中医外科学/水火烫伤

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水火烫伤是指因热力(火焰、灼热气体、液体、固体)、化学物质、放射性物质及电而引起的损伤,西医称为烧伤。早在晋代(肘后备急方)中就有。烫火灼伤用年久石灰敷之或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。烫伤后轻则局部红斑,次则水疱,重则皮肉焦黑或筋骨外露,损及脏腑

[病因病机

由于强热作用于人体,热毒人侵,气血瘀滞,轻者皮肉腐烂,重者热毒炽盛,伤及体内阴液,或热毒内攻脏腑,以致脏腑失和,阴阳失调

[诊断]

本病的诊断,实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程,而准确地判断患者的伤情,对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。一般而言,烧伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系,另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。

一、烧伤面积估计

(一)中国九分法此法将成人体表面积分为11个等份。其中,头面颈部为9%,双

上肢为2个%(即18%),躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个%,双下肢

括臀部为5个%+1%(46%)。(见表14-1)

表14-1中国九分法

(二)手掌法伤员五指并拢时手掌的面积,占其体表面积的1%。此法计算简便,常用于小面积或散在的烧伤面积估算。

(三)小儿烧伤面积估算法 在各个不同年龄期的婴儿和儿童,身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小,年龄越小,头部相对面积越大,而下肢体表面积越小,其他部位相对体表面积与成人大致相同,计算公式如下:

头面甄=9%+(12—年龄)%

双下肢=46%—(12—年龄)%

二、烧伤深度估计

烧伤深度一般采用三度四分法,即工度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度烧伤。

三、伤情分类

(一)轻度烧伤 总面积在10%(儿童5%)以下的Ⅱ度烧伤。

(二)中度烧伤 总面积在11%一30%(儿童6%一15%)之间的Ⅱ度烧伤,或10%(儿童5%)以下的Ⅲ度烧伤。

(三)重度烧伤 总面积在31%一50%或Ⅲ度烧伤在11%一20% (小儿总面积在15%一25%或Ⅲ度在5%一10%之间的烧伤)。如果烧伤面积未达到此标准,但有下列情况之一者也属重度烧伤:①全身情况较差或已休克;②合并其他严重创伤化学中毒;③重度呼吸道烧伤;④头、面、颈、手、会阴部烧伤。

(四)严重烧伤 总面积在51%一80%(儿童26%一40%)之间,或Ⅲ度烧伤面积在21%一25%(儿童10%一23%)之间。

(五)特重烧伤 总面积在肋%以上(儿童40%以上)或Ⅲ度烧伤面积超过50%(儿童25%)者。

辨证论治

一、内治

(一)火热伤津 发热口干欲饮,大便秘结小便短赤舌红,苔黄,脉数

辨证分析:火热毒邪侵袭人体,耗伤津液,故发热,口干欲饮;火热内盛,肠道津液亏耗,则大便秘结;热移小肠,则小便短赤;热扰心神,则烦躁不安;舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。

治法:清热解毒养阴生津

方药:黄连解毒汤增液汤加减。

(二)阴伤阳面色苍白神疲乏力,气息低促,自汗肢冷,体温反低,嗜睡,甚则神志恍惚舌质红绛或紫暗,无苔,脉细欲绝。

辨证分析:火毒伤津太过,阴损及阳阳虚则温运失司,故面色苍白,神疲乏力,气息低促,体温反低,嗜睡;阴阳离决,则神志恍惚;阳虚不固,则白汗;舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚,阴损及阳之象。

治法:回阳救逆,养阴生津。

方药:参附汤生脉散加呋。

(三)火毒内陷壮热烦渴或高热神昏,躁动不安,口唇干燥,大便秘结,小便短赤;舌质红绛,脉细数

辨证分析:火毒炽盛,正不胜邪,火毒深人营血,内陷心包,故高热神昏,躁动不安,火毒伤阴,则壮热烦渴,口唇干燥,大便秘结,小便短赤;舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。

治法:清营凉血解毒

方药:清营汤加减。

(四)气血两虚低热或不发热,神疲乏力,食欲不振,形体消瘦,面色少华,创面肉芽色淡,难以愈合;舌淡苔薄白,脉细弱。

辨证分析:烧伤后期,热毒渐退,气血亦伤,故低热或不发热;正气亏虚,则神疲乏力,食欲不振;气血两虚,失于荣养,则面色少华,创面色淡,久不愈合;舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。

治法:补益气血。

方药:八珍汤加减。

(五)脾胃虚弱病程日久,创面难以愈合,疲乏无力,食欲不振,腰腹胀满,或呕吐腹泻,面色少华,形体消瘦;舌淡,苔白腻,脉弱

辨证分析:病程日久,正气大伤,脾胃虚弱,运化无力,则食欲不振,脘腹胀满,或呕吐腹泻;脾胃虚弱,化生乏源,气血不足,则创面难愈,面色少华,形体消瘦;舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。

治法:健脾和胃。

方药:参苓白术散加减。

二、外治法

创面是一系列并发症的根源,创面处理正确与否,直接关系疾病的病情演变过程和创面愈合情况,故必须保持创面清洁以预防和控制感染。Ⅱ度创面争取痂下愈合,减少疤痕形成。Ⅲ度创面,早期保持焦痂完整干燥,争取早期切痂植皮,缩短疗程。

(一)清创术;严格遵守无菌操作技术,清创时可先予止痛剂,再用37℃左右外用盐水或2%黄柏溶液清洗创面,较大水疱应刺破,小水疱可不刺破,创面周围用酒精新洁尔灭消毒,创面清洗干净后用消毒纱布吸干。

(二)包扎疗法中小面积烧伤,不合作的小儿患者,或病室条件较差者,在清创后,可内用紫草油纱布敷创面,外用3-5层纱布加厚棉垫包扎。浅Ⅱ度烧伤可于伤后2周左右首次换药,如发生感染可提前换药。Ⅲ度烧伤可在伤后5天换药,包扎期间应密切观察敷料是否有渗液,如渗出液为绿色恶臭分泌物,则考虑绿脓杆菌感染的可能。

(三)暴露疗法适用于大面积和不便包扎的烧伤,以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独隔离病房,保持室内温度在25℃一30℃。创面经清创术后,外涂湿润烧伤膏,每日1次。

(四)焦痂处理与植皮干焦痂下细菌不易生长,因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂,面积在10%一20%以内,应争取伤后2-7天将痂皮切除,立即植皮。面积较大的可分期分区切痂,或用中药浸泡患处促使痂皮早日脱落,再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤,可在伤后72小时左右行早期植皮,植皮原则上取自体皮。

[其他疗法

在烧伤的整个病程中,由于各个时期的主要矛盾不同而显出阶段性,一般分为津液渗出期(休克期)、火毒侵袭期(感染期)和创伤修复期三个阶段。因此,临床应针对这三个不同时期的病理特点,进行相应的治疗。

一、休克的防治大面积烧伤后48小时内,是液体渗出的高峰期,由于大量体液外渗,易引起低血容量性休克,因此,伤后48小时内称为休克期。严重烧伤可在6-12小时内发生休克,如烧伤面积在70%以上可在伤后2小时发生休克。另外呼吸道烧伤后气道阻塞,伤后的剧烈疼痛,都可导致和加重休克。所以防治休克的主要措施是尽快补充血容量,而保持呼吸道通畅、镇静镇痛等也是防治休克的重要手段。

一般补液公式为:伤后第一个小时每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重补胶体液和电解质液量1.5mL(小儿2mL),另加水分需要量2000ral(小儿按年龄体重计算)。胶体和电解质液的比例一般为0.5:l,严重深度烧伤可为0.75:0.75。补液速度:伤后8小时补人总量的一半,另一半于伤后16小时补人。能口服者尽量口服。伤后第二个小时的胶体和电解质液量为第一个小时的一半,水分仍为2000mL。

呼吸道烧伤时,如气道水肿严重影响气体交换者,应行气管切开术。烧伤后使用镇静、镇痛剂如杜冷丁,对防治休克的发生有帮助。

二、败血症的防治败血症是大面积烧伤死亡的主要原因,一般在伤后3~10天(水肿回收期)及伤后3-4周(溶痂期)感染的发生率最高,程度亦最重。这个时期,积极增强患者抵抗力、加强创面换药和合理使用抗菌药物可以防止败血症的发生,一般选用广谱抗生素或根据分泌物细菌培养选择敏感的抗生素。

[预防与护理]

1.加强安全教育,正确使用易燃、易爆等危险物品。

2.家用物品中如热水瓶、火盆等宜放置适当地方,勿被小儿弄翻。

3.一般热力烧伤时,应尽快扑灭伤员身上的火焰,脱去或剪除衣服,脱离现场,用消毒或清洁敷料、被单包裹患肢,以免污染和再受损伤。

4.化学物质烧伤者,应立即脱去或剪除被浸渍的衣服,尽快用大量清水冲洗身体。

5.烧伤合并骨折时,应就地简单固定后再予运送。如合并大出血;窒息、开放气胸等应立即抢救。

6.换药过程中应执行无菌操作规则,避免医源性感染

[结语]

烧伤是指因热力作用于人体所引起的损伤性疾病。中医称水火烫伤。烧伤伤情的判断主要依据烧伤面积和烧伤深度,烧伤面积的估计多用中国九分法和手掌法,烧伤深度的判断常用三度四分法。火热伤津证,治宜清热解毒、养阴生津,方选黄连解毒汤或合增液汤加减;阴伤阳脱证,治宜回阳救逆护阴,方选参附汤合生脉散加减;火毒内陷证,治宜清营凉血解毒,方选清营汤加减;气血两伤证,治宜补益气血,方选八珍汤加减;脾胃虚弱证,治以健脾和胃,方选参苓白术散加减。外治法主要包括清创术、包扎疗法、暴露疗法、切痂与植皮等。严重的烧伤还需配合输液等治疗。

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