继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼

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白内障手术后继发青光眼的发生率随着手术年代的变迁文献报道有很大的差异,与眼显微手术技术的改进有关。

目录

继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼的病因

(一)发病原因

晶状体手术人工晶体所处的状态相关。

(二)发病机制

白内障和人工晶状体手术后的眼压升高和青光眼,病程上可以是暂时性的,也可是持续性的。其发生机制有多种,可分为开角型和闭角型,或二者兼有。大多数认为手术眼原来的眼压水平和先前已存在的青光眼,与白内障手术后的眼压升高和青光眼的控制无关。

1.暂时性眼压升高 均发生在手术后早期,多为可逆性、自限性的眼压升高,其原因可能与下列因素有关:

(1)虹膜角膜角扭曲变形:由于角巩膜切口缝合过紧发生角膜深层实质性水肿,虹膜角膜角镜下可见一条白色嵴沿角巩膜切口内缘突入前房,遮盖房角,附近小梁网扭曲变形,影响房水外流而引起眼压升高。这种状况常见于角巩膜缘大切口的囊外或囊内白内障摘除手术。

(2)晶状体悬韧带溶解:又称酶性青光眼,发生在用1∶5000~1∶10000的α糜蛋白酶液进行白内障囊内摘除术之后。其特点为选择性的溶解晶状体悬韧带,将小节纤维分解为大小均匀长度约100nm的小碎片,堵塞了小梁网间隙所致的房水排出障碍;也有认为酶破坏了血-房水屏障或酶直接对小梁网和睫状体毒性作用所致。

(3)手术炎症和(或)黏弹性物质残留:手术创伤可引起小梁组织的水肿,术后可发生不同程度的炎症,虹膜色素可能脱落播散,手术中应用的黏弹剂未能抽吸干净而残留在前房内。上述状况中炎性细胞、纤维蛋白、色素颗粒或残留的黏弹性物质可以广泛堵塞小梁网,引起暂时性眼压升高。这是白内障手术后早期暂时性眼压升高的最常见原因。

(4)晶状体物质残留:在囊外摘除手术或超声乳化手术甚至晶状体切除手术后,未能完全清除的晶状体皮质、囊膜等碎片可以堵塞小梁网间隙,引起眼压升高,尤其是有晶状体物质残留于玻璃体内时较易发生青光眼。此外,后发障的Nd∶YAG激光切开术也可由于晶状体后囊膜碎片的释放堵塞小梁网间隙,引起急性眼压升高。

(5)玻璃体脱入前房:尤其是成型的玻璃体脱入前房,可堵塞小梁网引起急性眼压升高。

2.持续性的眼压升高 上述的暂时性眼压升高状况如不能及时解除也可转成持续性的眼压升高,但更常见的是下述的多种原因。

(1)眼内炎症:手术后严重的炎症或迁延性炎症,与术者的显微手术技术和经验有一定的关系,白内障囊内或囊外摘除时玻璃体脱出处理不当;白内障囊外摘除时晶状体皮质抽吸不干净,大块晶状体皮质残留;超声乳化手术时间过长、能量过大;植入人工晶状体时人工晶状体襻没有在囊袋内或睫状沟内,而在周边虹膜后面。这些情况均可造成明显和持续的炎症反应以及颗粒物质堵塞小梁网间隙,导致持续性的眼压升高。在临床上,白内障超声乳化手术后的继发性青光眼,虹膜后往往有大量的晶状体皮质残留,葡萄膜炎症反应明显,共同的特点是超声乳化手术时间短,未能充分抽吸皮质

(2)眼内积血:大量前房积血可增加眼内容积并堵塞房水的外流通道,造成眼压升高;反复的眼内出血不仅造成小梁组织的损伤和变性,还可引起周边虹膜前粘连导致房角的进行性关闭。在白内障人工晶状体手术后数月或数年发生的眼内出血,或为Swan综合征(白内障切口处血管形成),或为人工晶状体长期摩擦虹膜和(或)睫状体所致。在后囊膜破裂的无晶状体眼或人工晶状体眼中,较长期的玻璃体积血可引起血影细胞性青光眼含铁血黄素性青光眼。

(3)瞳孔阻滞:白内障手术后瞳孔阻滞引起房角关闭粘连曾经是无晶状体眼中青光眼的最常见原因。其发生与以下因素有关:①手术后严重的炎症反应可产生瞳孔缘的全后粘连,造成瞳孔阻滞。②人工晶状体面阻滞瞳孔可见于各种类型的人工晶状体,尤其是虹膜固定型和前房型。后房型人工晶状体在后囊膜或悬韧带松弛时易于向前移动与瞳孔相贴,引起瞳孔阻滞。这种情况也可发生在无晶状体眼的后囊膜直接与虹膜相贴阻滞瞳孔,使房水积聚在后囊膜与玻璃体前界面之间,形成“Petit腔隙”,将虹膜-后囊膜隔前推,阻塞房角。③玻璃体前界面与虹膜的直接接触,早期尚有渗透性,中期与瞳孔括约肌形成粘连,后期可与整个虹膜后表面粘连。这种瞳孔阻滞情况多见于圆形瞳孔的白内障手术后,也可发生在Nd:YAG激光后囊膜切开术伴玻璃体疝时。④眼内填充物手术,白内障人工晶状体手术眼前房或后房的空气泡,尤其是无晶状体眼玻璃体视网膜手术中填充的大容积膨胀性气体,可将虹膜前推与角膜相贴。玻璃体腔的硅油注入或由于量太多或因体位不当,常可阻滞瞳孔。

(4)周边虹膜前粘连:除了因上述瞳孔阻滞造成的房角关闭粘连外,大部分白内障人工晶状体手术眼的继发闭角型青光眼病例是由于术后伤口渗漏引起较长时期的浅前房所致,一般认为手术后5天及以上的周边浅前房最终会形成周边虹膜前粘连。手术技术和技巧差,切口闭合不当或手术后切口裂开,均可发生进行性的房角粘连关闭。此外,手术后眼内迁延性炎症;或植入的人工晶状体不在囊袋内或睫状沟内,其襻顶在周边虹膜后面,前房型人工晶状体的襻直接刺激小梁组织;或手术中后囊膜破裂有玻璃体脱出而又处理的不理想,均可引起或加重周边虹膜前粘连。少数情况下,角膜内皮细胞受到病理刺激可转化为成纤维细胞,破坏房角结构,产生周边虹膜前粘连。

(5)皮质类固醇性反应:手术后长期眼局部应用皮质类固醇滴眼液,尤其是对皮质类固醇呈高阳性反应的个体如近视眼,有原发性开角型青光眼家族史等患者。

(6)新生血管:在糖尿病患者,尤其是眼部有增殖性糖尿病视网膜病变的患者,白内障手术后易于发生眼前段的新生血管。白内障囊内摘除比囊外摘除手术、后囊膜破裂比后囊膜完整的手术更易于促进虹膜新生血管的形成,这与晶状体玻璃体的机械屏障作用受到损坏,病变视网膜释放的新生血管生长因子等易于达到眼前段组织有关。

(7)上皮植入或纤维膜长入:白内障手术操作不当、切口闭合不良,角膜结膜的上皮细胞从伤口长入眼内,可导致上皮膜直接覆盖小梁网,或造成周边虹膜前粘连,或形成上皮膜阻滞瞳孔,发生青光眼。如果手术切口对合不良的同时又伴有眼内组织或异物的嵌塞,常见有虹膜、玻璃体、晶状体囊膜或皮质的碎片、棉花纤维等,可诱使纤维膜的增殖和长入,并累及房角等组织,最终引起青光眼。

继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼的症状

1.症状 白内障人工晶状体手术后术眼在眼压升高时多有眼部胀疼、视力模糊或术后一度明显改善的视力又下降。如果发生角膜水肿,还可以伴有虹视现象。手术后早期这些症状往往被手术损伤反应的表现所掩盖,同时也可能未被医生注意和重视,当某些症状持续不退或逐渐加重时才发现是眼压升高。而手术后的慢性眼压升高通常没有明显的自觉症状,有的仅表现为视力模糊或视力下降。临床上有的医生习惯只检查眼前段,归因于后发障所致而忽略了眼压和眼底的检查,一旦发现时大多已有明显的视神经视野损害。

2.体征 明显的眼压升高会造成角膜水肿混浊,长期的眼压升高会造成明显的青光眼性视神经损害表现。临床诊断主要从前房的深度、前房的反应、角膜或巩膜的切口、虹膜的形态、瞳孔粘连、人工晶状体玻璃体、房角等状况观察,并作眼压、眼底和视野等青光眼检查

(1)前房深度:无晶状体眼或人工晶状体眼的前房通常较有晶状体眼的要深,如果周边前房明显较中央浅,尤其是伴有瞳孔后粘连虹膜膨隆时,高度提示存在有瞳孔阻滞。如果前房普遍变浅,可以是切口渗漏或伴有脉络膜脱离所致,也可以是各种原因的瞳孔阻滞引起。如果前房呈不均匀的深浅,则为人工晶状体位置不正或有晶状体韧带断裂玻璃体疝情况的存在。前房完全消失,为恶性青光眼的可能性更大。

(2)前房的反应:一般白内障手术后的反应很轻,尤其是操作熟练的医生和成熟的超声乳化技术。如果手术后有较为明显的前房反应,除了警惕感染外,要注意观察眼压情况。继发青光眼相关的房水改变可有炎性或色素性KP、细胞浮游和Tyndall现象、纤维素渗出积血块或红细胞、土黄色的血影细胞、灰白色的晶状体皮质颗粒等。在多例白内障人工晶状体手术后继发青光眼的患眼,施行青光眼手术过程中,在打开前房房水外流时见到多量呈乳糜状混浊的残留晶状体皮质物质从虹膜后面溢出,是为白内障手术后持续葡萄膜炎症反应的根源。此外,应注意在手术结束时未能抽吸干净术中使用的黏弹剂,多呈现为均匀一致的凝胶状,但残留在前房中也可加重前房的炎症反应

(3)白内障切口:主要是角膜或巩膜的切口闭合不良状况,错位、扭曲或裂开,缝合过松或过紧、过浅或过深,可表现为伤口渗漏、低眼压、眼内组织的疝嵌等。时间较长的病例可发生进行性的周边前粘连,甚至角结膜上皮纤维组织长入眼内。有人报道白内障摘除术后,经组织学证实上皮长入的发生率0.09%~0.11%,带有上皮碎片的器械或遗留于眼内的纤维海绵和缝线通道均可造成上皮长入前房。裂隙灯检查:自伤口处见有上皮长入,向前可沿角膜后面生长,为半透明或透明的灰色薄膜,呈毛玻璃样,并有一扇形增厚的边缘。向后面生长可扩展到虹膜面,使虹膜变的僵平,其范围要比长到角膜后面者广泛得多,但很难看清。有时上皮可向后扩展至睫状体平部和玻璃膜上,边缘有孔,有时呈卵圆孔,此点可与角膜的后弹力膜脱离以及炎性膜等相鉴别,上皮膜本身无血管形成又可与新生血管膜相鉴别。

(4)虹膜形态及瞳孔粘连:白内障人工晶状体手术后虹膜呈平直状,甚至后退状,在无晶状体眼可见虹膜震颤。如果见到虹膜前膨又伴有瞳孔缘的全粘连,是为手术后炎症所致的病理性瞳孔阻滞,早期眼压尚正常,时间一久必然继发青光眼。手术后炎症所致病理性瞳孔阻滞的另一种表现是虹膜呈后陷状,这种情况不仅有瞳孔缘的后粘连,而且整个虹膜均与人工晶状体或晶状体后囊膜,甚至玻璃体前界膜全粘连。见到局限性的虹膜膨隆,其后可以是玻璃体疝出,也可能是人工晶状体的位置不正,还可以是局部较多晶状体皮质的残留、黏弹剂或空气泡的残留。这些状况除了引起局部的周边虹膜前粘连外,都会因炎症反应最终伴有瞳孔后粘连的形成。如果伴有白内障手术切口渗漏,则往往在相应处形成虹膜嵌顿粘连以及瞳孔的移位,范围较广的患眼会造成眼压升高。

(5)人工晶状体:早期的虹膜固定型或瞳孔固定型人工晶状体、襻与光学部没有夹角的后房型人工晶状体容易引起瞳孔阻滞性青光眼。前房型人工晶状体的襻可以损伤房角组织,尤其是人工晶状体有移位时损伤范围较广,可导致青光眼的发生。后房型人工晶状体在发生虹膜嵌闭综合征、瞳孔夹持综合征、囊袋阻滞综合征等都可造成瞳孔阻滞和周边虹膜前粘连,继发青光眼。人工晶状体植入的位置不当,其襻或光学部可以损伤睫状体、虹膜,引起炎症、出血以及色素脱落等,尤其是人工晶状体悬吊手术,都可能继发青光眼。

(6)房角:对揭示无晶状体眼或人工晶状体眼的青光眼分类、发病机制及病因诊断非常必要。除了周边虹膜前粘连的病理性房角改变外,还可找到一些造成眼压升高的特殊表现:小梁网大量黑色素沉积提示有手术中损伤虹膜较明显、手术后人工晶状体表面或襻反复摩擦虹膜导致大量色素脱落播散的可能;小梁网呈黄色改变提示手术后曾有出血溶血的可能;如被影子样细胞沉积覆盖,提示玻璃体积血导致的血影细胞性青光眼;如失去小梁网的形态结构,提示白内障手术切口或缝线损伤、伤口处上皮膜或纤维膜长入可能;房角内见到新生血管膜,尤其多在糖尿病控制不良的患者白内障手术后。

3.眼压测量 白内障人工晶状体手术后的眼压测量是及时发现眼压升高的必要手段。由于手术的影响往往使得医生和患者对手术后短期内的眼压测量都有所顾虑。应该说只要手术眼没有明显的眼部刺激症状,手术后第1天就可以作任何方式的眼压测量,通常可在手术后第3天测量眼压。眼压测量的方式可以选择非接触式眼压计(NCT),优点是不用眼局部麻醉剂,避免可能的交叉感染和眼表损伤,并且操作简便;缺点是易受手术眼的眼表不规整、角膜水肿以及角膜斑翳等的影响。压平式眼压(Goldmann眼压计)测量是公认的受干扰最少的方法,虽然操作技术要求较高、操作过程较为复杂,但至少在明确是否诊断青光眼时应提倡普遍应用。压陷式眼压(Schiötz眼压计)测量易受眼球壁硬度影响,但与非接触式眼压计相比,尤其适用于角膜水肿或有斑翳、白斑的手术眼眼压测量。

可根据病史及必要的多种辅助检查进行诊断。

继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼的诊断

继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼的检查化验

房水细胞学检查,了解房水内细胞数量及其种类。对前房出现炎症反应的患者更应如此。

B超或UBM探视下测量前房深度,了解人工晶体的位置以及动态条件下人工晶状体睫状体瞳孔缘之间的相互关系;房角检查了解房角的开放状态;视野检查了解视野缺损情况。

继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼的并发症

角结膜上皮植入玻璃体疝瞳孔夹持综合征、周边虹膜前粘连等。

继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼的预防和治疗方法

所有白内障术前应仔细检查患者有无与发生青光眼有关的各种并发症,尤其是原已有青光眼的患者。球后注射麻醉药时不要并用肾上腺素以免影响视神经血液供应。白内障术前常规选用各种不同眼球压迫法来降眼压软化眼球,以减少玻璃体容积和减少术中暴发性出血的危险。但选择降压方法要合适,加压过度或时间过长会造成视神经萎缩视网膜血管栓塞植入人工晶状体要大小适中。对原有青光眼或虹膜角膜角异常的病例是前房型人工晶状体植入术的相对禁忌证。研究表明,开放襻前房型人工晶状体适用于有玻璃体脱出后囊破裂不能植入后房人工晶状体的患者,其引起的并发症相对较少。

术中尽量减轻组织损伤,有利于减少出血及炎症反应带来的并发症及与之有关的继发青光眼。慎用黏弹性物质及糜蛋白酶等,尤其对原有患青光眼者更重要。人工晶状体植入术后应用缩瞳药如乙酰胆碱,不但可缩瞳而且对术后3~6h的眼压有一定的降低作用。

继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼的西医治疗

(一)治疗

手术前良好设计手术方案和全面做好术前准备,手术医生不断提高手术操作技术和技巧,手术后根据术中以及术后观察的情况及时给予恰当的药物治疗,可以避免或大大降低白内障人工晶状体手术眼压升高继发性青光眼的发生。

1.药物治疗 白内障术后早期暂时性眼压升高大多始于6~7h内,一般不超过30mmHg,如果手术眼不伴其他眼部异常体征,只要常规抗炎治疗,通常在1周内恢复正常。虹膜角膜角扭曲变形,升高的眼压多在36h内自行恢复。雪堤样白色嵴可在术后数月内逐渐退缩消失。酶性青光眼糜蛋白酶)其眼压升高为自限性,一般多在48~72h内恢复正常,目前这类手术已很少应用。但在高危眼如原先有青光眼病史、糖尿病视网膜病变眼底出血视神经萎缩视神经缺血性病变等状况,即使短时间眼压升高仍可使视盘受到进一步损害,白内障人工晶状体手术后可以给予预防性降眼压药物治疗。当手术后眼压升高的程度临床观察判断有视神经损害威胁及可能影响角巩膜切口闭合、愈合,或患者有眼痛不适症状时,应该给予抗青光眼药物治疗。一般短期应用减少房水生成的降眼压药物,术后立即的预防性用药常选口服碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,手术后第1天也可选用局部滴眼液如β受体阻滞药(噻吗洛尔等)来预防眼压的升高。如果手术后已发生了眼压升高,其药物治疗除了某些瞳孔阻滞的病例可用强扩瞳药和睫状肌麻痹药外,一般程度的眼压升高可选用β受体阻滞药、碳酸酐酶抑制药(布林佐胺等)、α受体兴奋药(溴莫尼定等)等一种滴眼液就可有效地控制眼压。如果眼压较高,则需要联合用药,甚至根据病情全身降眼压药物治疗。

皮质类固醇药物对控制伴有严重炎症的眼压升高常很有帮助,但要注意皮质类固醇应用的不良反应和相对禁忌证。非甾体类抗炎药可有效抑制炎症介质前列腺素的合成,也能减轻术后眼压升高反应,且避免了皮质类固醇的不利之处,常用滴眼液普拉洛芬双氯芬酸钠,口服吲哚美辛阿司匹林等。

无晶状体眼或人工晶状体眼手术后的眼压升高和继发性青光眼药物治疗,避免使用缩瞳药和肾上腺素制药。因为手术后常伴有炎症反应,又眼压升高的原因可能存在瞳孔阻滞,使用缩瞳药往往会加重病情;使用肾上腺素有发生黄斑囊样水肿(有文献报道可高达30%)的危险。

2.激光治疗 无晶状体眼或人工晶状体眼发生瞳孔阻滞时散瞳药虽可减轻阻滞,但仍常需作周边虹膜切除(开)术才能使瞳孔阻滞根本解除。最好应用氩激光或Nd:YAG激光作1个或1个以上的虹膜切开,尤其是手术后炎症反应明显的患眼,多个虹膜切开孔可以避免炎症再次使部分虹膜切开孔闭锁。氩激光或Nd:YAG激光还可作渗出机化膜的切开,以解除瞳孔阻滞,沟通前、后房的房水循环。对房角结构标志清楚的青光眼患眼,可作激光小梁成形术,尤其是伴有小梁网色素沉着的病例效果较好,但前房内充满玻璃体则效果差。如果无晶状体眼或人工晶状体眼发生睫状环阻滞性青光眼(恶性青光眼),可用Nd:YAG激光作晶状体后囊膜切开术和激光玻璃体松解术,以建立玻璃体腔与后房的交通,再配合睫状肌麻痹剂、抗炎症药物的治疗,解除青光眼状况。激光还可以分离、松解局部前粘连的虹膜,预防进行性周边前粘连的可能。对于顽固性的青光眼,激光睫状体破坏手术是最后的选择治疗手段。方式有多种:穿透巩膜的睫状体光凝、经瞳孔的睫状体光凝以及眼内镜下的睫状体光凝。

3.手术治疗 周边虹膜切除术是传统的瞳孔阻滞治疗手段,其手术部位应避开虹膜后面可能有玻璃体疝出的地方以及人工晶状体襻所在之处。适用于有晶状体眼的滤过性手术都可用于白内障人工晶状体手术后的青光眼,但需要根据具体的患眼状况来选择相应的手术方式。继发性闭角型青光眼常规先作小梁切除术,但应避开有玻璃体疝或脱溢的部位,以免玻璃体堵塞滤过口。如果术眼伴有炎症表现或有一定的结膜瘢痕,则需要联合应用抗代谢药物。继发性开角型青光眼可以选择小梁切除术或非穿透小梁手术治疗,如果是有晶状体后囊膜破裂或虹膜后有玻璃体的患眼,则非穿透小梁手术是最佳的方法,因为该手术可防止手术中前房消失和玻璃体的脱溢,成功率高,并发症少。在角结膜缘组织破坏严重、广泛瘢痕化的患眼,人工植入物引流手术是较为合适的治疗选择,目前都选用带有压力控制的青光眼减压阀植入。无论施行上述何种青光眼滤过手术,如果患眼前房有玻璃体存在,一定要进行前段玻璃体的切除;如果患眼还残留较多的晶状体皮质,一定要彻底清除,否则手术难以建立有效的滤过通道。此外顽固性的青光眼可试行睫状体剥脱术或睫状体冷凝手术,但疗效不理想,后者过度治疗发生眼球萎缩的危险性大。

(二)预后

良好。

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