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梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种全身性、慢性性传播疾病。早期主要表现为皮肤粘膜损害,晚期可造成心血管中枢神经系统骨骼及眼部等多器官组织的病变。主要由不洁性交传染,偶尔通过接吻、哺乳,或接触患者污染的衣物、输血等途径间接传染。属于中医霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。

1632年陈司成着《霉疮秘录》,是我国第一部论述梅毒较完善的专着,该书记载霉疮“酷烈匪常,人体沦肌,流经走络……或攻脏腑,或巡孔窍……可致形损骨枯,口鼻俱费,甚则传染妻妾,丧身绝育,移患于子女。”提出解毒清热、杀虫为本病的主要治法,开创了砷剂治疗梅毒的先河。

[病因病机

本病的病原体为梅毒螺旋体,亦称苍白螺旋体。由直接或间接途径,梅毒螺旋体经粘膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖,于外生殖器处形成硬下疳,成为一期梅毒

由于局部免疫反应,部分螺旋体被消灭,局部损害逐渐消退,成为一期潜伏梅毒;硬下疳消退后约6周,潜伏的螺旋体大量繁殖,进入血液循环,侵人多种组织内,全身皮肤粘膜广泛出现梅毒疹,成为二期梅毒。由于机体的免疫力,皮肤粘膜的梅毒疹也可消退,但当机体的抵抗力低下时,未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发,成为二期复发性梅毒。一、二期梅毒统称为早期梅毒。2年或4年后进入晚期,此期可为无症状的晚期隐性梅毒。如有复发,则可侵犯任何组织,如皮肤粘膜、神经系统心血管系统等重要脏器,受累组织内梅毒螺旋体虽少,但具有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍,成为三期梅毒。孕妇患者,其病原体可经胎盘进入胎儿血循环,致胎传梅毒

中医认为,淫秽疫毒,可与湿热风邪杂合致病。传播方式主要是精化传染(直接传染),间有气化传染(间接传染)和胎中染毒。邪之初染,疫毒结于阴器肛门等处,发为疳疮后疫毒内侵,伤及骨髓关窍、脏腑,变化多端,证候复杂。

[诊断]

一、接触史有不洁性交史,或性伴侣有梅毒病史。

二、临床表现

(一)一期梅毒主要表现为疳疮(硬下疳),发生于不洁性交后约2-4周,常发生在外生殖器部位,少数发生在唇、咽、宫颈等处,男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上,同性恋男性常见于肛门部或直肠;女性多在大小阴唇或子宫颈上。硬下疳常为单个,偶为多个,初为丘疹浸润红斑,继之轻度糜烂或成浅表性溃疡,其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂,边缘隆起,边缘及基底部软骨样硬度,无痛无痒,圆形,呈牛肉色,局部淋巴结肿大,不经治疗,可在3-8周内自然消失,而淋巴结肿大持续较久。

(二)二期梅毒一般发生在感染后7—10周或硬下疳出现后6-8周。早期症状流感综合征,表现为头痛恶寒,低热,食欲差,乏力肌肉及骨关节疼痛,全身淋巴结肿大,继而出现皮肤粘膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。

1.二期梅毒皮肤粘膜损害其特点是分布广泛,对称,自觉症状轻微,破坏性小,传染性强。主要表现有下列几种:

(1)皮损:可有斑疹玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹鳞肩性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等,这些损害可以单独或合并出现。

(2)扁平湿疣:好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位,由扁平湿疣丘疹融合而形成,稍高出皮面,界限清楚,表面糜烂,其颗粒密聚如菜花,覆有灰白色薄膜,内含大量的梅毒螺旋体。

(3)梅毒性白斑:好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑,可持续数月。

(4)梅毒性脱发脱发呈虫蚀状。

(5)粘膜损害:为粘膜红肿及糜烂,粘膜斑内含大量的梅毒螺旋体。

2.二期梅毒骨损害可发生骨膜炎关节炎,晚上和休息时疼痛较重,白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨大关节,也可发生于骨骼肌的附着点,如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。

3.二期眼梅毒可发生虹膜炎虹膜睫状体炎视神经炎视网膜炎等也可出现二期神经梅毒等。

(三)三期梅毒亦称晚期梅毒。此期特点为病程长,易复发,除皮肤粘膜损害外,常侵犯多个脏器。

1.三期皮肤梅毒损害多为局限性、狐立性、浸润性斑块或结节,发展缓慢,破坏性大,愈后留有疤痕。常见者有:

(1)结节性梅毒疹:多见于面部和四肢,为豌豆大小,铜红色结节,成群而不融合,呈环形、蛇形或星形,质硬,可溃破,愈后留有萎缩性疤痕。

(2)树胶样肿:先为无痛性皮下结节,继之中心软化溃破,溃疡基底不平,紫红色肉芽,分泌如树胶样粘稠脓汁,持续数月至2年,愈后留下疤痕。

(3)近关节结节:为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节,对称发生,其表面无炎症,坚硬,压迫时稍有痛感,无其他自觉症状,发展缓慢,不溃破,治疗后可逐渐消失。

2.三期粘膜梅毒主要见于口、鼻腔,为深红色的浸润斑,上腭及鼻中隔粘膜树胶肿可侵犯骨质,产生骨坏死,死骨排出,形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻,引起吞咽困难及发音障碍,少数可发生喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。

3.三期骨梅毒以骨膜炎为多见,常侵犯长骨,损害较少,疼痛较轻,病程缓慢。其次为骨树胶肿,常见于扁骨,如颅骨,可形成死骨及皮肤溃疡

4.三期眼梅毒可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。

5.三期心血管梅毒主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉办闭锁不全、梅毒性主动脉瘤梅毒性冠状动脉口狭窄等。

6.三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆脊髓痨视神经萎缩等。

(四)潜伏梅毒梅毒未经治疗或用药剂量不足,无临床症状,血清反应阳性,排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在,脑脊液正常,这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒,早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害,有传染性;病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒,少有复发,少有传染性,但女病人仍可经过胎盘而传给胎儿,发生胎传梅毒。

(五)胎传梅毒(先天梅毒)胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传人到胎儿血液中,导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒,大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳,常有严重的内脏损害,对患儿的健康影响很大,病死率高。

1.早期胎传梅毒多在出生后2周一3月内出现症状。表现为消瘦,皮肤松弛多皱褶,哭声嘶哑,发育迟缓,常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱大疱脓疱等,多分布在头面、肢端、口周皮肤,口周可见皲裂,愈后留有辅射状疤痕。此外,也可发生甲周炎甲床炎、无发、骨体炎、骨软骨炎贫血血小板减少等。大部分患儿可有脾肿大、肝肿大,少数出现活动性神经梅毒。

2.晚期胎传梅毒患儿发育不良,智力低下,可有前额圆凸,镰刀胫,胡氏齿,桑椹齿,马鞍鼻,锁骨胸骨关节骨质肥厚,视网膜炎,角膜炎,神经性耳聋脑脊液异常肝脾肿大,鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤粘膜损害与成人相似。

3.胎传潜伏梅毒胎传梅毒未经治疗,无临床症状而血清反应阳性。

三、实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性,但特异性差,假阴性多。梅毒螺旋体抗原血清试验查得梅毒螺旋体阳性,或蛋白印迹试验阳性均有利于诊断。聚合酯链反应查得梅毒螺旋体核糖核酸阳性,或取硬下疳、病损皮肤、粘膜损害的表面分泌物、肿大的淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下查及梅毒螺旋体,均可确诊。

[鉴别诊断]

一、玫瑰糠疹皮损为椭圆形,红色或紫红色斑,其长轴与皮纹平行,附有糠状鳞屑,常可见较大母斑,自觉瘙痒,淋巴结无肿大,梅毒血清反应阴性。

二、软下疳病原菌为rhjcKyi链杆菌,潜伏期短,发病急,炎症明显,基底柔软,溃疡较深,表面有脓性分泌物,疼痛剧烈,常多发。

三、药物性皮炎有用药史,潜伏期24小时至数日,局部红斑、水疱、糜烂、渗水,自觉灼热瘙痒。梅毒血清反应阴性。

四、性病性淋巴肉芽肿初起为炎症性丘疹,疼痛且有淋巴结肿大,化脓粘连,形成窦道

辨证论治

一、内治

(一)肝经湿热外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹,四周掀肿,患处灼热,腹股沟部有杏核或鸡卵大,色白坚硬之肿块,或出现胸腹、腰、四肢屈侧及颈部杨梅疹、杨梅痘或杨梅斑;伴口苦纳呆,尿短赤,大便秘结;苔黄腻,脉弦数。

辨证分析:淫秽疫毒之邪并湿热外感浸淫肝经,下注阴器,气机阻滞,湿热疫毒之邪凝集,故见外生殖器及肛门或乳房等处有单个质坚韧丘疹,四周掀肿,患处灼热,腹股沟部有杏核或鸡卵大,色白坚硬之肿块;湿热充斥肝胆,熏蒸肌肤,则胸腹、腰、四肢屈侧及颈部出现杨梅疹、杨梅痘、杨梅斑;湿热蕴结,脾失运化,则口苦纳呆;热伤津液,则尿短赤,大便秘结;苔黄腻、脉弦数为肝经湿热之象。

治法:清肝解毒利湿化斑

方药:龙胆泻肝汤酌加土茯苓牡丹皮赤芍

(二)痰瘀互结疳疮色呈紫红,四周坚硬突起,或横痃质坚韧,或杨梅结呈紫色结节,或腹硬如砖,肝脾肿大;舌淡紫或黯,苔腻或滑润,脉滑或细涩。

辨证分析:淫移疫毒循肝经下注并凝集于阴器,气血壅阻,痰瘀互结,故疳疮色呈紫红,四周坚硬突起,或横痃质坚韧,或杨梅结呈紫色结节,或腹硬如砖,肝脾肿大;舌淡紫或黯、苔腻或滑润、脉滑或细涩为痰瘀互结之象。

治法:祛瘀解毒,化痰散结。

方药:二陈汤消疬丸酌加土茯苓、桃仁、红花、夏枯草

(三)脾虚湿蕴疳疮破溃,疮面淡润,或结毒遍生,皮色褐暗,或皮肤水疱,滋流黄水,或腐肉败脱,久不收口;伴筋骨酸痛,胸闷纳呆,食少便溏,肢倦体重;舌胖润,苔腻,脉滑或濡。

辨证分析:素体脾虚湿盛,淫秽疫毒久羁,故疳疮破溃,疮面淡润,或结毒遍生,皮色褐暗,或皮肤水疱,滋流黄水,或腐肉败脱,久不收nJ脾虚运化失司,则食少便溏;水湿蕴结,气机阻滞,则胸闷纳呆,肢倦体重,筋骨疼痛;舌胖润、苔腻、脉滑或濡为脾虚湿蕴之象。

治法:健脾化湿,解毒祛浊

方药:芎归二术汤加减。

(四)气血两虚病程日久,结毒溃面肉芽苍白,脓水清稀,久不收口;伴面色萎黄,头晕眼花,心悸怔仲,气短懒言;舌淡,苔薄,脉细无力

辨证分析:杨梅结毒溃破,大泄脓血,气血受损,故结毒溃面肉芽苍白,脓水清稀,久不收口,面色萎黄,头晕眼花,心悸怔忡,气短懒言;舌淡、苔薄、脉细无力为气血两虚之象。

治法:补气益血扶正固本

方药:十全大补汤加减。

(五)气阴两虚病程日久,低热不退,皮肤干燥,溃面干枯,久不收口,发枯脱落;伴口干咽燥,头晕目眩,视物昏花;舌红,苔少或花剥苔脉细数无力,

辨证分析:病程日久,淫秽疫毒耗伤气阴,阴虚内热,故低热不退;阴津亏损,则皮肤干燥,溃面干枯,久不收口;津不上承,则口干咽燥;阴亏血虚,则发枯脱落,头晕目眩,视物昏花;舌红、苔少或花剥苔、脉细数无力为气阴两虚之象。

治法:益气养阴补肾填精

方药:生脉散大补阴丸酌加土茯苓、地骨皮菊花银柴胡;骨髓痨者,加服地黄饮子

二、外治法

(一)皮肤掀红、烂斑时,外扑鹅黄散、结毒灵药

(二)横痃、杨梅结毒未溃时,选用冲和膏,醋、酒各半调成糊状外敷;溃破时,先用五五丹掺在疮面上,外盖玉红膏,1次/日;待其腐脓涤尽,再用生肌散掺在疮面,盖红玉膏,1次/日。

[其他疗法

一旦确诊为梅毒,应及早实施驱梅疗法,并足量、规则用药。

一、早期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G80万单位/H,肌肉注射,1次/H,连续10日;苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌肉注射,1次倜,共2周;四环素红霉素,2克/El,分4次口服,连续15日,肝肾功能不良者禁用。

二、晚期梅毒水剂普鲁卡因青霉素G肋万单位/El,肌肉注射,1次/H,连续15日为1疗程;也可考虑给第二个疗程,疗程间停药2周;苄星青霉素240万单位,肌肉注射,1次倜,共3次;四环素或红霉素,2克/日,分4次口服,连续服30日为l疗程。

三、胎传梅毒普鲁卡因青霉素G,每日5万单位公斤,肌肉注射,连续10日;苄星青霉素5万单位松斤,肌肉注射,一次即可(对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量)。对青霉素过敏者,可选用红霉素7.5-25mg/kg,口服,4次/日。

[预防与调摄]

1.加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。

2.严禁卖淫、螵娼,对旅馆、浴地、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。

3.,对高危人群定期检查,做到早发现、早治疗。

4.早诊断,早治疗,坚持彻底的原则,建立随访追踪制度。

5.夫妇双方共同治疗。

[结语]

梅毒肩于中医霉疮、疳疮、花柳病等范畴。早期主要表现为皮肤粘膜损害,晚期常有心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。本病应与玫瑰糠疹、软下疳、药物性皮炎、性病性淋巴肉芽肿相鉴别。肝经湿热证,治宜清肝解毒、利湿化斑,方用龙胆泻肝汤加减;痰瘀互结证,治宜祛瘀解毒、化痰散结,方用二陈汤合消疬丸加减;脾虚湿蕴证,治宜健脾化湿、解毒祛浊,方用芎归二术汤加减;气血两虚证,治宜补气益血、扶正固本,方用十全大补汤加减;气阴两虚证,治宜益气养阴、补肾填精,方用生脉散合大补阴丸加减。梅毒一旦确诊,应及早实施驱梅疗法。

参看

32 附:非淋菌性尿道炎 | 尖锐湿疣 32
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