酒精性脂肪肝

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酒精肝是酒精性肝病的简称,据估计,全世界约有1500万-2000万人酗酒,这些人中有10%-20%(150万-400万)有不同程度的酒精性肝病。酒精性肝病早期可无任何症状,但此时肝脏内部组织已发生了病理改变。酒精性肝病主要可分为三类,即酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化。这三种形式可单独或混合存在。  

目录

症状

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1. 酒精性脂肪肝

2. 酒精性肝炎发病前往往有短期内大量饮酒史,病人有明显的体重减轻食欲不振恶心呕吐全身乏力腹痛腹泻等症状。据统计,有77%的病人出现食欲不振,55%的有恶心呕吐,46%的有腹痛,43%的病人出现体重减轻。黄疸、肝肿大和压痛为酒精性肝炎病人的常见体征。有81%的病人出现肝肿大,77%的病人有黄疸。转氨酶中度增高。

3. 酒精性肝硬化病人早期可无症状,以后出现体重减轻、食欲不振、尿色加深、腹痛、乏力、倦怠、发烧、鼻子和牙龈出血等症状。病人常见面色灰暗、巩膜黄疸、下肢浮肿、腹水等体征,也可以出现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育睾丸萎缩肝硬化晚期体征。转氨酶轻度或中度增高。  

病理

慢性酗酒是最常见的脂肪肝病因,如果饮酒量(纯酒精)<80g/d,一般不会发生酒精性脂肪肝;如果饮酒量>80~160g/d,则其发生率增长5~25倍;若每天进300g纯酒精,8天后就可出现脂肪肝。

长期的过度饮酒,通过乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝细胞反复发生脂肪变性坏死和再生,而导致酒精性肝病,包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。在欧美国家,酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。据估计,1993年国约有1 530万人酗酒,患有酒精性肝病者有200多万人;每年有2.6万人死于肝硬化,其中至少40%或许高达90%的患者有酗酒史。在我国,随着生活条件的改善,酗酒有增多趋势,尽管酒精性肝病的发生率尚无精确的统计,但并不少见。由于国内肝病主要由肝炎病毒引起,肝炎病毒携带者的数量更多,可能掩盖了实际上是酒精作为病因的肝病。 因此正确认识酒精引起的肝损害,及时诊断和防治具有重要的意义。

正常人24小时体内可代谢酒精120g。 长期饮酒超过机体的代谢能力,可引起酒精性肝病。摄入的酒精主要在肝细胞的乙醇脱氢酶作用下变成乙醛。酒精性肝病的发生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致。 乙醛为高活性化合物,能干扰肝细胞多方面的功能,如影响线粒体对ATP的产生,蛋白质生物合成和排泌,损害微管,使蛋白、脂肪排泌障碍而在肝细胞内蓄积。同时乙醇、乙醛被氧化时,产生大量的还原型辅酶Ⅰ,一方面促进脂肪的合成,另一方面抑制线粒体内脂肪酸的氧化,从而导致脂肪肝的形成。已证明酒精性肝病发病中有免疫因素参与,如自身肝抗原和分离的酒精透明小体,可以刺激患者淋巴细胞转化和游走移动抑制因子活力;一些细胞因子肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等与酒精性肝炎的发生有关。酒精引起的高乳酸血症,通过刺激脯氨酸羟化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,可使脯氨酸增加,从而使肝内胶原形成增加,加速肝硬化过程。一些炎性细胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星状细胞、肝细胞、枯否细胞活化,分泌一些细胞外基质,促进酒精性肝硬化发生。影响酒精性肝病发生发展的其他因素尚有乙醛代谢的遗传变异,如乙醇脱氢酶、细胞色素P450 2E1和乙醛脱氢酶多态性。性别(对相同量的酒精,女性较男性更易患酒精性肝病) 、饮食和营养也影响着酒精性肝病的发生。  

发病机理

进入体内的酒精90%在肝脏代谢,它能影响脂肪代谢的各个环节,最终导致肝内脂肪堆积。可能与下列因素有关:

1、酒精对肝脏有直接损害作用,其损伤机理是酒精在肝细胞内代谢而引起。进入肝细胞的酒精,在乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化酶系的作用下转变为乙醛,再转变为乙酸,还原性辅酶Ⅰ(NADH)与反应性辅酶Ⅰ(NAD)比值的升高可抑制线粒体三羧酸循环,使肝内脂肪酸代谢发生障碍,氧化减弱,使中性脂肪堆积于肝细胞中。另外,NADH的增多又促进脂肪酸的合成,从而使脂肪在肝细胞中堆积而发生脂肪变性,最终导致脂肪肝形成。

2、大量饮酒使体内氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受损,使血液和肝细胞内游离脂肪酸增加。

3、酒精有特异性增加胆碱需要量的作用,而胆碱是合成磷脂的原料之一,而磷脂又是合成脂蛋白的重要原料,故磷脂的不足影响了脂蛋白的合成,从而影响了脂肪从肝中顺利运出而形成脂肪肝。

4、大剂量乙醇刺激肾上腺垂体肾上腺轴,从而增加脂肪组织分解率,源于此的脂肪酸又被肝脏摄取,使肝内甘油三酯合成率增加并堆积,又因极低密度脂蛋白(VLDL)缺乏载脂蛋白使其分泌有障碍,而产生脂肪肝。

5、长期饮酒可诱导肝微粒体中细胞色素P450的活性,其活性增加可加重乙醇及其代谢物对肝脏的毒性作用,使肝脏内皮细胞窗孔变多变大,结果导致富含甘油三酯的乳糜微粒及其大的残骸被肝细胞引入,肝细胞摄取脂肪增多,促进了脂肪肝形成。

6、免疫机制。既有细胞免疫改变也有体液免疫改变,引起细胞、组织的炎症、溶解和坏死。酒精作为一种半抗原抗体形成复合物,引起自身免疫反应。  

临床诊断

酒精性脂肪肝的临床表现与肝脏脂肪浸润的程度成正比,在肝内过多的脂肪被移除后症状可消失。临床上以肝肿大为最常见体征,其次为肝区痛及压痛。少数病人可有轻度黄疸,实验室检查提示与胆道系统阻塞有关。重症患者可以有腹水和下肢水肿,偶见脾肿大。部分患者可以伴有维生素缺乏表现,如周围神经炎舌炎口角炎皮肤瘀斑等。总之,酒精性脂肪肝缺乏特异性临床症状。

实验室及影像学检查

1、血浆蛋白:血浆蛋白总量改变和白球蛋白比例倒置是最常见的生化异常,部分病人血浆蛋白电泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢复后,血浆蛋白异常较其他指标恢复要晚,经3~6个月后才恢复正常。

2、血清谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST):前者增高不明显,AST/ALT>2有诊断意义,ALT升高不灵敏是因乙醛使酶的活性辅因子B6下降所致。肝组织内ALT比AST活性受抑制更显著。

3、γ-谷氨酰基转肽酶(γ-GT):酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏。是诊断酒精性肝病的较敏感指标。

4、酒精口服法负荷试验:检测糖蛋白前白蛋白、α2HS糖蛋白、触珠蛋白的变化、在酒精性脂肪肝时均降低。

5、B超检查:B超下弥漫性脂肪肝可分为三种:

① 轻度脂肪肝:表现为近场回声增强,远场回声衰减不明显,肝内管状结构可见。

② 中度脂肪肝:前场回声增强,后场回声衰竭,管状结构模糊。

③ 重度脂肪肝:近场回声显著增强,远场明显衰减,管状结构不清,无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变是非均匀性分布,声像表现为多发性强回声结节,但无包块效应,必要时可行肝脏活组织检查

6、CT检查:其准确性优于B超,主要显示肝实质密度普遍或局灶性降低。

五、诊断(一)常规诊断

1、有长期大量饮酒或短期的暴饮史。

2、有酒精性脂肪肝的临床表现及相应的实验检查异常和影像学改变。

3、排除病毒、药物或其他原因所致的脂肪肝。据以上三点可做出临床诊断,如果有肝脏组织学上的改变可得到进一步确诊。  

组织学诊断

酒精性肝病的组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。

1. 酒精性脂肪肝:在酒精性肝病的组织学改变中,酒精性脂肪肝出现最早,出现率也最高。形态学上尚不能与其他原因引起的脂肪肝区别,因此诊断须依靠临床资料。低倍镜下,脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3~1/2为轻度脂肪肝;占肝小叶1/2~2/3为中度脂肪肝;占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化。

2. 酒精性肝炎:酒精性肝炎组织学特点是:(1)肝细胞明显肿胀呈气球样变,尤为小叶中央的肝细胞,气球样变性的肝细胞内有时可见巨大的线粒体,甚至有不同程度的坏死;(2)门管区和小叶内有明显嗜中性多型核细胞浸润,有聚集在坏死和含酒精透明小体(alcohol hyaline body)的肝细胞周围的倾向;(3)肝细胞浆内有凝集倾向,酒精透明小体出现率高。

3. 酒精性肝纤维化:表现为细胞外间质,包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积,形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展,门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展,并有细长纤维向小叶内延伸,形成所谓“星芒状纤维化”。

4. 酒精性肝硬化:形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维隔一般细窄,结节较小,大小较均匀,为小结节性肝硬化,少数以小结节为主混有大结节。同时肝细胞明显脂肪变,酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清,但无碎屑样坏死。  

临床分型诊断

符合酒精性肝病临床诊断标准者,其临床分型诊断如下。

1. 轻型(亚临床型)酒精性肝病:有长期饮酒史,但肝功能检查基本正常,肝组织学表现为非特异性变化或基本正常,缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。

2. 酒精性脂肪肝:病变主要在肝小叶,低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性,无其他明显组织学改变,未作肝活检者影像学检查(CT或B超)有脂肪肝特异性表现。

3. 酒精性肝炎:如未作肝活检,临床酒精性肝炎应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上。

诊断标准:

(1)饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因;

(2)AST为主的血清转氨酶升高

(3)血清胆红素升高(>34.2μmol/L)。附加项目:(1)腹痛;(2)发热;(3)外周血象白细胞增加;(4)ALT增高>1.5ULN;(5)GGT增高>2ULN.

4. 酒精性重型肝炎肝功能衰竭):酒精性肝炎合并肝性脑病等肝功能衰竭表现,或出现严重内毒素血症、急性肾功能衰竭消化道出血等,尽管禁酒,肝脏持续肿大,凝血酶原活动度<40%,白细胞明显增高,组织学可见多数酒精透明小体和严重肝细胞变性坏死。本型包含合并肝硬化者,但晚期肝硬化者除外。

5. 酒精性肝纤维化和(或)肝硬化:据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化。在未作肝活检情况下,应结合临床影像学检查结果。血清学检查,如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(LN)和Ⅳ型胶等标志物有助于临床诊断。在诊断为肝硬化时应区分为代偿性和失代偿性。  

治疗

酒精性脂肪肝患者多数预后良好,一般在戒酒和治疗1个月左右,肝内脂肪减少,轻者数月后消失,重者一到两年消失。酒精性肝炎预后较差,但如能及时禁酒和住院治疗,多数可恢复,死亡率仅1.5%~8%.酒精性肝硬化的预后不良,据统计约有50%左右的酒精性肝硬化病人在5年内死亡。有5%的病人可转化为肝癌。而据报道酒精性脂肪肝病人在没有很好治疗的情况下,10~15年的时间就有可能转为肝硬化。因此,专家们强调对酒精性肝病应早期预防、早期治疗,患酒精性脂肪肝后应及时戒酒、及时治疗,以阻止其向坏的方向发展。

多数病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的,一般情况下戒酒后脂肪肝逐渐消失。但如果长期过度饮酒,可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死,最终发展为酒精性肝炎和酒精性肝硬化,严重者危及人的生命。脂肪肝病人偶尔可发生猝死,此为多发性脑病和肺脂肪栓塞的结果。  

保健

酒精性脂肪肝病人如不能戒酒,用以下食疗方解除酒精毒性并促进肝损伤康复。建议酒精肝病人经常食用:

芹菜炒香菇:芹菜400g,香菇50g,食盐、醋适量。此方有平肝清热益气和血作用。

蘑菇豆腐:嫩豆腐250g,鲜蘑100g。砂锅内放豆腐和鲜蘑片,加适量盐和清水,中火煮沸后,小火炖15分钟,加调味品即可。有补气益胃、降脂抗病毒作用,还可用于肝炎后脂肪肝的辅助治疗。

③芹菜红枣煲汤:芹菜200~400g,红枣50~100g,煲汤分次服用。也可单用芹菜250g,洗净捣汁去渣,加蜂蜜适量,炖后温服,每日一次。二方均有清热解毒补血养肝作用。

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