外科学总论/气管内插管术和麻醉装置

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一、气管内插管

将特制的气管导管、通过口腔鼻腔插入气管内,是气管内麻醉心肺复苏呼吸治疗的必要技术。

(一)适应证

气管内插管能便于保持呼吸道通畅,防止误吸和易于清除气道内的分泌物;便于吸氧和施行扶助或控制通气;能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理,因此适于多数需要全麻的手术,尤以下列情况更为适合:①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者;②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人;③头颈部全麻手术,插管后使麻醉操作远离手术野,尤其是口鼻及颅底骨折手术,可防止血液误吸。④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。此外心肺复苏或呼吸急救时,插管是最紧迫的任务。遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人,除非紧急,一般不宜插管。

(二)方法

1.准备插管用具:气管导管、喉镜喷雾器牙垫吸引器、衔接管、麻醉机等。

2.麻醉:①静脉诱导插管法:常用药有2.5%硫喷妥钠羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等,可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管:病人清醒或给予适量镇静催眠药的状态下,施行完善的表面麻醉,然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。

3.插管步骤:插管可经口或鼻腔的途径,采用喉镜明视或盲探插入导管,而以口腔明视插管最常用,特殊情况可通过气管造口插管,近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作(图1-16,1-17):①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片,将舌体推向左侧后使镜片移至正中,见到悬雍垂。②镜片进入咽喉部并见到会厌。③弯镜片置入舌根与会厌交界外,使病人头向后仰再上提喉镜,随之会厌翘起而显露声门。④将导管经声门裂插入气管内,塞入牙垫后退出喉镜,妥善固定导管和牙垫,接上麻醉机。

4.注意事项:①插管操作中必须轻轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好,太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤,太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5~6cm,使套囊全部越过声门,但不要误入一侧支气管或食道。④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度,勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引,并检查导管是否通畅。

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图1-16 声门解剖
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图1-17 气管插管步骤

(三)并发症

1.损伤:如牙齿松动或脱落、粘膜出血等。

2.神经反射:如呛咳、喉痉挛支气管痉挛血压升高心律失常、甚至心搏骤停

3.炎症:如插管后引起喉炎喉水肿声带麻痹、呼吸道炎症等。

二、麻醉装置

根据气体排出方式,将吸入全麻装置分成四类,也是四种基本方法。

(一)开放法 指吸入气(麻醉混合气)和呼出气全部排出到大气中,无重复吸入。如开放点滴法(图1-18)、丁型管法(图1-19)、吹入法。其特点是方法简单,呼吸阻力和死腔小,但麻醉气体逸出快,麻醉深度不易保持恒定。一般用于小儿。

(二)紧闭法 吸入气和呼出气全由麻醉机控制,呼气二氧化碳钠石灰吸收。其特点是全麻深度能长时保持稳定不变,便于人工通气和呼吸管理,但呼吸阻力和器械死腔较大。紧闭法中又有循环式和来回式二种(图1-20),以循环紧闭式多用。

(三)半开放法及半紧闭法 此二种方法的特点是介于开放法和紧闭法之间,呼出气都有一定程度的重复吸入,根据所用的活瓣和气体流量来控制,规定二氧化碳复吸入量半开放式应低于1%,半紧闭式则可高于1%。626型空气麻醉机即属半开放式(图1-21),紧闭法时如将部分呼出气通过呼出活瓣逸出,即成半紧闭式,需有二氧化碳吸收装置,实际工作中二者有时很难区别。

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图1-18 开放滴醚示意图(示左手将下颌)
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图1-19 小儿麻醉中常用的T管装置,箭头示氧气与挥发麻醉药进入处,下端为延长管,任其开放
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图1-20 密闭式装置麻醉机示意图
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图1-21 626型乙醚空气麻醉机示意图
32 肌肉松驰药在麻醉中的应用 | 全身麻醉的并发症 32
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