幼淋巴细胞白血病

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幼淋巴细胞白血病(prolymphocytic leukemia,PLL)是一种较为少见的特殊类型淋巴细胞白血病。发病以中老年为主,一般在50岁以上,多见于男性,属于一种起源于B或T细胞的外周淋巴细胞肿瘤

目录

幼淋巴细胞白血病的病因

(一)发病原因

虽有几种相关因素,但病因不明。本病有性别易感性

(二)发病机制

细胞遗传学, 约60%的患者有14 q 异常,12号染色体三体异常发现率低于CLL患者(有该异常的患者可能由CLL发展而来)。6q-和累及1、12号染色体的重排偶尔可见;t(6:12)(q15;q14)异常亦见报道。t(2;13)(q35;q14)是一种儿童横纹肌肉瘤较常见的染色体改变,在B-PLL中亦可见到。

细胞基因学,80%的PLL为恶性B细胞起源,这些细胞常有单克隆免疫球蛋白基因重排,表达同CLL细胞类似的B细胞表面抗原。同B-CLL不同,PLL常表达较高浓度的表面免疫球蛋白,多为IgM(有或无IgD);不能与鼠的红细胞形成玫瑰花环。半数PLL患者的B细胞表达CD5表面抗原。单克隆抗体SN8可把PLL的B细胞与CLL或HCL的B细胞区分开。20%的PLL为恶性T细胞,常表达CD2抗原;可与羊红细胞形成玫瑰花环。这些病例中75%的患者表达CD4,20%表达CD8抗原;约15%的病例白血病细胞同时表达CD4和CD8,说明细胞起源于较原始的T细胞。T-PLL常表达CD7抗原,而不表达CD1、HLA-DR或TdT。T-PLL细胞α非特异性酯酶为阳性,酶型为大颗粒型。

幼淋巴细胞白血病的症状

本病病程可以表现为急性、亚急性和慢性,以慢性居多。始发症状包括疲乏、虚弱、体重下降、纳差,常有低热复发性口腔溃疡,少数患者有骨痛及获得性出血倾向脾脏肿大是本病的特征,可有巨脾,肝脏呈轻到中度肿大,B-PLL很少或没有淋巴结肿大,而T-PLL淋巴结肿大常见。T-PLL患者尚可有躯干、面部、手臂皮肤受累的相关表现,通常在早期即已出现,常表现为面部及耳周弥漫性浸润红斑,无脱屑、非痒性红皮病;某些病例皮肤浸润酷似蜂窝织炎,对抗生素治疗无效。极少的病例可有中枢神经系统白血病、白血病性胸腔积液腹水。一些病人可有心肺并发症

综合国内、外文献,PLL的诊断标准如下。

1.多见于50岁以上患者,脾大明显,病程呈进展性。

2.外周血白细胞明显升高,幼淋巴细胞>55%。

3.幼淋巴细胞特征为胞体较大、质呈嗜碱性、核染色质浓密,核仁清晰、核质比例低。

4.免疫表型 B-PLL:SIg高表达,CD19、CD79b、CD7、CD22阳性,CD5、CD23阴性。T-PLL:CD2、CD3、CD4、CD5、CD7阳性。

5.能排除CLL。

诊断评析:老年人脾明显肿大、病程呈进展性、血白细胞数及淋巴细胞明显升高,且有核仁,即可基本诊断为PLL。如核仁不典型者,可行Fulgen染色证实。因此,临床表现血液形态学检查为诊断的基本依据。为了区分B-PLL和T-PLL,临床表现可提供线索,确定需依赖于免疫表型检测。

幼淋巴细胞白血病的诊断

幼淋巴细胞白血病的检查化验

1.血象 几乎所有患者均有正细胞正色素性贫血,半数以上的患者有血小板减少;白细胞多明显增高,常大于100×109/L,幼淋巴细胞比例大于50%。与成熟淋巴细胞相比其形态特点为:胞体稍大,胞质丰富,核/浆比例稍低,核染色质浓集呈块状或粗细不等,排列不匀,沿核膜周边较密集,核质核仁发育不同步,即核仁明显而核质较成熟。T-PLL患者的幼淋巴细胞核/浆比例高,胞质强嗜碱性,无颗粒,常有突起;核椭圆形或不规则,可有折叠、扭曲,核染色质较致密,核仁明显,通常为一个。约19%的T-PLL胞体小,光镜下核仁不明显,电镜下则可见核仁,这组病例为小细胞变异型T-PLL。

2.骨髓增生明显活跃,以淋巴细胞为主,幼淋巴细胞形态特点与外周血一致。骨髓干抽现象少见,活检示白血病细胞呈弥漫性或混合性浸润

相差显微镜:幼淋巴细胞核仁1~2个,部分细胞胞质中有粗颗粒,有时聚集在胞质一侧,部分细胞胞质可见突起的小绒毛

超微结构:幼淋巴细胞有绒毛状小突起,0.07~2.5μm长。多数细胞有大的核仁,核圆形,胞质丰富,高尔基体不发达。

细胞化学:80%的患者PAS呈不同程度阳性,ACP阳性,TRAP、POX、SB均阴性,非特异酯酶在T-PLL患者呈阳性。

3.细胞遗传学 60%的B-PLL有14q ,76%的T-PLL有14号染色体断裂,断裂点为q11和q32,inv(14)(q11;q32)是常见的核型。53%的T-PLL有8号染色体三体。

4.免疫表型 T-PLL:CDla- ,YdT- ,CD2 ,CD3 ,CD5 ,CD7 ,CD25-/ ,CD38 /- ;CD4 、CD8-者占65%,CD4 、CD8 者占2l%,CD4- ,CD8- 者占13%。

B-PLL:CD5-/ ,CDl0-/ ,CD11c-,CD25- ,CD23-/ ,CD24 ,B-1y7- ,FMC7 ,slg (μ或δ+μ)。

5.生化检查 血清钙正常。

根据临床表现症状体征,选择X线CTMRIB超心电图等检查。

幼淋巴细胞白血病的鉴别诊断

主要应和其他淋巴细胞增生性疾病鉴别。

1.CLL 两者均以老年人居多,都有脾大及外周血淋细胞明显增高。主要鉴别点:①CLL大多病情进展缓慢,病程可长达数年,甚至10余年以上,而PLL病情呈进展性,治疗反应差,生存期仅1年左右。②PLL的血白细胞增高幅度远高于CLL,3/4的PLL白细胞>100×109/L。③PLL的淋巴细胞带清晰的核仁,而CLL的淋巴细胞为成熟的小淋巴细胞,无核仁。④免疫表型不同。T-PLL是否需和占CLL中1%以下的T-CLL鉴别尚有争议。多数作者认为T-CLL实际上为T-PLL的变异型,故无鉴别价值。

此外,10%的B-CLL的白血病细胞呈混合性,即以小淋巴细胞为主,但尚有10%左右的淋巴细胞为幼稚型,可有核仁,有时可高达50%,称为CLL/PLL。80%的CLL/PLL,其幼稚淋巴细胞比例稳定,临床表现、免疫表型、病程及生存期和典型的CLL无区别,有人称为CLL的变异型。此外,20%的CLL/PLL在病程中可转化为典型的PLL,转化后平均寿命仅9个月。属CLL变异型的CLL/PLL,根据临床表现及免疫表型,可和PLL区分。转化型CLL/PLL,根据转化前存在典型的CLL临床及免疫表型特点,也不难和PLL鉴别。

2.毛细胞白血病(HCL) HCL具脾大、外周血淋巴细胞增多的特点,故也需和PLL鉴别:①HCL患者外周血以全血细胞减少居多,而PLL者血白细胞必明显增多。②HCL的淋巴细胞为毛细胞(HC),PLL的淋巴细胞大多有核仁,形态上两者明显不同。③HCL的HC耐酒石酸酸性磷酸酶染色(TRAP)阳性,而PLL为阴性。④免疫表型不同。⑤电镜:HCL可见显著的毛状凸起及板层,核糖体复合物,PLL则有明显的核仁。

3.急性淋巴细胞白血病(ALL) ALL患者血及骨髓有大量幼稚淋巴细胞,有时脾也明显肿大,也需和PLL鉴别:①ALL以儿童及青少年多见,PLL则主要见于老年人。②ALL常伴浅表淋巴结肿大,而PLL少见,仅见于部分T-PLL。③形态学上ALL的原始、幼稚淋巴细胞染色质较PLL细,核仁不如PLL清晰。④免疫表型,B-ALL表达较早期抗原,如CD20、CDl9、CD10,而B-PLL则表达较成熟抗原,如SIg等。

幼淋巴细胞白血病的并发症

与其他白血病的相同,可以合并感染发热出血贫血、肝脾淋巴结肿大、皮肤损害、肝肾功能损害、心肺功能损害、中枢神经系统白血病并发症,严重者可危及生命。

幼淋巴细胞白血病的西医治疗

(一)治疗

本病目前尚缺乏有效的治疗方法。

1.B-PLL的治疗 B-PLL就诊时,病人通常已是进展期,大多数病人有明显脾大白细胞增多,诊断后不久病情发展迅速。治疗主要为烷化剂,如氧芬(苯丙酸氮芥)或环磷酰胺联合应用和(或)长春新碱治疗,但有效率低于20%。用大剂量糖皮质激素治疗B-PLL的疗效明显低于CLL。约半数病人接受强化联合化疗方案,如CHOF,可获部分或完全缓解,但是缓解持续时间短,长期生存率仍很低。

在结构上与去氧腺苷类似的一些药物对B-PLL有效。氟达拉滨0.1mg/(kg.d),注射7天,28~35天为一疗程,可使50% B-PLL病人达到完全和部分缓解。同样,氟达拉滨30mg/m2,5天,每4周重复1次,可使40%的病人达到完全或部分缓解。另一研究发现,用氟达拉滨治疗B-PLL与B-CLL疗效相似。但应用氟达拉滨时可能并发肿瘤溶解综合征,在治疗过程中应予注意。

喷司他丁也有效,但疗效明显低于氟达拉滨。B-PLL患者,用喷司他丁4mg/m2,静脉给药,每周1次,共3周,然后,每隔l周1次。虽然45%病人可达到部分缓解,但是没有病人达到完全缓解, 缓解的中位时间为9个月。喷司他丁对T-TLL也有一定疗效,但低于B-PLL。该药有引起血小板减少副作用

脾切除可减轻症状,但仅是暂时的。脾区放疗可能有效,尤其适用于不能选用化疗和脾切除的患者。有学者采用脾区照射治疗12例PLL,7例有效,3例疗效显著。但有学者建议将脾区照射作为治疗PLL的首选。有报告提示IFN-α对B-PLL有效,可使白血病细胞减少。脾放疗后用IFN-α治疗完全缓解的病人,生存期达5年。然而一般来说,IFN-α的疗效明显低于化疗。且目前尚缺乏大宗病例的报道。

2.T-PLL的治疗 T-PLL应用传统的烷化剂治疗疗效不佳,中位生存期约为7.5个月。用脱氧腺苷类似物治疗有效率高,是否能提高生存率尚不清楚。喷司他丁4mg/m2,静脉给药,每周1次,共4周,然后再每2周给药1次,直到完全缓解或部分缓解。此方案可使50%病人缓解。皮肤受累及患者,局部可用皮质类固醇,氮芥,卡莫司汀(卡氮芥),紫外线B、PUVA或全身TSEB治疗。但T-PLL以全身治疗为主,通常不做局部治疗。

一项研究显示,15例T-PLL患者应用抗CD52特异性单克隆抗体CAMPATH-IH治疗,13例(73%)获得不同程度缓解,而喷司他丁的患者缓解率为40%,完全缓解率为12%,用CAMPATH-IH治疗使其中9例(60%)患者达完全缓解,用喷司他丁+CAMPATH-IH疗法对伴有巨大局部肿块及高白细胞计数的T-PLL患者亦有效。大剂量化疗同种异基因干细胞移植治疗T-PLL已初步获得成功。

(二)预后

本病预后差,B-PLL的中位生存期为1~2年,T-PLL的中位生存期为7.5个月,性别、脾大、皮损、淋巴细胞数等对预后均无影响。淋巴结肿大,年龄小于50岁,无肝脾肿大者预后较好。

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