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全身麻醉(简称全麻)是麻醉药中枢神经系统的抑制,呈现可逆的知觉和神志消失状态,也可有反射抑制和肌肉松 驰。临床上常用吸入麻醉静脉麻醉和复合麻醉

一、吸入麻醉

麻醉药经呼吸道吸入进入血循环,作用于中枢神经系统而产生麻醉作用者,称为吸入麻醉。常用的吸入麻醉药乙醚氟烷安氟醚异氟醚氧化亚氮等。

(一)乙醚 为无色极易挥发具刺激性臭味的液体。结构式为C2H5O C2H5。沸点34.60C,易燃、易爆。为光、热、空气所分解而成乙醛和过氧化醚。乙醚吸入后不经体内代谢,80~90%经肺排出。

乙醚麻醉的特点:乙醚麻醉性能很强,其最低肺泡有效浓度(minimal alveolar concentration,MAC-指对人或动物的皮肤给予疼痛刺激时,在一个大气压力下50%的人或动物不发生体动反应时肺泡气内吸入麻醉药的浓度)为1.92vo1%,有良好的镇痛和肌松作用。浅麻醉时有兴奋交感作用,深麻醉时则呈抑制。乙醚毒性小,安全范围大,麻醉分期较典型,麻醉深度有明显可靠的体征而易于控制。乙醚血/气分配系数大而致诱导及苏醒期长,能刺激呼吸道粘液分泌,易发生恶心呕吐,对代谢有一定影响,使血糖增高和发生不同程度的酸中毒,对肝肾功能有轻度抑制。

适应范围:乙醚麻醉适用于各种手术,在使用其它辅助药的基础上,进行乙醚浅麻醉,则是临床常用的一种复合麻醉。但不适用于麻醉诱导。呼吸道急性感染糖尿病颅内压增高,肝肾功能严重损害者均属禁忌。乙醚的使用已日趋减少或被淘汰。

乙醚麻醉的分期

第一期(镇痛期):从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期中施行手术。

第二期(兴奋期):从神志消失至呼吸转为规律。因皮质下中枢释放,病人呈现挣扎、屏气、呕吐咳嗽吞咽等兴奋现象,对外界反应增强,不宜进行任何操作。

第三期(手术麻醉期):从呼吸规律至呼吸麻痹为止。又分为4级,一般手术常维持在第1、2级。在腹腔或盆腔深处操作,为了获得满意的肌肉松驰,可暂时加深至第3级。

第1级:从规律的自主呼吸至眼球运动停止。大脑皮层完全抑制,间脑开始抑制。

第2级:从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。间脑完全抑制,中脑脊髓自下而上开始抑制。

第3级:从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制,脊髓进一步抑制。

第4级:从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹。桥脑、脊髓完全抑制,延髓开始抑制。

第四期(延髓麻痹期):从隔肌麻痹开始至呼吸、心跳停止。

麻醉分期受多种因素影响,主要观察项目为呼吸、血压脉搏及肌张力。乙醚分期亦可作为其它吸入全麻分期的参考。

(二)氟烷 为一碳氢卤族化合物化学名称三氟氯溴乙烷,结构式为CF3CH BrC1,沸点50.20C,为无色透明液体,带有苹果香味,与不同浓度的氧混合,不燃烧,不爆炸,血/气分配系数为2.30。

氟烷麻醉效能较强,MAC为0.77vol%。麻醉诱导迅速,通常吸入1%浓度的氟烷,半分钟内即可使病人神志消失,麻醉恢复快而舒适。有效而安全的浓度为0.5~2%。对呼吸道无刺激性,不增加呼吸道分泌物,可松驰支气管平滑肌。浅麻醉时即有抑制呼吸,但能维持正常通气量。麻醉加深时呼吸抑制 更明显,应行扶助呼吸。氟烷有明显的扩张血管作用,且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节 ,麻醉稍深,呈现血压下降和心动过缓,故可用作控制性降压以减少手术的出血。氟烷能使心肌对儿茶酚胺的敏感性增强,若和肾上腺素同用会造成心律失常。氟烷有强力子官松驰作用,能增加产后出血。对肝脏有毒性,可间接或直接导致肝细胞 坏死,可能由于代谢产物三氟乙酸的毒性作用或是通过免疫抑制所致。

除小儿外,氟烷很少用作开放点滴吸入,多用紧闭或半紧闭法,使用控制氟烷浓度的蒸发器或用普通蒸发器去芯,分期用药。常与氧化亚氮或静脉麻醉复合使用。

(三)安氟醚 为一种新的卤化麻醉药,结构式为HCF2OCF2CFCIH。系无色透明液体,理化性能稳定,不燃烧,不爆炸。沸点56.50C,血/气分配系数为1.9。麻醉性能强,MAC为1.68vol%,常用浓度为0.5~2%,诱导和苏醒快而舒适。对呼吸道无刺激性,不增加气道分泌,能扩张支气管。肌肉松弛良好,对子宫平滑肌有一定抑制作用。可降低眼内压。一般麻醉浓度下对循环抑制轻,心律稳定,可合用肾上腺素,深麻醉时出现呼吸抑制和血压下降。对血化学亦无明显影响。在体内生化转化很少,血浆代谢氟化物低,对肝、肾功能影响较氟烷、甲氧氟烷轻。已取代 氟烷在临床广泛使用。

(四)异氟醚 是安氟醚的异构体,结构式为HCF2OCHCICF 3。理化性质与安氟醚相似。沸点48.50C,血/气分配系数为1.4。麻醉性能强,MAC为1.3 vol%。常用浓度为0.5~1.5%。与安氟醚相比,对循环功能影响更小,即使儿茶酚胺的存在仍可使用。肌松作用较强。生化转变最低,其他谢无机氟量极微,几乎全部以原形从肺呼出,对肝紧的毒性最低。在临床麻醉深度对颅内压影响不大,不引起抽搐,是较好的吸入全麻药。

(五)氧化亚氮 俗名笑气。是无色、带甜味、无刺激性、不燃不爆的气体麻醉药。以液态贮于高压钢瓶内。血/气分配系数仅为0.47。麻醉作用较弱,MAC为101vol%,不能产生足以进行手术的麻醉深度,故很少单独应用。但因有一定镇痛作用;诱导、苏醒很快而舒适;在不缺氧情况下,对生理功能影响最小,副作用极少;又有降低强力麻醉药的MAC,故作为复合麻醉中最常用的辅助药。常用半闭式,每分钟流量为3~4升,有效浓度为20~ 50%,麻醉时应维持氧浓度在30%以上才安全。

二、静脉麻醉

将麻醉药注入静脉,作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。常用药有硫喷妥钠氯胺酮羟丁酸钠等。

(一)硫喷妥钠 为一速效的巴比妥类药,对中枢神经系有强烈而短暂的抑制作用,但镇痛效能差,神志消失后遇到痛刺激,除非全麻深度已接近于呼吸暂停,仍不免有躁动。对呼吸中枢有明显的抑制作用,特别是当静脉注射速度过快时更为显著。对交感神经有抑制作用,而使副交感神经相对兴奋,因此易发生喉痉挛支气管痉挛。能抑制心肌和扩张外周血管,短时内快速注入大量药则易发生血压下降。除嚼肌外对其它肌肉无松驰作用。深麻醉下能抑制子宫收缩,可透过胎盘而影响胎儿。此外,又能降低颅内压和眼压。

硫喷妥钠适用于全麻诱导,短小手术全麻、基础麻醉及抗惊厥治疗。禁用于呼吸道梗阻或难以保持通畅者,哮喘病,严重心功能 不全,休克,严重贫血,严重肝肾功能不全及紫质症等。

常用2.5%新配置的水溶液,分次小量静脉注射,成人一次量为0.5~1.0克,用于控制惊厥的量要比麻醉用量小。

并发症以呼吸抑制和喉痉挛多见。静脉注射时应密切监测呼吸变化,呼吸抑制时应立即托起下颌,施行人工呼吸,待血内药浓度因重新分布而降低后,通气量可在15分钟左右恢复正常。喉痉挛发生之前常有呼吸抑制、缺氧及舌后坠情况,使喉头敏感,再加喉头受到外物直接刺激或神经反射,均易诱发喉痉挛。麻醉前应给阿托品预防。处理应停止一切刺激,保证呼吸道通畅,面罩吸氧或药物纠正等。

(二)氯胺酮 是一速效、短效的静脉麻醉药。其药理作用是抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统,兴奋边缘系统临床表现痛觉丧失意识模糊,似醒非醒,睁眼,呈木僵状,对环境变化毫无反应,曾被称作分离麻醉。氯胺酮能兴奋交感中枢和直接抑制心肌,常以兴奋为主而表现血压上升,心率增快等循环兴奋状态。常用量及注速对呼吸抑制轻。不影响肝肾功。可保存嚼肌张力和咽喉反射。但无肌松作用,能增加唾液腺分泌,升高颅压和眼压,苏醒期常有兴奋和幻觉现象。

氯胺酮麻醉单用只适合于短小及浅表手术,更多作复合麻醉使用于各种手术。由于它的镇痛效果强,作用及恢复快,不抑制循环,故更适于小儿、休克和危重病人的手术,适于野战麻醉。但严重高血压、颅内压高、眼压高、心力衰竭等均不宜选用。

术前给予抗胆碱药或安定类药。静脉注射初量为1~2mg/kg,30~60秒钟起效,维持10~15分钟,可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射4~6mg/kg,3~4分钟起效,维持20~30分钟。手术时间过长者应复合其它药,可用0.1~0.2%溶液静脉滴入

(三)羟丁酸钠 简称r-OH,是中枢神经的抑制性介质γ一氨基丁 酸中间代谢产物,是神经组织的能源。主要抑制大脑皮质海马回和边缘系统,产生类似自然睡眠的麻醉状态,无镇痛作用。注药后可使血压升高,脉膊变慢,唾液分泌增多,快速注射可引起呼吸抑制和肌震颤等椎体外系症状。能促进钾离子向细胞内转移。本药毒性极小,常用作麻醉诱导和辅助,对心肺肝肾功能影响均小,尤适于危重、休克及颅内手术病人的复合麻醉。但高血压、癫痫低血钾者应慎用。麻醉前宜用大量阿托品或复合酚噻嗪类药。首次剂量为50~100mg公斤体重,总量约为2.5~5克。静脉注射速度每分钟1克,给药后10分钟左右即可深睡,下颌松弛,咽喉反射受抑制。如加气管表面麻醉,即可顺利进行气管插管。一次用药可维持60分钟 ,再次用药量为首剂的一半。

三、复合麻醉

(一)概述

复合麻醉又称平衡麻醉。为了弥补单一的麻醉药及方法不足,常以多种药或方法合理组合,借以发挥优势,取长补短,最大限度地减少对病人生理功能的不利影响,充分满足麻醉和手术的需要。复合麻醉是当前临床研究和使用最广的一种方法。

复合麻醉内容由三部分组成:①安静或意识抑制:常用安定、羟丁酸钠、氟哌啶异丙嗪等药以达到镇静、催眠、遗忘或神志消失等目的。②镇痛和抑制反射:可选用浅全麻如安氟醚、异氟醚、氧化亚氮、氯胺酮等,中用镇痛药芬太尼吗啡哌替啶 等,有些药兼有镇静与镇痛两种作用。为了抑制内脏反射,又可采用局部阻滞法,封闭反射区。③肌肉松弛:可使用各种类型的肌肉松驰药。总之,应根据统一的用药原则并结合病情、手术特点合理组合,在不同的麻醉阶段灵活运用。如果配伍不当,对病人的耐受性估计不足,则可产生不良的副作用,如循环和呼吸的抑制过度或苏醒延迟等。

(二)常用的复合麻醉方法

1.普鲁卡因静脉复合麻醉 普鲁卡因对中枢神经系统有明显抑制作用,静脉滴注后能产生镇痛和神志消失,获得一定的麻醉效果。但可产生抽搐或惊厥,这是由于某些中枢被抑制后,其它相反的中枢失却控制或约束的结果,使用复合麻醉方法,则能消除这一兴奋现象或毒性反应,又使麻醉效果增强。普鲁卡因对循环功能的影响,小量时心率增快,血管收缩,血压上升。中量时表现为奎尼丁样作用,抑制心肌及传导系统,使心肌不应期延长,能消除或减轻内源性或外源性肾上腺素引起的心律失常,同时可使心率减慢,小动脉扩张,血压下降。中毒时则能发生循环衰竭。复合麻醉常使普鲁卡因用量控制在安全范围内,使用浓度为1%或2%,第一小时用量约需2~3克,自后每小时约1~2克或更少。常与其它全麻药或麻醉性镇痛药肌松药复合应有。此法优点主要是安全、简便、呼吸道干燥,呼吸管理容易,有抗心律失常作用,苏醒快,并发症少见,但用量过大,也会有心血管抑制。

2.神经安定镇痛麻醉 是以使用神经安定药及强效镇痛药为主的复合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼(50:1)合剂小量分次静注,达到满意的镇静的镇痛。再配合催眠药或小剂量全麻药使神志消失,需肌肉松驰或人工呼吸时可加肌松药。此法特点是神志抑制轻,但镇痛效果好,能减轻植物神经应激反应中的过度兴奋,循环功能稳定,外周组织灌注良好,对肝肾功能及机体代谢影响小,术后恢复快,方法简便易行,适应症较广。但如芬太尼用量过大,则能抑制呼吸,需行人工通气,亦可用纳络酮拮抗

参看

32 麻醉前准备 | 肌肉松驰药在麻醉中的应用 32
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