鼻衂

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鼻衂常见于钩端螺旋体病。钩端螺旋体病的黄疸出血型于病后3~7天出现黄疸,80%病例伴有不同程度的出血症状,常见有鼻衂、皮肤和粘膜瘀点瘀斑咯血尿血阴道流血、呕血,严重者消化道出血引起休克而死亡。钩端螺旋体病简称钩体病,是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。鼠类及猪是主要传染源,呈世界性范围流行。临床以早期钩端螺旋体败血症,中期的各器官损害和功能障碍,以及后期的各种变态反应发症为特点。重症患者可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血,常危及患者生命。此病几遍及世界各大洲,尤以热带和亚热带为著。我国已有28个省、市、自治区发现本病,并以盛产水稻的中南、西南、华东等地区流行较重。发病季节主要集中在夏秋(6~10月)水稻收割期间,常以8~9月为高峰,青壮年农民发病率较高。在气温较高的地区,终年可见其散发病例

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鼻衂的原因

感染钩端螺旋体引起。钩端螺旋体病的感染有如下几点:

(一)传染源 主要为野鼠和猪。黑线姬鼠为稻田型钩体病的最重要传染源,而猪主要携带波摩那群,为洪水型钩体并流行的主要传染源。自然界虽有多种动物可感染和携带钩端螺旋体,但在本病流行中的意义不大,仅为一般储存宿主。钩体患者尿中虽有钩体排出,但数量很少,迄今尚未证实人与人之间的传播,故人作为传染源的可能性很小。

(二)传播途径 钩体病传播方式为直接接触传播。人类感染除极个别来自实验室感染外,均来自接触受染动物排出到环境中的钩体所致。在秋收季节,野鼠群集田间觅食。其中病鼠将钩体的尿液排出污染田水和土壤,农民赤足下田劳作,钩体即可侵入手足皮肤细微破损处造成感染。在雨季和洪水季节,由猪粪便外溢广泛污染环境,人群接触疫水后,常引起感染流行。其他传播途径包括渔民捕鱼时接触疫水,涉水游泳,矿工及下水道工人作业等。

(三)人群易感性 人群对钩体普遍易感。感染后可获较持久的同型免疫力,但不同型别间无交叉免疫。新人疫区的人易感性高,且易于发展为重型。

(四)流行特征 由于钩体在外界存活需适当温度及湿度,其感染的方式需在特定的条件和环境下发生。使本病的流行具有明显的季节性、地区性、流行性和一定的职业性。我国多数地区钩体并发生和流行集中于多雨温暖的下求季节。在南方产稻区,常在收割季节短期内突发大量病例,成为局部流行或大流行。洪水型的发生亦集中在暴雨发生洪水后,短期出现成批病例流行。在非流行时期,则多为散发病例。此时,除临床较易漏诊和误诊外,亦常低估流行的实际情况。国外自70年代后,钩体病明显的从职业性接触转向野外活动偶然接触,年龄亦以儿童为主的倾向。但仍将农民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打猎者等列为易感人群。此外,钩体并流行中的临床类型亦有明显变化。如在50—60年代,流行中的严重类型以黄疸出血型为主。而70年代在我国南方各省、韩国、波多黎各等国外有关的钩体流行报道中,则均以严重肺出血型致死的病例最突出。

鼻衂的诊断

1.疑似病例

①起病前3 周内在流行地区与疫水或猪、鼠尿及其污染物有接触史;

②起病急骤,畏寒发热头痛腰痛腓肠肌痛,乏力结膜明显充血但不痛,全身淋巴结肿大

2.确诊病例 疑似病例具有下列任何一组症状者:

肺出血;

黄疸皮肤、粘膜、内脏出血;

脑膜脑炎症状;

肾炎症状(腰痛、蛋白尿);

胃肠道症状休克病原学血清学检验获阳性结果。

潜伏期2~20天,一般7~12天。因受染者免疫水平的差别以及受染菌株的不同,可直接影响其临床表现。Edward和Domm将钩体病分为第一期(即败血症期)、第二期(即免疫反应期)。国内曹氏将本病的发展过程分为早期、中期和晚期。这种分期对指导临床实践、特别是早期诊治,具有重要的意义。

鼻衂的鉴别诊断

鼻衂需要做如下鉴别:

钩端螺旋体病临床表现非常复杂,因而早期诊断较困难,容易漏诊、误诊。临床确诊需要有阳性的病原学血清学检查结果,而这些特异性检查往往又需时日。所以为了作好诊断,必须结合流行病学特点、早期的临床特点及化验等三方面进行综合分析,并与其他疾病鉴别。

(一)发热 应与其他急性发热性疾病鉴别的有:伤寒流感上感疟疾、急性血吸虫病恙虫病肺炎流行性出血热败血症等。除依靠临床特点外、流行病学病史、蛋白尿以及氮质血症的出现,往往对鉴别诊断提供重要的线索。

(二)黄疸 应与黄疸型肝炎鉴别。肝炎是以食欲不振消化道症状为显著,无眼结合膜充血腓肠肌压痛白细胞计数正常或减低、肝功能ALTAST明显异常、CPK不增高。流行病学史血清学试验可资鉴别。

(三)肾炎 有肾脏损害而无黄疸的钩体病患者需与肾炎相鉴别。钩体病具有急性传染性热性发病过程,有结合膜充血、肌痛明显,血压多正常,无浮肿

(四)肌痛 应与急性风湿热相鉴别。急性风湿热的疼痛多分游走性的关节疼痛,而钩体病的肌痛以腓肠肌为基。

(五)出血咯血 出血可与上消化道出血血尿白血病血小板减少再生不良性贫血等疾病鉴别,可通过周围血象及骨髓检查、GI检查等手段与出血性疾病相鉴别。咯血应与肺结核支气管扩张肿瘤等疾病鉴别,通过肺部X线摄片或CT等检查加以区分。

(六)脑膜脑炎 脑膜脑炎型钩体病与流行性乙型脑炎都在夏秋季流行,都无疫水接触史,亦无全身酸痛、腓肠肌压痛、结膜充血淋巴结肿大等。乙型脑炎病情凶险、抽搐昏迷等脑部症状比钩体病明显,尿常规、肝功能多正常。

1.疑似病例

①起病前3 周内在流行地区与疫水或猪、鼠尿及其污染物有接触史;

②起病急骤,畏寒,发热,头痛腰痛,腓肠肌痛,乏力结膜明显充血但不痛,全身淋巴结肿大。

2.确诊病例 疑似病例具有下列任何一组症状者:

肺出血;

②黄疸及皮肤、粘膜、内脏出血;

③脑膜脑炎症状;

④肾炎症状(腰痛、蛋白尿);

胃肠道症状休克。病原学或血清学检验获阳性结果。

潜伏期2~20天,一般7~12天。因受染者免疫水平的差别以及受染菌株的不同,可直接影响其临床表现。Edward和Domm将钩体病分为第一期(即败血症期)、第二期(即免疫反应期)。国内曹氏将本病的发展过程分为早期、中期和晚期。这种分期对指导临床实践、特别是早期诊治,具有重要的意义。

鼻衂的治疗和预防方法

钩端螺旋体病的预防:

1、控制传染源 钩体病为人畜共换的自然疫源性疾病,因而控制传染源难度较大。一般以加强田间灭鼠,家畜(主要为猪)粪尿的管理为主要措施。

2、切断传播途径 主要措施包括个人防护用具的应用,流行环境的改造以及减少和不必要的疫水接触。

3、预防接种化学预防 钩体菌苗在每年流行季节前半月到1月开始接种,前后注射2次,相隔半月。第1次皮下注射1ml,第2次ml,当年保护率可达95%。化学预防采用多西环素200mg,在接触疫水期间每周口服1次,亦可有80%以上的保护率。 实验室以外接触可能感染钩体者,给与多西环素200mg,或注射青霉素2-3天,可预防发病。

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