外科学总论/麻醉前准备

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一、术前访视

首先要复习病历。然后补充询问与麻醉有关的病史,如了解既往的麻醉与手术史,有无特异质或过敏反应,药物治疗中是否使用过类固醇、降压药、强心药单胺氧化抑制药、抗凝药抗生素、抗担碱酯酶药等对麻醉有影响 的药物。接着还要进行体检,参照化验和各种特殊检查包括肝功、 肾功、胸片、心电图等的数据和结果,重点掌握心、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏器的功能状态,发现能影响麻醉及手术危险性的异常情况。最后结合拟行的手术和麻醉方式,全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性,以便更充分地作好各项准备工作。

二、麻醉方法的选择和病人准备

麻醉方法分为全身麻醉和局部麻醉两大类。前者又分为吸入麻醉静脉麻醉及复合麻醉;后者又分为表面麻醉、局部浸润、区域阻滞神经阻滞及椎管内麻醉(包括蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞)。

选择麻醉方法的原则主要是根据病情特点,手术性质和要求,麻醉方法的使用指征和条件等进行全面估计,权衡利弊,选择比较安全而有效的麻醉方法。

为了增强病人对麻醉和手术的耐受力,麻醉前应尽力改善病人的营养状况,纠正生理功能紊乱,治疗潜在内科疾病,使病人各实质器官功能处于良好状态。例如急腹症或有脱水酸中毒者,应尽快输液或给碱性药物治疗。休克病人应针对病因进行处理,迅速改善循环功能。呼吸系统感染者,应用抗生素等药物积极控制。高血压人应予降压治疗。心衰病人应先行毛地黄控制。严重贫血者,需先多次少量输血纠正。有高热者应作降温处理。

为预防麻醉下的呕吐和误吸,成人选择性手术,麻醉前12小时内禁食、4小时内禁饮。乳婴儿于麻醉前4小时内禁饮和哺食。术前晚应灌肠或给轻泻剂。急症手术亦应适当准备,饱胃病人又不得不在全麻下施行手术时,可先作清醒气管插管,能主动地先控制呼吸道为佳。

病人精神方面的准备着重于消除病人对麻醉的顾虑,以充分取得病人的信任和合作。

麻醉前还应检查和准备麻醉时必需的器械和药品。

三、麻醉前用药

(一)麻醉前用药目的:①消除病人对手术的恐惧和紧张情绪。②提高痛阈,增强止痛效果。③ 减少口腔和呼吸道的分泌物,以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。④抑制迷走神经反射,预防手术中发生呕吐,心律失常或心跳骤停的意外。

(二)常用麻醉前用药

1.镇静催眠药安定药:巴比妥类、苯二氮 类及酚噻嗪类药物均有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用,并能预防局麻药的毒性反应,常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。

2.镇痛药阿片类药能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。常用哌替啶吗啡,哌替啶镇痛效能约为吗啡的1/10,抑制呼吸咳嗽反射较轻,对腺体分泌有弱的抑制作用,对平滑肌的收收缩作用也弱,较少发生恶心呕吐

3.抗胆碱药:常用阿托品东莨菪碱。能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体、抑制腺体分泌,便于保持呼吸道通畅,松驰胃肠平滑肌,较大剂量时抑制迷走神经反射。此外,阿托品有兴奋中枢作用,东莨菪碱有抑制中枢作用。

(三)麻醉前的特殊用药:根据不同的病情决定。如有过敏史者给氟美松苯海拉明,有支气管哮喘者给氨茶碱,有糖尿病者给胰岛素等。

(四)麻醉前用药选择 麻醉前用药应根据病情和麻醉方法确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。术前晚可口服催眠药或安定药,术日麻醉前半小时肌注镇静催眠药或安定药,剧痛病人加用镇痛药,全麻或椎管内麻醉病人加用抗胆碱药。

注意事项:①一 般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者,吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。②呼吸功能不全颅内压升高或产妇应禁用吗啡等麻醉镇痛药。③体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者,镇痛及镇静药均应酌增。④甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗胆碱药,必须用者可选用东莨菪碱。⑤小儿、迷走神经紧张型及使用硫喷妥钠氟烷或椎管内麻醉时,抗胆碱药剂量应增大。

四、基础麻醉

麻醉前在病室或手术室内先使病人神志消失所采取的辅助麻醉方法称为基础麻醉,实际上也是广义的麻醉前用药。因对疼痛刺激仍有反应,故须配合应用其它麻醉方法才能进行手术。多用于难以取得合作的小儿。

硫喷妥钠基础麻醉:适用于1~8岁小儿。一般用2.5%硫喷妥钠溶液按15~20mg/kg体重肌肉深层注射。1 岁以内小儿易发生呼吸抑制。应酌减浓度和剂量。一次药量维持45分钟,追加量为初量的1/3至1/2。

肌肉注射氯胺酮,既无产生全麻,又可作为基础麻醉, 更为有效而方便。

32 麻醉与复苏术 | 全身麻醉 32

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