肾皮质脓肿

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肾皮质脓肿是一种较为少见的肾脏感染性疾病,临床表现与普通的急性肾盂肾炎非常相似,但其危害性远远要超过普通的肾盂肾炎,主要表现为寒战、高热、腰部疼痛等,如治疗不及时可导致病情恶化甚至死亡,治疗方式包括脓肿切开引流术、静脉抗生素、经皮肾穿刺脓肿引流等。

肾皮质脓肿

目录

病因病理

主要(90%)是由金黄色葡萄球菌从远处感染灶(常为皮肤感染)经血行播散引起。常见诱因有静脉注射糖尿病血液透析。上行感染很少引起肾皮质脓肿。开始形成小脓肿随后逐渐扩大并融合成充满脓液的厚壁炎性肿块。最后可穿破肾被膜形成肾周脓肿。大多数肾皮质脓肿累及单侧(97%),并好发于右侧(63%)。 

临床表现

肾皮质脓肿好发于20~40岁的中青年患者,男女比例为3∶1,典型的临床特征为发病急骤、寒战发热腰痛、肋脊角压痛,在病程早期,脓肿尚未破入肾盂肾盏之前,不出现泌尿系症状体格检查有时可发现腰部肿胀侧腹部痛性肿块以及生理脊柱前凸消失。  

诊断检查

肾皮质脓肿的确诊需要结合病史、临床表现及相关实验室检查、影像学检查进行综合分析。

实验室检查血象示中等度到重度白细胞升高和核左移。在脓肿尚未破入肾盂肾盏之前,尿液正常,尿培养无菌生长,血培养常阴性。根据肾脏病变,肾功能损害的严重程度,血清肌酐尿素氮可正常或升高。并发于糖尿病的肾脏肿患者尿糖阳性、血糖升高。

影象学检查:对肾皮质脓肿的诊断及鉴别诊断须做影象学检查。排泄性尿路造影通常仅能发现一些非特异性的改变,肾皮质脓肿增大时,可发现占位性病变的影象。镓(Ga67)枸椽酸盐和In111示踪的白细胞作放射性同位素扫描对诊断有帮助。肾皮质脓肿融合并形成充满脓液的厚壁肿块时,肾B超检查可证实。但在脓肿形成的初期,肾超声波检查易将肾脓肿误诊为肾肿瘤。同样,肾动脉造影也不能将肾脓肿与缺血性或囊性肾肿瘤相鉴别。诊断肾脓肿最准确的影象学检查是CT扫描。在超声或CT指导下进行穿刺吸脓不仅可明确诊断和确定致病菌,同时也可建立引流通道进行治疗。

鉴别诊断

(1)肾癌:诊断肾癌需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查。实验室检查的目的是作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,主要包括尿素氮肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶乳酸脱氢酶等。目前,尚无公认的可用于临床诊断肾癌的肿瘤标记物。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查,确诊则需病理学检查。正因为如此,肾皮质脓肿的患者术前有可能误诊为肾癌。

(2)急性肾盂肾炎:典型的急性肾盂肾炎起病急骤,临床表现为发作性的寒战,发热,腰背痛(肋脊角处有明显的叩击痛),通常还伴有腹部绞痛,恶心,呕吐,尿痛,尿频和夜尿增多,本病可发生于各种年龄,但以育龄妇女最多见。而肾皮质脓肿尚未破入肾盂肾盏之前,不出现泌尿系症状。鉴别需结合临床表现及相关检查。

治疗

传统的治疗措施是抗生素与手术引流相结合。最近单用抗生素已成功地治愈了肾皮质脓肿(特别是金黄色葡萄球菌引起的)。被推荐用于金黄色葡萄球菌感染的抗生素有新青霉素Ⅱ新青霉素Ⅲ,100~200mg/kg,静脉注射,每4小时1次。万古霉素,每次g静脉注射,每12小时一次。先锋霉素Ⅴ,每次g,静脉注射,每8小时1次。上述抗生素可轮换使用,静脉注射连续10~14天,然后改为口服,连续14~28天。如果治疗48小时后,病情无好转,再应考虑为耐药菌株感染或合并有其他疾病,如肾周脓肿。此时需在超声或CT引导下经皮肤脓肿穿刺引流,如果引流后病情仍无明显改善,则需进行外科手术

治疗分析

有学者对该病患者进行研究,入院前均给予抗生素抗感染治疗。有术前误诊为肾癌的病例报道,行根治性肾切除术,而术后病理诊断为肾皮质脓肿,所以说鉴别诊断非常重要。肾脏切除是不可挽回的失误,但有时候疾病千变万化,不是证据确凿一般不会随便下癌症诊断。肾皮质脓肿的诊断有难有易,脓肿较小的时候单独静脉抗生素便可治愈(头孢呋辛等),7天为一疗程。或者行经皮肾脓肿穿刺置管引流,如果引流不干净,可在次发作,此时可改行脓肿切开引流术,多可痊愈。病变较为严重者,可直接行脓肿切开引流术,一般恢复良好。

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