外伤性脑脓肿

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外伤性脑脓肿多见于开放性颅脑损伤颅脑火器伤。异物进入颅内对于脑脓肿的发生有重要意义,此外还与伤口处理是否及时,是否彻底有密切关系。

目录

外伤性脑脓肿的病因

(一)发病原因

1.病因

(1)带菌物(如头皮、砂砾、碎骨片、金属片)直接进入脑组织最多见。

(2)颅腔感染区或污染区(如鼻旁窦中耳)沟通。

(3)脑膨出直接感染。

2.致病菌 常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多,溶血性链球菌及厌氧链球菌次之,偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。近年来有关厌氧菌感染的报道日见增多。

(二)发病机制

脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关,在火器性穿透伤中,污染的弹片残留较高速射入的枪弹更易引起感染,后者在飞行中因摩擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此外,经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射人颅内的穿透伤,感染的可能性则明显增多,尤其是在病人患有鼻旁窦炎症的情况下,更易发生。外伤性脑脓肿的发病时间差异很大,可自伤后数周乃至多年之后,甚至数十年。

细菌入脑后形成脑脓肿是一个连续的过程,它经过急性脑炎期、化脓期,最后到脓肿形成。脓肿的发生多在伤后2周~3个月,尤以1个月内多见。3个月以后逐渐减少,少数可达数年甚至数十年。

脓肿部位与细菌侵入颅内途径有关,开放性脑外伤的脓肿多发生在脑损伤灶或其附近,而火器伤则多沿伤道或其附近发展。污染的异物进入脑内时,则脓肿多以异物为中心,或在其附近形成。

外伤性脑脓肿多为单发,但可有多房,脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2周前后,处于化脓性脑炎脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化,炎性细胞浸润充血水肿较明显,尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成,周围有肉芽组织纤维组织、网状内皮细胞及胶质细胞增生,构成完整的包膜,脓壁的厚度与时间成正比,1个月的壁厚约1mm,为时较久的慢性脓肿,其壁厚度可超过脓腔直径。

外伤性脑脓肿的症状

外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被脑外伤所掩饰,所表现的发热、头疼、颅内压增高以及局限性神经功能障碍,均易与脑外伤相混淆,尤其是位于脑的非功能区,如额极、颞尖等所谓“哑区”,故时有遗误。当脓肿形成之后,临床表现又与颅内占位病变相似,这时全无颅内感染的征象,仅有颅内高压,除头痛嗜睡脉缓,或偶有癫痫发作外,别无特点。如果脓肿位于重要脑功能区,则常有局部神经缺损体征可有助于定位。

1.全身感染症状细菌侵入颅内阶段大多数病人有全身不适发疹、发热、头痛、呕吐急性脑炎脑膜炎表现。一般在2~3周内症状减轻,少数可持续2~3月。当脓肿包膜形成后,病人体温大多正常或低热。而颅内压增高或脑压迫的症状逐渐加重。脑脓肿进入局限阶段,临床上可出现一个潜伏期,此期可由数天到数月甚至数年。在潜伏期内病人可有头痛、消瘦、疲倦、记忆力减退,表情淡漠反应迟钝等症状。广泛使用大剂量抗生素,使早期的全身感染症状消失加快,潜伏期延长。

2.颅内压增高症状 随着脑脓肿包膜形成和增大,又出现颅内压增高,病人再度伴有不同程度的头痛,可为持续性并阵发性加剧,多清晨较重或用力时加重。可出现呕吐。尤其是小脑脓肿病人多呈喷射性呕吐。病人可伴有不同程度的精神和意识障碍,反映出病情严重。昏迷多见于晚期危重病人。约半数病人有视盘水肿。颅内压增高常引起生命体征的改变,呈Cushing反应。

3.脑局灶定位症状和体征 常在外伤所致的脑机能障碍的基础上,使已有的症状逐渐加重或出现新的症状和体征。

4.脑疝或脓肿破溃 是脑脓肿病人两大严重危象。前者与其他颅内占位性病变(如颅内血肿)所致的脑疝相似;后者为脓肿接近脑表面或脑室时,由于脓肿内压力骤然改变而致脓肿突然破溃,脓液流入蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎脑室炎,病人突然出现高热、昏迷、抽搐、外周血白细胞剧增,脑脊液常呈脓性,如抢救不及时,常致病人死亡。

根据患者的头外伤史,伤后急性化脓性脑炎的发作史,以及目前的颅内压表现和脑局限性症状、体征,结合各项检查结果,不难做出诊断。颅骨X线检查,有助于了解有无碎骨片或异物存留。CT扫描的出现,不仅使大部患者在术前能够明确诊断,而且可帮助选择治疗方法和手术时机。CT扫描是最准确、快速的检查方法,既可显示脓肿的大小、部位,又能看到脓肿的多少,有无分隔、积气及其与周围重要结构的关系。同时还可以通过强化扫描来了解脓壁的厚度,从而估计脓肿的期龄,以便选择适当的治疗方法。MRI检查可以更准确地明确脓肿的情况。

外伤性脑脓肿的诊断

外伤性脑脓肿的检查化验

腰椎穿刺术,一般认为,腰椎穿刺脑脓肿的诊断价值不大,相反它可能诱发脑疝和脑脓肿破裂的危险。故仅在鉴别诊断很必要或明显脑膜炎时才小心进行。脑脓肿早期的颅内压常稍高,脑脊液白细胞数增多,一般在 (5~10)×108/L范围。若伴有化脓性脑膜炎者较高。当脓肿形成后,颅内压增高,脑脊液中的细胞数正常或以淋巴细胞增多为主。脑脊液蛋白含量大多增加至2~4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正常。

1.X线平片检查 可显示颅内碎骨片和金属异物。慢性脑脓肿可显示颅内压增高的骨质改变或松果体向对侧移位。偶见脓肿囊壁的钙化

2.颅脑CT扫描 脑脓肿的CT表现依脓肿发展阶段而异。急性化脓性脑炎阶段,病灶表现为边界模糊的低密度区,不强化。化脓脓肿壁形成期,在低密度区周围可显示等密度脓肿壁,脓肿壁可轻度强化,强化厚度多不均匀,脓肿较小时,可呈结节状强化,强化厚度多不均匀,脓肿较小可呈结节状强化,脓肿周围有不规则脑水肿带,多较显著。CT不仅可以确定脓肿的存在、位置、大小、数目、形状及其周围脑组织水肿情况,而且可帮助选择治疗方法和确定手术时机。

3.MRI检查 MRI检查有其独到的优点,不仅在脓肿形成期,于T2加权图像上能显示坏死区周围的属特征性的低信号带,而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化,做出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区,在T2加权图像上呈明显的高信号,脑炎中心区为稍低信号,并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强,则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化,并有助于临床治疗上的参考。

外伤性脑脓肿的鉴别诊断

注意与颅内占位性病变,如脑部肿瘤等相鉴别。根据脑脓肿具有感染性病变的特点,可互相区别。

外伤性脑脓肿的并发症

脓肿的脓液流入蛛网膜下腔脑室内引起急性化脓性脑膜炎脑室炎

外伤性脑脓肿的预防和治疗方法

伤后注意对头皮、颅骨等部位感染的控制,对于穿透伤的碎片、异物等,应及时手术进行清除。

外伤性脑脓肿的西医治疗

(一)治疗

外伤性脑脓肿的治疗,原则上在脓肿还未形成前,仍处于化脓性脑炎阶段,可以采用非手术方法,给予大剂量强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例,保守治疗亦取得较满意的效果。不过,对外伤后颅内异物残留而成为有感染核心的脑脓肿,即使在化脓性脑炎期,是否能完全防止脓肿的形成,还值得怀疑。对已有包壁形成的脓肿,应及时施行手术治疗。通常对病程短、脓壁薄,位于脑重要功能区的脓肿,多采用穿刺引流术;对病程长、脓壁厚,位于非功能区的脓肿,或包裹有异物的脓肿,则手术将脓肿连同异物一并切除是较彻底的治疗方法。

如脓肿浅在,周围蛛网膜下腔闭锁且伴有开放性伤口或局部骨髓炎者,可行切开引流术,但还需注意清除脓肿内或其附近的碎骨片等异物。脓肿穿刺及置管引流适用于脑深部,重要功能区以及散在的多发脓肿;病程短、脓肿壁薄且不含异物者;另外对体质过弱或已有脑疝形成而无开颅手术条件时,穿刺引流可做暂时性治疗措施。

手术前后需应用抗生素颅内高压可使用脱水药。同时注意营养及水电解质平衡。

1.穿刺引流术 根据脓肿的定位,选择近病灶的非功能区,在局麻下行颅骨钻孔或锥孔后使用脑针穿刺脓肿,进入脓腔时往往有明显的落空感,将脑针再稍深入1~1.5cm,以防脱出。然后用空针缓缓抽出脓液,待2/3的脓液排出后,即可以等量的灭菌盐水,每次ml反复冲洗脓腔,直至冲洗液转清。随后拔出脑针,经原穿刺孔的方向和深度插入硅橡胶管或导尿管。此时因脓腔内尚存有冲洗液,故可仔细调整引流管在最佳引流位置,再经头皮刺孔引出颅外并固定之。钻孔切口如常分层缝合。术后每天或隔天用庆大霉素4万~8万U,及生理盐水溶液冲洗脓腔。全身继续抗菌治疗,定期复查CT,待脓腔闭合即可拔管。

2.脓肿切除术 全麻下施术,于病变区行骨瓣开颅,弧形切开硬脑膜,选择近病灶的非功能区。若颅内压不甚高,可直接通过脑皮层切口分离至脓肿壁,完整将其摘除才能避免脓液外溢造成污染。若颅压甚高或脓肿巨大时,则需用空针先行穿刺排空脓腔,再注入庆大霉素4万~8万U,并用双极电凝封闭穿刺孔之后,紧靠脓壁周围的水肿组织钝性分离摘除脓肿。脑部创腔需用庆大霉素(1500U/ml)或杆菌肽(500~1000U/ml)溶于生理盐水中反复冲洗。术毕分层严密缝合,不放引流。术后继续抗菌治疗至体温正常及脑脊液阴转后1~2周为止。

(二)预后

一般预后良好,当脓肿引起脑疝,或者脓肿破溃时由于脓肿内压力骤然改变而致突然破溃时,脓液流入蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎脑室炎,如抢救不及时,常致病人死亡。

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