脂酸再脂化,此作用使氧消耗增加,并产生热量。甲亢危象患者用β肾上腺能阻断剂后,血内很高的游离脂肪酸水平迅速下降,同时临床上甲亢危象好转。这也支持交感神经活力增加在甲亢危象发病中起重要作用的论点。

甲亢危象的临床表现尚不能全部用对儿茶酚胺的反应增加来解释,因甲亢危象时总代谢并无改变,用抗交感神经药物或用β肾上腺能阻断剂后,甲亢患者的体重减轻,氧消耗增加,脂肪代谢紊乱及甲状腺功能异常等均未能恢复正常,因此不能认为肾上腺能活力增加是甲亢危象的唯一发病机制。

甲亢危象的发病机制可能是综合性的。

四、临床表现

甲亢危象的典型临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁呕吐及腹泻、极度消耗、谵妄昏迷。最后死于休克心肺功能衰竭、黄疸电解质紊乱

(一)体温 急骤上升,高热39℃以上,大汗淋漓,皮肤潮红,继而汗闭,皮肤苍白脱水。高热是甲亢危象与重症甲亢的重要鉴别点。

(二)中枢神经系统 精神变态,极度烦躁不安,谵妄,嗜睡,最后昏迷。

(三)心血管系统 心动过速,常达160次/min以上,与体温升高程度不成比例。可出现心律失常,如早搏、室上性心动过速心房纤颤心房扑动房室传导阻滞等,也可以发生心力衰竭。最终血压下降,陷入休克。一般有甲亢性心脏病者较易发生危象,一旦发生甲亢危象也促使心脏功能恶化。

(四)胃肠道 食欲极差,恶心,频繁呕吐,腹痛、腹泻甚为突出,每日可达十数次。体重锐减。

(五)肝脏 肝脏肿大,肝功能不正常,终至肝细胞功能衰竭,出现黄疸。黄疸的出现是预后不好的征兆。

(六)电解质紊乱 最终患者有电解质紊乱,约半数患者有低血钾症,1/5患者有低血钠症。

小部分甲亢危象患者临床表现不典型,其特点是表情淡漠、嗜睡、反射降低、低热、恶病质、明显无力、心率慢、脉压小,突眼和甲状腺肿常是轻度的,最后陷入昏迷而死亡。临床上称之为淡漠型甲亢危象。

五、甲状腺功能检查

甲亢危象时文献上各学者测得的基础代谢率胆固醇、甲状腺摄131碘率均在甲亢范围内,但血清TH水平结果不一致。有学者认为甲亢危象时,血TH水平比甲亢时为高。如Mazzaferri等的病人中19例甲亢危象的血清蛋白结合碘为208±124μg/L,比80例甲亢的143±43μg/L为高。11人测T3摄取率为40%~65%,亦比甲亢为高。Ashkar等的6例甲亢危象T3摄取率平均为64(44~73)%,T4为398(306~500)μg/L,比100例甲亢的T3摄取率平均值42%,及T4平均值170μg/L为高。Hayek报告一例甲亢危象儿童血T3上升达10mg/L以上。但另一些著者的结果仍在甲亢范围内,如Brooks等的87例甲亢危象的血清蛋白结合碘平均为155±4μg/L,与87例甲亢值151±5μg/L相比无差别。6例危象的血清T3平均为7690±180μg/L,与40例甲亢平均为7520±2820μg/L相比亦无差别。1980年Brook又报告甲亢危象病人血清游离T4浓度较轻型甲亢患者为高,他认为这反映T4及T3与甲状腺激素结合球蛋白和前白蛋白的结合降低,或T4和T3产生减少。Jacob等的1例查血清总T4、游离T4、总T3和游离T3均在甲亢范围内。所以甲亢危象时甲状腺功能的检查对危象的诊断帮助不大。但若血清TH浓度显著高于正常,对预测其临床表现和预后有一定作用。甲亢危象时由于病情危急,多不能等待详细的甲状腺功能检查即应开始抢救治疗。

六、诊断

甲亢危象的诊断主要依赖临床症状和体征,诊断甲亢危象时患者应有甲亢的病史和特异体征如突眼、甲状腺肿大及有血管杂音等。当临床上疑有甲亢危象时,可在抽血查TH水平或紧急测定甲状腺2h吸131碘率后即进行处理。

由于甲亢危象是严重甲亢的加重期,不同医生有不同的诊断标准。Means认为甲亢有并发症即应考虑有甲亢危象,Waldstein等认为甲亢症状和体征加重加发热高于37.8℃(100°F)加明显心悸即为危象;Mazzaferri等的意见是除以上三项必有的表现外,还应有中枢神经心血管和胃肠功能紊乱

北京协和医院通过临床实践把甲亢危象分为两个阶段,其诊断标准见表54-1。甲亢患者有危象前期或危象期表现三项以上者即可诊断。危象前期和危象期是矛盾发展的不同阶段,前者为后者的开始,后者为前者发展的必然结果。当甲亢患者因各种诱因或并发症致病情加重时,只要其临床表现达到危象前期诊断标准的三项,即应诊断为危象前期,并积极按危象处理,而不要简单地认为这些表现是并发症引起,延误了抢救时机。由于危象前期和危象期的预后相差很大,故这点是极为重要的。

表54-1甲亢危象和危象前期的诊断标准

危象前期 危象期
体 温
脉 率
出 汗
神 志
消化道症状
大 便
<39℃
120~159次/min
多汗
烦躁,嗜睡
食欲减退,恶心
便次增多
>39℃
>160次/min
大汗淋漓
躁动、谵妄、昏睡、昏迷
呕吐
腹泻显著
体 重 降至40~45kg以下

七、治疗

(一)降低循环TH水平

1. 抑制TH的制造和分泌 抗甲状腺药物可抑制TH的合成。一次口服或胃管鼻饲大剂量药物(相当于丙基硫氧嘧啶600~1200mg)后,可在1h内阻止甲状腺内碘化物的有机结合。然后每日给维持量(相当于丙嘧300~600mg),分3次服。丙嘧比他巴唑的优点是丙嘧可抑制甲状腺外T4脱碘转变为T3,给丙嘧后一天血T3水平降低50%。这样就抑制了T3的主要来源。给抗甲状腺药物后1h开始给碘剂。无机碘能迅速抑制TBG的水解而减少TH的释放。由于未测出产生持续反应的最小剂量,现一般给大量,每日口服复方碘溶液30滴,或静脉滴注碘化钠1~2g或复方碘溶液3~4ml/1000~2000ml溶液。碘化物的浓度过高或滴注过快会引起静脉炎。患者过去未用过碘剂者效果较好,已用过碘剂准备者效果常不明显。要在给硫脲嘧啶后1h给碘剂的理由是避免甲状腺积集碘化物,后者是TH的原料,使抗甲状腺药物作用延缓。但有时碘化物的迅速退缩作用比抗甲状腺药物的延缓作用对甲亢危象患者的抢救更加重要,而在临床应用时不需等待。

2. 迅速降低循环TH水平 碘化物和抗甲状腺药物只能减少TH的合成和释放,不能迅速降低血T4水平。T4的半寿期为6.1天,且多与血浆蛋白结合。迅速清除血中过多TH的方法如下。

(1)换血:此法能迅速移走TH含量高的血,输入血内的TH结合蛋白和红细胞均未被T4饱和,可再从组织中吸回一些TH。但有输血所有的缺点。

(2)血浆除去法(plasmapheresis):在一天内取患者血5~7次,每次ml,在取出后3h内迅速离心,将压缩红细胞加入乳酸复方氯化钠液中再输入。患者均可于治疗当日或次日神志清醒、体温正常、心率下降、心力衰竭好转,甚至心房纤颤消失,血T3及T4明显下降或降至正常。此法比较安全节约。

(3)腹膜透析法:血清T4可下降1/3~1/2。

上述迅速清除血TH的方法操作均较复杂。在有条件的医疗单位,当其他抢救措施均无效时以考虑试用。由于这些方法应用尚不多,其真正疗效及并发症尚待继续观察。

(二)降低周围组织对TH的反应 碘和抗甲状腺药物只能减少TH的合成和释放,对控制甲亢危象的临床表现作用不大。近年来多用抗交感神经药物来减轻周围组织对儿茶酚胺过敏的表现。常用的药物有以下两类。

1.利血平胍乙啶 能耗尽组织储存的儿茶酚胺,太剂量时并能阻断其作用,故能减轻或控制甲亢的周围表现。利血平首次肌注5mg,以后每4~6h肌注2.5mg,用药4~8h后甲亢危象表现减轻。胍乙啶只能口服,故呕吐、腹泻严重者可影响疗效。剂量是1~2mg/(kg.d),用药12~24h开始有效,但需数天方达最大疗效。利血平的缺点是抑制中枢神经系统,影响观察病情,且可有皮疹、轻度位置性低血压和腹泻。胍乙啶不能通过血脑屏障,故不改变患者的神志和行为。

2.β肾上腺素能阻断剂 甲亢病人用心得安后虽然甲状腺功能无改善,但代谢研究证实有负氮平衡糖耐量进步、氧消耗降低、皮肤温度下降等。现认为心得安可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用,可立即降低T4转变为T3。滴注异丙基肾上腺素后发现药物剂量、血浆浓度及β肾上腺素能阻断间无明显关系,故用药剂量需根据患者具体情况决定。甲亢危象的一般用量是静脉注射心得安1~5mg,或每4h口服20~60mg。用药后心率常在数小时内下降,继而体温、精神症状,甚至心律紊乱均有明显改善。对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘患者应慎用或禁用。交感神经阻断后低血糖的症状和体征可被掩盖。阿托品是心得安的矫正剂,需要时可静脉肌内注射0.4~1.0mg以拮抗心得安的作用。

由于甲亢危象的发病机制不单是肾上腺素能活力增加,故抗交感类药物只应作为综合治疗的一部分。

(三)大力保护体内各脏器系统,防止其功能衰竭 发热轻者用退热剂,但阿司匹林可进一步增高病人代谢率,应当避免使用;发热高者用积极物理降温,必要时考虑人工冬眠,吸氧。由于高热、呕吐及大量出汗,患者易发生脱水及低钠,应补充水及电解质。补充葡萄糖可提供热量及肝糖元。给大量维生素,尤其是B族,因患者常有亚临床的不足。积极处理心衰。甲亢危象时证实有肾上腺皮质功能不全者很少,但危象时对肾上腺皮质激素的需要量增加,故对有高热及(或)休克的甲亢危象可加用肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素还可抑制TH的释放,及T4转变为T3,剂量相当于氢化可的松200~300mg/d,有人认为能增加生存率。但协和医院应用激素者多为危象期患者,疗效不明显,有几例还引起二重感染,故应慎用。

(四)积极控制诱因 有感染者应给予积极抗菌治疗。伴有其他疾患者应同时积极处理。

八、预后

北京协和医院36例次甲亢危象平均在抢救治疗后3天内脱离危险,7(1~14)天恢复。如病情恶化,外科危象平均在1天(7~36小时)内死亡,内科危象平均在3.5天(1~6天)死亡。因此开始抢救后的最初72h是最关键的时刻。上述36例次甲亢危象中存活及死亡者各半,病死率为50%,其中12例次危象前期均存活,24例次危象者死亡18例(病死率为75.0%)。有高血压心脏扩大、心房纤颤、黄疸及低血钾者较易死亡。

(史轶蘩)

参考文献

[1] 首都医院内分泌组:甲状腺机能亢进危象36例次临床分析。中华医学杂志,1977;57:384

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32 高渗性非酮症高血糖昏迷 | 垂体卒中 32
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