老年人胆囊癌

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胆囊恶性肿瘤胆囊癌(carcinoma of the gallbladder)占首位,其他尚有肉瘤类癌原发性恶性黑色素瘤巨细胞腺癌等。因后者均属少见,故本章主要讨论原发性胆囊癌。

目录

老年人胆囊癌的病因

(一)发病原因

胆囊癌患者伴胆石病者占60%~90%,胆石病患者中患胆囊癌者占3%~14%,因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆汁淤积胆固醇代谢失常、炎症肠病遗传因素性激素X线照射、胆汁内的致癌因子良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素,但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。

(二)发病机制

胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主,占80%~90%左右,未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%~10%。

胆囊癌主要通过淋巴转移,手术时发现已有淋巴转移者25%~75%;其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官,其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁;血行播散者不到1/5。

老年人胆囊癌的症状

胆囊癌起病隐袭,早期大多无症状。临床表现无特异性,可酷似急、慢性胆囊炎胆石病,应注意鉴别。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热腹水贫血等。

实时超声为非侵入性检查方法,可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块,诊断率50%~90%,应作为首选。超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏、胆道的浸润情况都有一定价值。经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、CTMRI都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时,可同时收集胆汁细胞学检查。在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影,成功率分别为85%和95%以上;此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查,诊断正确率为85%左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节,并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率为70%~80%,并有可能发现早期癌。其表现为胆囊动脉增宽,粗细不匀或中断现象。

本病应与胆石病、肝癌胰腺癌胆管壶腹癌相鉴别。

老年人胆囊癌的诊断

老年人胆囊癌的检查化验

1.肝功能试验 血清胆红素升高,早期以直接胆红素为主,晚期间接胆红素亦升高。血清转氨酶升高(主要为ALT),与黄疸不成比例,在黄疸明显时,ALT仅轻度升高。碱性磷酸酶(ALP)乳酸脱氢酶(LDH),γ-谷氨酰转移酶(GGT)及5’-核苷酸酶(5’-NT),显著升高。

2.肿瘤标志物 血清或胆汁癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50测定值在胆囊癌中可升高,亦有助于诊断。有报道胆囊癌组CA19-9为153U/ml,胆石组为67U/ml(P<0.0001),可作为鉴别诊断参考依据。

3.癌基因及癌基因产物检测:癌基因ras和c-erbB-2在胆囊癌中阳性表达率分别为60%和50%。部分胆囊腺瘤可见ras弱阳性表达,而C-erbB-2阳性反应仅限于癌细胞。而癌旁黏膜及胆囊腺瘤未见阳性表达;P53在胆囊癌中阳性表达率为50%~65.5%,P53蛋白表达常伴有胆囊癌高增殖状态。bcl-2基因产物在胆囊癌中表达率为54%,故多基因表达的同步检测对胆囊癌早期诊断,预后判断有重要意义。此外,NDPK/nm23在胆囊癌中表达明显高于良性组织(P<0.05),且与癌组织局部浸润及淋巴转移密切相关(P<0.05),对鉴别诊断及预后估计也有一定价值。

4.细胞凋亡 胆囊癌中细胞凋亡率达40%,分化差的胆囊癌中细胞凋亡率高于高分化胆囊癌,表明细胞凋亡在胆囊癌发病中起重要作用,并可作为胆囊癌预后指标。

1.B型超声 是胆囊癌诊断的首选方法,B超对胆囊癌诊断阳性率达60%~80%。通常胆囊癌超声图像有壁增厚型、隆起型、混合型、实块型4种表现。早期当胆囊失去正常形态;胆囊壁局限增厚,表面不平;胆囊壁可见局限性实质性回声团块;内部有低阻抗血频谱时,应高度警惕胆囊癌。同时,B超还可发现肝内外转移灶。肝门胆管梗阻肝内胆管扩张、肝门部淋巴结肿大等重要征象。此外,在超声引导下作胆囊直接穿刺造影有助于明确胆囊不显影的原因。针对增厚的囊壁或肿块先作吸引细胞学检查,然后吸取胆囊内胆汁做细胞学检查及生化检查更有助诊断。

2.CT 对胆囊癌诊断率为65%~90%。可定位定性。表现胆囊壁不规则结节状增厚或均匀增厚;囊腔内软组织块影;腔内有单发或多发小结节改变;常伴胆囊结石或囊壁钙化。依上述表现CT将胆囊癌分为囊壁肥厚型(又称炎症型,占25%)肿块型(占50%),结节型(占25%)3种类型。上述各型都可出现胆管梗阻和肝转移

3.MRI 诊断率相似于B超、CT。胆囊癌的MRI检查多采用自旋回波,对胆囊癌分为肿块型和浸润型。肿块型在T1加权像为低信号,T2加权象为高或稍高信号;浸润型T1加权像为稍低或肯定的低信号,T2加权像表现为不均匀稍高或肯定高的信号。MRI对肿瘤侵犯血管和各种扩散方式较CT为佳。磁共振胆道造影‘MRC’图像上正常胆囊影不显示而见局部肿块。

4.逆行性胰胆管造影(ERCP)和经皮经肝穿刺胆道造影(PTC) 对胆囊癌诊断率为50%~70%左右,可显示胆囊胆管病变,胆囊充盈缺损或不显影,肝门部或胆总管移位或狭窄等。

5.腹腔镜或超声腹腔镜(IVS) 腹腔镜下可观察到胆囊肿大变形,囊壁肥厚混浊或外观呈灰白色肿块或胆囊表面呈结节状凹凸不平,有异常血管行走。如在腹腔镜直视下直接行胆囊造影,活检或胆汁细胞学检查则可确诊。

超声波腹腔镜(IUS)具有高分辨力,还可以在胆囊各方向进行检查,更清楚地观察胆囊各层结构,且对体表超声不能探及的小隆起病变也能做出诊断。

6.腹腔动脉造影 诊断率为70%~80%,可见胆囊动脉增宽,粗细不均,中断,扭曲或有新生肿瘤血管。

7.X线检查 口服胆囊造影静脉胆管造影可显示胆囊、胆管形态和大小,以推测有无梗阻性胆囊或胆管扩张,同时了解胆囊、胆管是否有充盈缺损及受压。但85%以上不显影,诊断价值较小。

老年人胆囊癌的鉴别诊断

1.原发性肝癌 多有肝硬化病史,常在肝硬化基础上恶变,故有肝硬化临床表现肝右叶缩小,左叶代偿性大,胆囊触不到,脾大AFP阳性,B超CTMRI检查可资鉴别。

2.壶腹周围癌 表现为中上腹痛梗阻性黄疸消瘦与胆囊肿大,相似于胆囊癌。但本病常不伴慢性胆囊炎胆石症,较常见消化道出血,十二指肠镜检及活检可确诊。

3.胆总管结石:患者具有突发性寒战高热,发作性上腹剧痛,黄疸为深浅波动性,完全性梗阻性黄疸极少超过1周等特点可与胆囊癌鉴别。ERCP、PTC、静脉胆道造影诊断率高。

老年人胆囊癌的并发症

并发症有胆囊感染积脓穿孔,以及肝脓肿膈下脓肿胰腺炎胃肠道出血等,也可与附近胃肠道形成瘘管。

老年人胆囊癌的西医治疗

(一)治疗

首选手术切除胆囊局部淋巴结。如已侵犯一叶肝脏。则需同时作部分肝叶切除。如累及两叶肝脏及有远处转移,则仅能作姑息性手术。如广泛侵犯胆管引起梗阻者则作胆道内、外引流或放置支架以减轻黄疸。癌瘤切除后以及无法切除者可进行放射治疗和(或)化疗

(二)预后

能否早诊断、早治疗直接影响其预后。早期术后5年生存率为60%~80%,10年生存率44%。而晚期癌3年生存率为5%~7%。

老年人胆囊癌的护理

术后应辅以化疗放疗免疫治疗和中医中药治疗有望延长病人生命。

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