角膜擦伤

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【概述】

角膜擦伤(abrasion of the cornea):一些外界物体特别是表面较粗糙的固体物接触或擦过角膜表面时,均可造成角膜不同程度的擦伤,如角膜上皮缺损或剥脱等。

【治疗措施】

单纯的浅擦伤,治疗效果良好。如仅只角膜上皮损或上皮层自前弹力层剥离,则大多可于12小时内修复,范围较大者则需时较久。但若处理不当或发生感染等,则不仅使病程延长,且遗留不同程度的角膜混浊,治疗方法是:

1.清洁结膜囊,如结膜囊有异物碎屑、粉尘、污物等,在第一次处理时即应用无菌生理盐水或氢氧化汞、氯化高汞高峰稀薄溶液冲洗清除之。

2.0.5%或1%庆大霉素溶液或0.25%~0.5%氯霉素溶液点眼,每日数次。必要时也可采用结膜下注射庆大霉素1~2万u。

3.涂广谱抗生素眼膏,如0.5%四环素或金霉素眼膏

4.如擦伤面积较大,刺激症状严重者,可应用弱散瞳剂,如2%后巴托品(homatropine)或乙酰环戊苯(cyclogyl)等,可减轻症状,减少继发性虹膜睫状体炎的影响。

5.伤眼包扎,涂入眼膏后,以无菌纱布覆盖并加抵压眼罩或抵压绷带。以便使之有轻微压力,压迫眼睑使其不能随另眼的眼睑开闭活动,并非向眼球施加较大压力。这样可减少眼睑对角膜的摩擦,有利于角膜上皮的修复,抵压包扎应持续至症状消失后24小时,仅在向结膜囊内滴药时暂时除去包扎。一般只包扎伤眼即可,但如擦伤面积很大或迟迟不愈者,也可包扎双眼。

6.不可用皮质类固醇类药物滴眼,也不可频频滴用表面麻醉剂或反复的以消毒防腐剂冲洗,以免延缓角膜上皮细胞的新生。

7.嘱病人不可揉眼,不可用力瞬目,更不可用手帕等擦眼或拭泪。

8.滴用一切眼药包括荧光素溶液或纸带,冲洗结膜囊的溶液、敷料以及器械等,都必须严重无菌。

9.如疼痛加剧,或开始较轻,以后突然加剧,则应立即进行检查,如发现感染,则应予以积极控制。

10.有时角膜浅层擦伤,在其上皮修复后,每隔数周或数月,患眼又突然出现疼痛、流泪和畏光等与擦伤时相似的刺激症状,多发生在早晨睡醒时,常于1~2日后症状逐渐缓解,但常反复发作,每次间隔数日至数月不等。检查可见原擦伤处的角膜上皮复又脱落,缺损处荧光素可着色。此乃称为反复性角膜糜烂(recwrrent corneal erosion),常可见有一细丝状物附着于角膜,此细丝乃脱离的角膜上皮或水肿的表层组织。此种情况常发生在角膜的锐利擦伤,可能系伤及角膜上皮层基底膜,以致新生的上皮细胞不易形成牢固附着。其治疗主要是局部滴用抗生素以预防感染,抵压包扎,有时颇为有效。为防止复发,可于睡前涂眼膏于结膜囊内,连续数星期。戴软接触镜有时效果甚好。还可口服维生素C,每日4次,每次mg,如已发生感染,则可按溃疡性角膜炎治疗,或以碘酊小心涂布感染处,如反复发作,各法治疗无效时,可作板层角膜移植。

2.角膜切裂伤(incised wounds of the cornea):角膜穿通性外伤将于眼球穿通伤部分叙述。非穿通的角膜切裂伤比较少见,其症状与角膜擦伤相似。所不同者,其损伤较深,愈合时间较长,愈合后均遗留瘢痕性角膜混浊,常使角膜表面原有的弯曲度改变而影响视力

治疗:除清洁伤口除去污物以及局部应用抗生素防止感染外,还应抵压包扎,给止疼剂减轻患者的痛苦等,如裂伤较大深而且伤口哆开明显或对合不佳者,尽管并未穿通角膜的全层,亦应考虑进行妥善的缝合手术。缝合时一定要用细针细线,最好是使用带有8-0单丝尼龙线的无损伤缝合针进行缝合,创缘要仔细对好,结扎缝线时松紧要适当,不可过松或太紧。

3.角膜异物(foreign bodies of the cornea):细小异物碎屑停留于角膜表面或刺入角膜之中者即称角膜异物,最常见的为机床溅出的金属细屑、敲击飞起的细小碎片、爆炸时的金属或火药微粒、煤屑、石屑、随风飞扬的尘粒、谷壳、细刺等等。工厂工人的角膜异物以铁屑最多。大多数角膜异物存留在角膜浅支或表面,但也有刺入角膜的深层者。至于异物的数目,可为一个、数个或数日众多者不等。

因角膜表层富有感觉神经末梢,以痛觉触觉极为敏感,因而患有角膜异物者,皆立即引起明显刺激症状,如异物感、刺痛、流泪、结膜充血眼睑痉挛等等。浅层异物的刺激症状,往往较深层者更为明显。

检查所见:有的角膜异物明显易见,以焦点光的斜照法即可看到异物之所在;有的则不易发现,须以裂隙灯检查,特别是细小而透明的异物,必须仔细寻找方可,必要时,可滴以荧光素,则异物周围的角膜着色而使异物容易发现。检查时要注意异物位置的深浅,较深的异物可部分进入前房。有的角膜异物,特别是爆炸伤所致者,常可于伤后24~48小时内,出现外伤性角膜内皮坏,但数日后即消失。

含铁的异物常引起角膜浸润,异物存留1~2天后可在其周围出现棕色的锈环。灼热的异物可致其周围的角膜组织烧伤或形成炭环。异物引起感染者,可致角膜溃疡

治疗:经过检查发现角膜异物后,应尽快将其除去,方法是:

⑴附着在角膜表面的异物,可用冲洗法除去,即以洗眼壶或冲洗器冲洗时的水流,冲至接近异物的球结膜上,则异物可被冲掉,这种方法,角膜损伤最小。

⑵异物虽在角膜表面,但冲洗法不能将其除去,则可滴1~2次表面麻醉剂,如1%的卡因溶液,以蘸有生理盐水的湿棉签,将异物轻轻擦去。

⑶嵌入角膜浅层的异物,如且端露出角膜表面,亦可试按上述方法,以湿棉签擦去。

⑷如不露出角膜表面,或虽露出但嵌顿牢固,上述方法不能将其除去者,可在表面麻醉下,以异物针或细注射针头将其剔除,剔异物时针尖应朝向头顶方向,以防病人躲避或突然闭睑时眼球上转而将针尖刺入太深。

⑸位于深层的异物,如为磁性,可无将浅层角膜切开,直达异物,然后以电磁铁或恒磁铁将其吸出;如为非磁性或用磁铁不能吸出的磁性异物,则须先切一小的角膜瓣,进行层间分离,掀起此瓣,露出异物,小心除去之,因角膜瓣较小,可不缝合,将角膜瓣复位后,加压包扎患眼,双眼包扎24~48小时。亦可以无损伤角膜针及10-0缝线缝合角膜瓣。深层角膜异物的处理要极小心,否则剔除时,可能将异物推向更深层,以致穿通角膜,坠入前房;或因房水流出,前房变浅或消失,异物或器械伤虹膜晶体

⑹如异物的一端已经进入前房者,应先缩瞳然后自角膜缘切开角膜,以虹膜恢复器插入前房,由角膜后面托住异物,再由角膜外剔除之,或如上述方法切一角膜瓣,由瓣下除去异物。亦可在缩瞳后故意将异物坠入前房至虹膜表面,然后再按前房异物将其摘出。

⑺若为数日众多的碎屑或粉尘状异物,可将露出表面的较大的颗粒除去。以后随异物逐渐前移至表面,再陆续将露出剔除。如碎屑极多,且刺激症状严重时,可作板层角膜移植术,或上皮刮除术,将浅层异物一并除去。

⑻剔除异物的操作必须在良好照明的条件下进行。较小的异物物则须戴双目放大镜进行操作。极小的异物则最好在裂隙灯手术显微镜下进行。深层异物,特别是须作角膜瓣者,应在有裂隙光源的手术显微镜下施行手术。

⑼锈环可于异物剔除后,立即用异物凿将其刮去。如于数日后再行刮除,则较易刮净。去除锈环的化学方法,为局部应用螯合剂去铁敏(deforoxamine),以5%~10%的溶液或眼膏点眼,每日~6次,此法可用于锈环未刮除干净者。

碳环的除去较为容易,有时用细针头即可一次将其完整的剔除,也可用异物凿刮除之。

⑽注意事项:剔除异物的操作要极其准确,以尽量减少角膜损伤。要严格遵守无菌要求,所用器械和一切药品,包括荧光素、的卡因、生理盐水、抗生素眼膏或眼药水等,均应保持无菌。常备的药品应定期更换,以免造成感染,特别是绿脓杆菌感染,更应予以重视。

⑾后疗法:异物除去后,涂入抗生素眼膏,单眼覆盖无菌纱布抵压包扎。每天交换敷料,直至痊愈。一般异物除去后,创口甚小,24小时内角膜上皮即可修复。较大较深的伤面,则需是替罪羊久,如已发生感染,则按角膜溃疡治疗。

⑿角膜异物较浅者,除去异物后,多不遗留明显的角膜混浊,但个别者可发生角膜白斑。异物较深者,虽及时将异物除去,也往往遗留一定的角膜混浊。这种混浊,如果位于瞳孔区,则严重影响视力,即或不位于角膜的中心部位,亦可由于瘢痕的收缩而造成角膜性屈光不正,如散光等,同样也可造成视力的减退。

临床表现

由于感觉神经末梢外露,而使病人突然发生明显的疼痛、流泪、眼睑痉挛等刺激症状,且当瞬目或眼球转动时疼痛加重。即使没有异物存留,病人亦有明显的异物感。

【辅助检查】

以焦点光线(如手电筒光源等)斜照法即可发现角膜上皮缺损处。与此同时,应注意寻找有无角膜或结膜异物。特别是前述的结膜异物,不但具有与角膜擦伤相似的症状,且常为角膜擦伤的原因,如以斜照法未能发现上皮缺损,则可用荧光素染色法。方法是用20%荧光素钠无菌溶液一滴,滴入结膜囊内,嘱病人闭眼5分钟,然后稍停片刻,则病人泪液可将结膜囊内的剩余染料冲去(如仍有较多的染料时,可用生理盐水冲洗除去之),此时由于角膜上皮缺损处被染为绿色而容易发现。此外,由于荧光素的水溶液是绿脓杆菌的良好培养基,而易于被此种细菌所污染,致使角膜创面造成严重感染,因此,近来多用荧光素纸染色,即用一条消毒荧光素纸带,滴一滴无菌盐水,使其一端接触睑结膜即可。除此之外,若不用荧光素时,亦可借助投影法检查出小的不明显的擦伤。则以良好的焦点光源投照角膜,则可见上皮缺损区在虹膜表面有一投影出现,如改变投照角度时,则投影有相应的反向移动。若患者是在有眼科设备的医院内接触检查,当然裂隙类显微镜的检查更为方便。

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