小儿甲状旁腺功能减退症

跳转到: 导航, 搜索

甲状旁腺功能减低症(hypoparathyroidism)简称甲旁低。是由于甲状旁腺发育不全,激素分泌不足,代谢与合成障碍,或功能障碍,或结构异常缺乏生理功能,靶器官受体异常对PTH不敏感所引起。临床上以低血钙、手足搐搦和高血磷为其特点。

目录

小儿甲状旁腺功能减退症的病因

(一)发病原因

根据发病时间、有无家族史及伴发疾病等,甲旁低病因分类如下:

1.暂时性甲旁低

(1)新生儿早期甲旁低。

(2)新生儿晚期甲旁低。

2.甲状旁腺发育不全

(1)胸腺和第Ⅲ、Ⅳ腮弓缺陷(DiGeorge综合征)。

(2)染色体异常(特别是22P染色体)。

(3)母亲接受131I治疗后致甲旁低。

(4)母患糖尿病酒精中毒

(5)单纯发育不全。

3.家族性甲旁低

(1)X链锁遗传

(2)常染色体显性遗传。

4.特发性甲旁低

(1)自身免疫性甲状旁腺炎。

(2)先天性甲状旁腺发育不全。

5.外科性甲旁减

任何颈部手术,包括甲状腺、甲状旁腺或颈部恶性肿瘤切除术,均可由于甲状旁腺被切除、损伤或血供障碍,致使PTH的生成不足而引起术后甲旁减,其发生率视手术的范围、时间及外科医生的技术经验而有差异。大多为暂时性甲旁减,于术后数天至数周甚至数月发病。

6. 功能性甲旁减

(1)镁代谢异常镁缺乏可见于慢性酒精中毒吸收不良综合征、选择性胃肠道镁吸收缺陷、氨基糖苷类抗生素(镁的肾清除率增高)、长期静脉高营养和用利尿剂顺铂治疗等情况下。缺镁时PTH的释放(而非合成)受抑,并可使外周组织产生对PTH的抵抗性,因而可伴发低钙血症

(2)高钙血症的孕妇,其胎儿的甲状旁腺受长期高血钙的抑制,可引起新生儿一过性的甲旁减,一般可于1周内恢复正常。

7. 药物性甲旁减

肿瘤化疗,特别是用盐酸阿霉素阿糖胞苷时可减少PTH的分泌。有证明用丙硫氧嘧啶治疗甲亢,在发生粒细胞缺乏和皮疹的同时,也可发生PTH减少及低钙血症

8.甲状旁腺素靶器官缺乏反应(给外源PTH尿中CAMP对PTH缺乏反应为假性甲旁低Ⅰ型,尿中CAMP对PTH有反应为Ⅱ型)。

9. 甲状旁腺瘤患者,其正常甲状旁腺因受高钙血症的抑制,于腺瘤摘除后可有暂时性的甲旁减。

10.其他:无机磷过高、维生素D缺乏降钙素增高(甲状腺髓样癌)、甲状旁腺激素无作用(假性甲旁低)、含铁血黄素沉着症

(二)发病机制

1.发病机制

(1)新生儿早期甲旁低:正常情况下,新生儿出生时脐血PTH是偏低的,生后12~72h发生低血钙症时,为新生儿早期甲旁低。常见原因有早产呼吸窘迫综合征、宫内感染、宫内营养不良及糖尿病母亲婴儿等。此外新生儿早期靶器官对PTH敏感性较低,1,25(OH)2-D浓度偏低,血中降Ca素,肾上腺皮质激素偏高,综合因素导致早期甲旁低。

(2)新生儿晚期甲旁低:出生2~3天后至一周末,或更迟发生的低血钙病,可能为暂时性甲状旁腺发育不全所致,常见于早产儿、高危母亲所生婴儿、母孕期患有某些内分泌病如糖尿病,甲旁亢等均会影响胎儿甲状旁腺发育及血钙浓度,但数月内可能自愈。

(3)家族性甲旁低:早发型为X链锁隐性遗传,生后2周~6个月均可发病;晚发型从婴儿至青年发病,为常染色体显性遗传。这两种类型只表现低钙,高磷血症,PTH免疫活性水平低,而无甲状旁腺抗体

(4)特发性甲旁低:随病因诊断手段的发展,此病逐渐减少。一般在1岁内发病者多为先天性甲状旁腺缺如,如DiGeorge综合征和自身免疫性疾病;少数原因不明者为特发性甲旁低。

(5)自身免疫性甲旁低:常发现体内甲状旁腺抗体,并伴有其他自身免疫性疾病和特异器官抗体,有1/3病人同时伴有艾迪生病(Addison病)和皮肤黏膜念珠菌感染

有70%病人的念珠菌病在5岁前发病;而在Addison病病发前已有90%在3岁前发生甲旁低,Addison病通常在6岁后起病,称为多发性内分泌腺功能不全-自身免疫-念珠菌病综合征(multiple endocrine deficiency-autoimmune-candidiasis syndrome)。

有10%~25%在不同时期还可伴有其他自身免疫性疾病,如斑秃、全脱发肠吸收不良综合征、恶性贫血性功能不全、慢性活动性肝炎桥本甲状腺炎等。少数病人同时伴有胰岛素依赖型糖尿病IgA缺乏症。与HLA型无关。

2.原发性甲旁低病理生理

(1)当各种原因造成PTH分泌减少为正常量1/2时,破骨作用减弱,骨Ca动员减低;肾排磷减少,血磷增高,使1,25(OH)2-D3生成减少,肠钙吸收减少,血钙降低。

(2)低血钙使尿钙减少,常在10~20mg/d,高血磷常与Ca2 结合在骨和软组织中沉积,故约1/3病人骨密度增加,而血清碱性磷酸酶正常。

(3)钙盐也可沉积在其他器官如脑基底结,血管壁和皮下等。低血钙时,神经肌肉兴奋性增高,出现抽搐喉痉挛症状

小儿甲状旁腺功能减退症的症状

临床特征:

1.神经肌肉兴奋性增高

(1)常见症状有手足搐搦症发作、肌痉、肢体麻木等。当血钙<1.75~2.0mmol/L(7~8mg/dl)、血磷升高>2.26mmol/L(7mg/dl)即可诊断。手足肌肉强直性收缩,拇指内收,两下肢伸直足内翻,可为小发作,也可呈全身抽动,似癫痫样发作,易误诊为癫痫。

(2)新生儿和小婴儿表现为易受激惹,肌肉震颤、抽搦或惊厥发作。

(3)低血钙时可致自主神经兴奋,引起平滑肌痉挛。喉、支气管痉挛使体内缺氧,继发癫痫;肠痉挛引起腹痛膀胱痉挛尿失禁;血管痉挛引起头痛,肢体雷诺征现象。

(4)少数慢性病例可出现锥体外束症状如肌张力增高,舞蹈症或小脑共济失调等,考虑可能与脑基底节钙化有关。

2.外胚层组织器官改变 病程长者皮肤粗糙脱屑色素沉着毛发稀少脱落,头发腋毛眉毛阴毛等可见斑秃全秃;指趾甲萎缩变形,脆薄表面横沟,常合并白色念珠菌感染;牙齿萌出晚,牙钙化不全,牙釉发育不良,牙釉质脱落。

3.白内障 较为多见,多为双侧,在视力减退前5~10年就已有晶体前后皮质的改变,用裂隙灯检查发现早期前后皮质钙沉着。严重者可致失明

4.低血钙致其他脏器症状 精神症状:如烦躁不安,情绪不稳定,或智力发育延迟。手足搐搦常引起过度换气及肾上腺分泌过多,而致相应症状,也可有低血压,甚至心衰心电图检查可发现QT时间延长,血清钙纠正后,心电图改变也随之消失。

5.潜伏性抽搐体征 有时血钙低但临床无抽搐症状。

6.头颅摄片可发现多数患者有基底经节钙化,并可出现锥体外神经症状,包括典型的帕金森病的表现。纠正低钙血症可使症状改善。少数患者可出现颅内压增高视乳头水肿

诊断:

1、 实验室检查诊断。

2、 若出现低血钙症状,或生化检查有低血钙和高血磷时,应进一步详细询问病史,进行全面的体格检查X线骨片,头颅CT,血中PTH测定,以明确诊断。

3、 若有血钙低但唔抽搐症状时可通过以下体征检查:①Chvostek征阳性,②Trousseau征阳性。值得注意的是大约有25%正常人Chvostek征及50%正常人的Trousseau征均可阳性。

小儿甲状旁腺功能减退症的诊断

小儿甲状旁腺功能减退症的检查化验

1.钙检测 血清钙可低至1.25~1.75mmol/L(5~7mg/dl),24h尿钙排泄量减少,常在20~30mg以下。

2.血生化检测 血清磷常高达2.26~3.88mmol/L(7~12mg/dl),碱性磷酸酶正常或减低。1,25(OH)2D3减低。在肾功能正常情况下,为使以上数值准确,应排除因饮食或其他因素干扰,应在定钙定磷饮食三天后测定才可靠。

3.血清放免测定PTH iPTH减低,如检测技术成熟、PTH增高,很可能为假性甲旁低,当iPTH低时也应根据临床和血清钙、磷指标综合分析诊断。

4.心电图检查 可见心动过速Q-T间期延长,S-T段延长,伴异常T波。

5.头颅X线头颅CT检查 头颅X线摄片约有20%显示基底节钙化,少数病人尚有松果体脉络丛钙化;CT扫描较之X线摄片更敏感,能更早及更多地发现颅内钙化灶。

6.骨X片检查长骨可见骨密度增高,手骨片可见到掌骨骨密度增加

7.脑电图 惊厥发作时可有弥漫慢波或棘-慢综合波,亦可有顶枕区单个尖波,血钙升高后恢复正常。可见广泛性慢波,长期病人造成脑电图不可逆病变。应与癫痫、低血镁鉴别。

8.尿液检查 尿钙与尿磷减少甲旁减所致的尿钙减少,较之软骨病的尿钙减少为轻,因为前者系继发于血钙降低,而后者血中PTH大多增高,可促使肾小管对钙的重吸收。因PTH能抑制肾小管对磷的重吸收,故PTH不足时尿磷的重吸收增加而排磷减少。

尿中cAMP降低尿中的cAMP是PTH的一项功能指标,因此,甲旁减患者尿中的cAMP大多低于正常。

小儿甲状旁腺功能减退症的鉴别诊断

小儿甲状旁腺功能减退症应与及其代谢障碍引起低钙血症、低血镁、脂性下痢相鉴别。

1、 维生素D缺乏:维生素D缺乏会导致少儿佝偻病和成年人的软骨病,症状包括骨头和关节疼痛肌肉萎缩失眠紧张以及痢疾腹泻

2、 低血镁:血镁低于1.2mmol/L(1.5mg/dl)时为低血镁,低血镁亦可有搐搦,低血镁患者亦可发生低血钙。

3、 脂性下痢:是由自身免疫性甲旁低造成。

小儿甲状旁腺功能减退症的并发症

小儿甲状旁腺功能减退症并发症可有癫痫白内障心衰等。

1、 发病初期常见症状有手足搐搦症发作, 呈全身抽动,喉、支气管痉挛使体内缺氧,继发癫痫。癫痫会出现突然意识丧失,继之先强直后阵挛痉挛,常伴尖叫、面色青紫尿失禁舌咬伤口吐白沫或血沫、瞳孔散大等症状。

2、 除喉、支气管痉挛外,还会出现膀胱痉挛血管痉挛等,可致尿失禁、头痛、肢体雷诺征现象。并可出现锥体外束症状如肌张力增高,舞蹈症或小脑共济失调等,考虑可能与脑基底节钙化有关。

3、 白内障是由于晶状体混浊而引起的,有视物模糊怕光、看物体颜色较暗或呈黄色,甚至复视(双影)及看物体变形等症状、严重者可致失明

4、 常合并白色念珠菌感染,牙钙化不全,牙釉发育不良,牙釉质脱落。

5、 患者智力发育延迟,也可有低血压,甚至心衰,继发维生素D缺乏和营养不良等。

6、 甲旁减心脏病重者可发生心力衰竭而死亡。

小儿甲状旁腺功能减退症的预防和治疗方法

小儿甲状旁腺功能减退症预防:

1.预防新生儿甲旁低 新生儿甲旁低常见于早产儿,高危新生儿,宫内感染及宫内营养不良等;或高危母亲所生婴儿,母孕期患有某些内分泌病糖尿病等。因此,应做好孕期和围生期各种保健工作,防止上述病情出现。

2.预防遗传性疾病 家族性甲旁低为X链锁隐性遗传,晚发型为常染色体显性遗传。应做好产前检查工作。

3.预防自身免疫性疾病 感染常为诱发因素,应积极防治各种感染性疾病。包括做好各种预防接种,加强营养,增强体质等等。

4.防止外伤或手术损伤 外科手术摘除或外伤损害甲状旁腺可致本症,改进手术方案,提高操作技术,防止损伤甲状旁腺。

5.平衡膳食 营养性疾病可致本症,如维生素D缺乏镁缺乏无机磷过高等,因此,应普及科学育儿知识,防止营养性疾病。

小儿甲状旁腺功能减退症的西医治疗

(一)治疗

1.抽搐发作期

(1)应用10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml加入10%葡萄糖溶液中慢速静脉输入10min(每10毫升中含钙元素90mg)。也可按每次~2mg/kg给钙,必要时可给2次。急性期治疗应每天测血钙和心电图,直到临床症状缓解或血钙上升到6.75mmol/L(7mg/dl)。如果病人在2~3周内曾经使用过强心苷类药物要 小心,应该将血钙维持在正常下限,切忌使用大剂量钙剂,因为高钙血症使心脏对强心苷极为敏感,容易发生心律不齐甚至猝死,因此最好停用强心苷类药物。

(2)要保持呼吸道通畅,缺氧严重时吸氧气。抽搐时可给镇静药地西泮(安定)、苯妥英钠等。

(3)急性期维生素D治疗:维生素D2或二氢速固醇(dihydrotachysterol),维生素D2小婴儿0.1~0.5mg/24h,儿童为0.5~1.0mg/24h。1mg的维生素D2或维生素D3含有4万U生物活性。目前提倡应用1,25(OH)2D3 (calcitriol),最小剂量为24h给0.03~0.08μg/kg,1~2μg/d非常有效。

2.维持治疗期

(1)钙制剂:每天应用1~2g元素钙。如果甲旁减患者血钙低至2.0mmol/L,但无手足抽搐或只有轻微的神经-肌肉症状,可以只口服钙剂,200mg元素钙每天2~4小时1次,或者加口服维生素D或其衍生物即可,不必静脉推注钙剂。

(2)维生素D:维生素D2,用量5万~15万U/d(1.25~3.75mg)或者1,25(OH)2D3,50μg/24h,24h给2000~5000U,经治疗血清1,25(OH)2D水平接近正常。一般应用1,25(OH)2D,1~4天开始发挥作用,半衰期为9天。药效为维生素D的20倍。用此药应注意维生素D中毒

(3)镁的补充:当血镁浓度低于0.6mmol/L(1.5mg/dl)时,补充硫酸镁24h给70~150mg/kg。

3.术后甲旁减 应补充甲状腺激素。如伴有肾上腺皮质功能减退,应及时补充皮质醇,但需注意的是皮质醇与维生素D有明显的拮抗作用,并可增加尿钙排泄、减少肠钙的吸收,加重低钙血症,因此如使用皮质醇需及时调整维生素D和钙剂的剂量。

4.氢氧化铝凝胶 可与肠道磷酸盐结合,同时刺激肾脏合成1,25-(OH)2D3,从而促进肠钙吸收;但是长期摄人铝化物,可以影响磷的吸收,干扰磷化物代谢;降低三磷酸腺苷,影响PTH的活性;引起铝过多或慢性铝中毒。因此,在大剂量应用维生素D的患者应慎用或不用铝剂。

5.饮食治疗 饮食上应采用高钙、低磷饮食,限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄入。尽量避免应用能加重低血钙的药物,如避孕药糖皮质激素、地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥(苯巴比妥钠)等制剂,即使使用亦不宜长期使用。

(二)预后

甲旁低预后较好,若能早期控制低血钙,智力发育可不受影响。对已造成继发性癫痫的甲旁低病儿,影响智力,并须同时进行抗癫痫治疗。

参看

关于“小儿甲状旁腺功能减退症”的留言: Feed-icon.png 订阅讨论RSS

目前暂无留言

添加留言
个人工具
名字空间
动作
导航
推荐工具
功能菜单
工具箱