肾周围炎

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肾周围炎(perinephritis)是指发生于肾包膜与肾周筋膜之间的脂肪组织中的炎症。如感染形成脓肿,则称为肾周围脓肿。肾周围炎、肾周围脓肿较为少见,在住院患者中,发生率约为0.2%。致病菌金黄色葡萄球菌大肠埃希杆菌多见。大多由肾痈、肾表面脓肿破裂侵入肾周围组织形成,少数也可由远处炎症通过血行感染直接到肾周围组织。

目录

发病原因

肾周围炎肾周围脓肿可由多种致病菌引起,近年来由于广泛应用广谱抗生素,血运感染日趋减少,致病菌昔日以金黄色葡萄球菌为主,转为大肠埃希杆菌及变形杆菌为主,金黄色葡萄球菌次之。其他致病菌还包括许多革兰阴性杆菌,如克雷白杆菌、肠杆菌假单胞菌铜绿假单胞菌等。肠球菌和链球菌在文献上也有过报道。某些厌氧菌如梭状芽孢杆菌、多形杆菌放线菌也可致病,而且常规细菌培养为阴性。肾周脓肿约25%为混合性感染。

发病机制

感染途径包括:①肾内感染蔓延至肾周间隙。多数肾周脓肿由此途径感染,包括肾皮质脓肿、慢性或复发性肾盂肾炎(由于存在尿路梗阻)、肾积脓黄色肉芽肿性肾盂肾炎等。②血源性感染。体内其他部位感染病灶,经血运侵入肾周围间隙。常见有皮肤感染上呼吸道感染等。③经腹膜后淋巴系统侵入。来自膀胱精囊前列腺直肠周围、输卵管或其他盆腔组织的感染,由淋巴管上升到肾周围。④来自肾邻近组织的感染,包括肝、胆囊胰腺、高位盲肠阑尾炎和邻近肋骨椎骨骨髓炎等。有时为肾外伤以及肾、肾上腺手术后引起的感染。

病理

肾周围炎经及时治疗,炎症可消失、纤维化。如继续发展则形成脓肿,根据其位置不同可引起患侧胸腔积液肺底肺炎支气管胸膜瘘膈下脓肿髂窝脓肿等。

肾周围炎的症状

  1. 如继发于泌尿系感染,可能有反复发作的尿路感染病史。
  2. 可能存有体内其他部位感染性病灶如皮肤疖肿等。
  3. 腰部常诉有钝痛时,体检时肾区有叩痛。
  4. 肾周围脓肿形成后,患者有寒战、发热等症状。患侧腰部和上腹部疼痛、肋脊角叩痛、患侧腰部肌肉紧张、皮肤水肿并触及肿块。当患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时,均可引起患侧腰部剧痛难忍。

肾周围炎的检查化验

1.实验室检查:血液白细胞总数和中性粒细胞升高,血培养可发现细菌生长。尿中通常无白细胞或细菌,但当继发于肾感染时,尿中可检查出白细胞。

2.X线检查 腹部平片示脊柱弯向患侧,腰大肌及肾影模糊。胸透可见患侧膈肌抬高,活动受限。排泄性尿路造影示患肾显影差或呼吸时移动范围减少,甚至不随呼吸移动。

3.B超 可显示肾周有低回声肿块,具有不整齐的壁,有时呈多房性。在B超引导下对肾周脂肪囊进行穿刺,抽出脓液,即可明确诊断。

4.CT 最有价值,可显示肾周软组织块,中心CT值0~20 Hu,具有一个炎性的壁层,增强后壁层被强化,邻近组织层次不清。肾周筋膜变厚,在脓肿中可见到气体或气液平面。

肾周围炎的鉴别诊断

1.肾皮质化脓性感染 也表现为发热腰痛,患侧腰部有明显的肌紧张压痛。但体温较高,而局部症状没有肾周围炎肾周围脓肿明显。X线检查,KUB平片肾皮质化脓性感染显示肾影不清,但可见腰大肌阴影,且无脊柱侧弯B超CT检查可区别肾内还是肾周围感染

2.急性肾盂肾炎 主要表现为发热,伴尿频尿急尿痛。查体也有肾区叩击痛,但尿路刺激症状明显,且无患侧肢体活动受限表现,尿常规检查白细胞。B超和CT检查可区别是否为肾周围感染。

3.肾乳头坏死 主要表现为突发性发热、腰痛、血尿,能迅速发展成感染性休克。通常有糖尿病病史或服用止痛药史。但无患侧下肢活动受限表现,B超和CT检查可区别是肾内还是肾周围感染。

4.肾周囊肿 主要表现为腰痛、腰腹部肿块等。但腰痛多为持续性钝痛,且肾区叩击痛及腰大肌刺激征。B超检查肾周围有低回声区,密度较均匀。穿刺可抽出黄色透明液体。

肾周围炎的并发症

肾周围脓肿若延误治疗,向上穿过横膈,进入胸腔形成支气管瘘脓肿向下延伸可到髂嵴腹股沟部,偶尔脓肿越过脊椎侵入对侧肾周围间隙。脓肿压迫输尿管可导致肾积水,脓肿引流后,在愈合过程中,由于纤维组织生长可引起输尿管狭窄

肾周围炎的西医治疗

早期肾周围炎脓肿未形成前,若能及时应用合适的抗生素和局部理疗炎症可以吸收。一旦脓肿形成,自行吸收而愈合的机会较少,应行切开引流术。也有学者认为对小于5cm肾周脓肿应首先考虑严格的抗生素治疗,如临床疗效不满意再考虑手术引流。

目前由于腔内泌尿外科发展,也可在B超CT指引下置管引流,引流术后继续配合有效的抗菌药物症状好转,体温血液白细胞逐渐下降至正常范围,引流管内无分泌物,复查B超或CT扫描,证明脓肿消失,可作为拔除引流管的适应证。

肾周脓肿位于肾周围疏松脂肪组织中,感染不易局限,且常呈分隔的多房脓肿,因此早期确切充分的手术切开引流是治疗成功的关键。手术切口部分缝合,脓腔凡士林油纱填塞,术后脓腔换药,使脓腔自内向外愈合,引流充分,避免和减少术后复发。肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾,或者继发于感染的肾积水,该侧肾功能严重损害,应考虑做肾切除术。切开引流术和肾切除术是否同时进行,还是分两期进行,应根据病情决定。

预后

如不是继发于肾脏疾病的肾周围脓肿,早期进行切开引流术,预后良好。若延误诊断和治疗,预后欠佳,病死率可高达57%。

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参考文献

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