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积聚是由于体虚复感外邪,情志饮食所伤,以及它病日久不愈等原因引起的,以正气亏虚,脏腑失和,气滞血瘀痰浊蕴结腹内为基本病机,以腹内结块;或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

积聚是涉及腹腔脏器多种疾病,而在临床又比较常见的一类病证。经过长期的临床实践,中医学对积聚的治疗积累了丰富的经验,并在此基础上形成了具有自身特色的理论认识,尤其是扶正祛邪攻补兼施的治疗思想及有关的一系列方药,对减轻甚至治愈积聚病证,具有重要的意义。

积聚之名,首见于《灵枢.五变》:“人之善肠中积聚者,……皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃弱,恶则邪气留止,积聚乃伤。”《内经》里还有伏梁息贲肥气奔豚等病名,亦皆属积聚范畴。在治疗方面,《素问.至真要大论》提出的“坚者削之”,“结者散之留者攻之”等原则,具有一般的指导作用。《难经》对积聚作了明确的区别,并对五脏之积的主要症状作了具体描述。《金匮要略.疟病脉证并治》将疟疾引起的症瘕称为疟母,并以鳖甲煎丸治之。《诸病源候论.积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详细的论述,并认为积聚一般有一个渐积成病的过程,“诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚”。《证治准绳.积聚》在总结前人经验的基础上,提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。

景岳全书.积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括,“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之”。《医宗必读.积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来,并指出治积不能急于求成,可以“屡攻屡补,以平为期”,颇受后世医家的重视。《医林改错》则强调瘀血在积聚病机中的重要作用,对活血化瘀方药的应用有突出的贡献。

中医文献中的症瘕、痃癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病,皆属积聚的范畴。根据积聚的临床表现,主要包括西医的腹部肿瘤肝脾肿大,以及增生肠结核胃肠功能紊乱不完全性肠梗阻等疾病,当这些疾病出现类似积聚的证候时,可参阅本节辨证论治

【病因病机】

1.情志抑郁气滞血瘀正如《济生方.积聚论治》所说:“忧、思、喜、怒之气,人之所不能无者,过则伤乎五脏,……留结而为五积。”情志致病,首先病及气分,使肝气不舒脾气郁结,导致肝脾气机阻滞。继则由气及血,使血行不畅,经隧不利,脉络瘀阻。若偏重于影响气机的运行,则为聚;气血瘀滞,日积月累,凝结成块则为积。

2.酒食内伤,滋生痰浊由于饮酒过度,或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品;或饮食不节,损伤脾胃,使脾失健运,以致湿浊内停,甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后,又会进一步影响气血的正常运行,形成气机郁滞,血脉瘀阻,气、血、痰互相搏结,而引起积聚。亦有因饮食不调,因食遇气,食气交阻,气机不畅而成聚证者。

3.邪毒侵袭,留着不去寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体,或侵袭人体之后留着不去,均可导致受病脏腑失和,气血运行不畅,痰浊内生,气滞血瘀痰凝,日久形成积聚。正如《诸病源候论.积聚病诸候》说:“诸脏受邪,初未能成积聚,留滞不去,乃成积聚。”

4.它病转归,日久咸积黄疸病后,或黄疸经久不退,湿邪留恋,阻滞气血;或久疟不愈;湿痰凝滞,脉络痹阻;或感染血吸虫,虫阻脉道,肝脾气血不畅,脉络瘀阻。以上几种病证,日久不愈,均可转归演变为积证。

情志抑郁,饮食损伤,感受邪毒及它病转归是引起积聚的主要原因。其中,情志、饮食、邪毒等致病原因常交错夹杂,混合致病。

正气亏虚则是积聚发病的内在因素,积聚的形成及演变,均与正气的强弱密切相关。正如《医宗必读.积聚》说:“积之成也,正气不足,而后邪气踞。”《景岳全书.积聚》亦说:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”即是说,积聚是正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下,邪气踞之,逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏;气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其中聚证以气机阻滞为主,积证则气滞、血瘀、痰结三者均有,而以血瘀为主。

【临床表现】

积聚以腹内结块,或胀或痛为主要临床表现,但积和聚又分别有不同的临床特征,积证大多有一个逐渐形成的过程,积块出现之前,相应部位常有疼痛,或兼恶心呕吐腹胀,以及倦怠乏力,胃纳减退等症状。作为积证特征的腹内结块,表现为由小渐大,由软渐硬,固定不移,初觉胀痛,继则疼痛逐渐加剧。一般病程较长,病情较重。腹内病变的同时,常出现饮食减少,倦怠乏力,病情较重者甚至面色萎黄,形体日渐消瘦。而积证的后期,一般虚损症状较为突出。

聚证则表现为腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短,病情较轻,全身症状亦不如积证明显。正如《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》说:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,辗转痛移,为可治。”《景岳全书.积聚》亦将两者的特征概括为:“积者,积累之谓,由渐而成者也;聚者,聚散之谓,作止不常者也。”

【诊断】

1.积证以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块,部位固定不移,并有胀痛或刺痛为临床特征。随着积块的出现及增大,相应部位常有疼痛,或兼恶心、呕吐、腹胀,以及倦怠乏力、胃纳减退等症状。而积证的后期,除上述症状加剧外,虚损症状也较为突出。

2.聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。其发作时可见病变部位有气聚胀满的现象,但一般扪不到包块;缓解时则气聚胀满的现象消失。聚证发作之时,以实证的表现为主,反复发作,常出现倦怠乏力、纳差便溏脾胃虚弱的证候。

结合病史,作B超、Cr、胃肠钡餐X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.痞满痞满以患者自觉腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状,但在检查时,腹部无气聚胀急之形可见,更不能扪及包块,临床上以此和积聚相区别。

2.鼓胀鼓胀以肚腹胀大、鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹内均有积块,但鼓胀的积块多位于胁肋部,且鼓胀除腹内积块外,更有水液停聚,肚腹胀大。而积证腹内无水液停聚,肚腹一般不胀大,腹内积块的部位亦不局限于胁肋部。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨积与聚积与聚虽合称为一个病证,但两者是有明显区较别的。积证具有积块明显,固定不移,痛有定处,病程较长,多属血分,病情较重,治疗较难等特点;聚证则无积块,腹中气时聚时散,发有休止,痛无定处,病程较短,多属气分,一般病情较轻,相对地治疗亦较易。至于古代文献以积为脏病,聚为腑病,则不可拘泥,实际上不少积证的积块就发生在胃、肠。

2.辨部位积块的部位不同,标志着所病的脏腑不同,临床症状、治疗方药也不尽相同,故有必要加以鉴别。从大量的临床观察来看,在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹内积块,伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者,病在肝;胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血便血等症状者,病在胃;右腹积块伴腹泻便秘、消瘦乏力,以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者,病在肠。

3.辨虚实积证大体可分为初、中、末三期,一般初期正气未至大虚,邪气虽实而不甚,表现为积块较小、质地较软,虽有胀痛不适,而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚,表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续,并有饮食日少,倦怠乏力,形体消瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚,表现为积块较大、质地坚硬,疼痛剧烈,并有饮食大减,神疲乏力,面色萎黄或黧黑,明显消瘦等症。

治疗原则

聚证重调气,积证重活血。聚证病在气分,以疏肝理气行气消聚为基本治则,重在调气;积证病在血分,以活血化瘀、软坚散结为基本治则,重在活血。要注意区分不同阶段,掌握攻补分寸。积证初期,积块不大,软而不坚,正气尚可,治疗以攻邪为主,予以行气活血、软坚消积;中期积块渐大,质渐坚硬,而正气渐伤,邪盛正虚,治宜攻补兼施;末期积块坚硬,形瘦神疲,正气伤残,治宜扶正培本为主,酌加理气化瘀、消积之晶,切忌攻伐太过。

在积证的治疗中,应注意处理好攻法与补法的关系,正如《景岳全书.积聚》所说:“治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜。当于孰缓孰急中辨之。”在治疗中应注意“治实当顾虚”,“补虚勿忘实”,可根据具体情况,或先攻后补,或先补后攻,或寓补于攻,或寓攻于补

分证论治

『聚证』

.肝气郁滞

症状:腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,脘胁之间时或不适,病情常随情绪而起伏,苔薄,脉弦

治法:疏肝解郁,行气消聚。;

方药:木香顺气散。;

本方具有行气温中、散寒化湿、疏肝解郁的功效。适用于气机郁滞、寒湿中阻及伴有肝郁症象者。方中以木香砂仁苍术厚朴甘草(即香砂平胃散)行气温中,散寒化湿;配伍台乌药生姜枳壳以增强温中理气的作用;香附青皮疏肝理气解郁

若寒甚,腹痛较剧,得温症减,肢冷者,可加高良姜肉桂温中理气止痛。若兼有热象,口苦舌质红者,去台乌药、苍术,加吴茱萸黄连(即左金丸)泄肝清热。老年体虚,或兼见神疲、乏力、便溏者,可加党参白术益气健脾

本证攻窜胀痛之症缓解后,可以疏肝理脾逍遥散调理善后。

.食浊阻滞

症状:腹胀或痛,便秘,纳呆,时有如条状物聚起在腹部,重按则胀痛更甚,舌苔腻,脉弦滑

治法:理气化浊,导滞通腑。

方药:六磨汤

方中以沉香、木香、台乌药理气宽中,大黄、槟榔枳实通腑导滞。

可加山楂莱菔子以增强健胃消食的作用。痰浊中阻,呕恶苔腻者,可加半夏陈皮、生姜化痰降逆。:若因于蛔虫结聚,阻于肠道而引起者,可加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸

聚证发作之时以实证表现为主,但若反复发作,常导致脾胃虚弱,运化无力,以致更易发生气聚腹痛,对这类病人,平时可用香砂六君子汤运脾胃,调理气机。

『积证』

.气滞血阻

症状:积证初起,积块软而不坚,固着不移,胀痛并见,舌苔薄白,脉弦。

治法:理气活血,通络消积。

方药:荆蓬煎丸。

本方以木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结,三棱莪术活血消积。

可合用失笑散蒲黄五灵脂)或金铃子散金铃子延胡索),以增强活血化瘀、散结止痛的作用。

.气结血瘀

症状:腹部积块渐大,按之较硬,痛处不移,饮食减少,体倦乏力,面黯消瘦,时有寒热,女子或见经闭不行,舌质青紫,或有瘀点瘀斑,脉弦滑或细涩。

治法:祛瘀软坚,补益脾胃。

方药:膈下逐瘀汤六君子汤。.

方中以当归、川芎桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀、通络止痛,香附、乌药、枳壳行气止痛,甘草益气缓中。,

可酌加丹参、莪术、三棱、鳖甲煅瓦楞等,以增强活血消积的作用。或配合服用鳖甲煎丸、化症回生丹消症散积。

在使用膈下逐瘀汤治疗的同时,间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤,以共同组成攻补兼施之法。

.正虚瘀结

症状:积块坚硬,疼痛逐渐加剧,饮食大减,面色萎黄或黧黑,消瘦脱形,舌质色淡或紫,舌苔灰糙或舌光无苔,脉弦细或细数。

治法:补益气血,化瘀消积。

方药:八珍汤化积丸。

八珍汤为补益气血的常用效方。气虚甚者,可加黄芪淮山药苡仁益气健脾。舌质光红无苔、脉象细数者,为阴液大伤,可加生地玄参麦冬玉竹养阴生津

化积丸中以三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂.、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结,阿魏消痞去积,海浮石化痰软坚散结,槟榔理气泻下(便溏或腹泻者宜去)。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。

上述二方可间服,并可根据病情采用补一攻一,或补二攻一等治法。

在对积证的治疗中,以下二法可结合辨证方药同时应用:1.积证不论初起或久积,均可配合外治法,如敷贴阿魏膏、水红花膏等,有助于活血散结、软坚消积;2.对病属积证,而西医诊断为肿瘤的患者,除按上述辨证论治选方用药外,可酌情选加一些具有一定抗肿瘤作用的中草药,其中相当部分属于清热解毒消肿散结的药物,如半枝莲半边莲白花蛇舌草蚤休夏枯草垂盆草菝葜虎杖等。

【转归预后】

聚证的预后一般较好,而积证的预后一般较差。正如《景岳全书.积聚》所说:“无形之聚其散易,有形之积其破难。”一般的聚证,若治疗得当,解除了病因,可望治愈。但亦有部分反复发作,或先因气聚,日久则血瘀成积者。积证在腹部扪到积块之前,大多已经历了一段病程,所以当发展成为积证时,.治疗比较困难。早在唐代《外台秘要.卷十二》就谈到:“凡症坚之起,多以渐生,而有觉便牢大者,自难疗也。”现在由于医学的进展,积证的预后已有了很大的好转,可以使患者的症状有所减轻,生存时间延长,部分患者甚至可望获得治愈。积证后期,因肝胆疏泄失常,胆汁外溢而出现黄疸;水液内聚而成为鼓胀;火热灼伤脉络,或气虚不能摄血,血液外溢?,而致吐血、便血、衄血等,均为病情重笃,预后不良之象,当积极救治。

【预防与调摄】

积聚之病,起于情志失和者不少,故正确对待各种事物,解除忧虑、紧张,避免情志内伤,对防与治均很重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶,多吃新鲜蔬菜。注意劳逸适度,避免过劳。如有胃脘痛胁痛泄泻、便血等病证,应及早检查治疗。

【结语】

积聚是以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。情志抑郁,酒食内伤,邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原因,病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚。聚证以气滞为主要病变,以腹中气聚、攻窜胀痛为主要临床表现。积证以血瘀为主要病变,以腹内结块、固定不移为主要临床表现。治疗聚证,以疏肝理气、行气消聚为基本原则;治疗积证,则以活血化瘀、软坚散结为基本原则,并应注意攻补兼施,治实当顾虚,补虚勿忘实。

对病属积证而西医诊断为肿瘤的患者,可在辨证论治的基础上酌情选用抗肿瘤的中草药。

【文献摘要】

《灵枢.五变》:“人之善病肠中积聚者,何以候之?少俞答曰:皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。”

《难经.五十五》:“故积者,五藏所生;聚者,六府所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。聚者,阳气也,.其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也”

《诸病源候沦.症瘕病诸候》:“盘牢不移动者是症也,言其形状可征验也”;“,痛随气移动是也,言其虚假不牢,故谓之为瘕也”;“瘕者,假也,谓虚假可动也”。

圣济总录.积聚门》:“症瘕癖结者,积聚之异名也。”

《医宗必读.积聚》:“积之成也,正气不足,而后邪气居之。……初中末之三法不可不讲也。初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。盖积之为义,日积月累,非伊朝夕,所以去之亦当有渐,太亟伤正气,正气伤则不能运化也,而邪反固矣。”

金匮翼.积聚统论》:“积聚之病,非独痰、食、气、血,即风寒外感,亦能成之。然痰、食、气、血,非得风寒,未必成积,风寒之邪,不遇痰、食、气、血,亦未必成积。”

杂病源流犀烛,积聚症瘕痃癖痞源流》:“壮盛之人,必无积聚。必其人正气不足,邪气留着,而后患此。”

《医林改错.膈下逐瘀汤所治之症目》:“无论何处,皆有气血,……气无形不能结块,结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”

【现代研究】

.积聚治法的研究

祛邪和扶正是治疗积证的两大基本原则。祛邪主要包括疏肝理气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒;扶正主要包括益气、养阴、补血温阳。近年来对活血化瘀、清热解毒及扶正培本方药进行了较多的研究。

1.活血化瘀据现代研究,活血化瘀对积聚的治疗作用;在于改善结缔组织代谢。活血化瘀药能抑制纤维母细胞合成胶原,使肥大细胞增多,使病变的胶原纤维变细、疏松化,对增生性病变有不同程度的软化和吸收作用。能改善血液流变学指标,有抗血栓形成作用。活血化瘀药及其复方一般均能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态,其中以养血活血和活血化瘀类作用更为明显。其抗血栓形成的主要作用在于抑制血小板聚集和增加纤溶酶活性,改善微循环,改善病变局部微血流、微血管形态及降低毛细血管通透性,改善血流动力学。使病变区血流量增加,流出阻力减少;增强网状内皮系统的吞噬功能,促进病变组织的吸收、消散。直接作用于肿瘤细胞。动物实验初步证实具有抗肿瘤作用的活血化瘀药有赤芍、川芎、红花、郁金、延胡索、当归、丹参、水蛭虻虫、廑虫、三棱、莪术、水红花子等,其中尤以对莪术、丹参的研究较多[中药药理学1988][中医杂志1988;(5):61]。

2.清热解毒邪毒凝聚是导致积证的一个重要原因,而且气滞、痰浊、瘀血等病邪,蕴积日久,也会化热,所以清热解毒也是治疗积证的一个重要治则。清热解毒药有较广的抗菌谱,能抑制病毒,提高机体的非特异性免疫力。近10余年来,经过实验筛选及临床应用证实有一定抗肿瘤作用的药物,其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药物。如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、七叶一枝花肿节风青黛蒲公英、夏枯草、垂盆草、龙葵蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦参等,都是可以治疗腹部肿瘤的清热解毒药。

3.扶正培本扶正培本能调节机体的免疫功能,包括影响非特异性免疫(升高外周白细胞,增强网状内皮系统的吞噬功能),影响特异性免疫等。还具有改善物质代谢,增强内分泌,改善骨髓功能,增强机体抗害能力,抗肿瘤,促进机体康复等作用。

.中医药治疗慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾肿大的研究

近几年来,经临床观察及动物实验发现,活血化瘀药物与方剂丹参、川芎、赤芍、桃仁、当归、三棱、莪术、鳖甲散、大黄廑虫丸等,能抑制肝纤维组织增生,降低纤维细胞活性,减轻门脉压力等,从而可使肝脾回缩变软[中医杂志1993;(1):53]。张氏以活血祛风法治疗慢性活动性肝炎70例,其中肝肿大32例,脾肿大19例,总有效率达95.7%[中医杂志1993;(9):547)。高氏报道以黄芪莪术汤(黄芪、莪术、白术、红花、柴胡地鳖虫、甘草等)治疗早期肝硬化,并与常规西药进行对照。结果治疗组在肝脾回缩、肝功能改善方面均优于对照组[中医杂志1990;(7):31]。蒋氏以乙肝工号和乙肝Ⅱ号分别治疗慢性活动性乙肝26例,慢性迁延性肝炎39例,两组共65例中,肝大者52例,脾大者32例。肝大、脾大回缩至正常分别占69%、86%,中药改善主要症状、体征,恢复肝功能,使I-msAg转阴等方面均优于对照组,[中医杂志1987;(12):904)。李氏以疏肝理气软坚散瘀法(柴胡、白花蛇舌草、黄芪、山楂、鳖甲、丹参、建曲芍药、水蛭、茯苓、莪术、甘草)加减治疗早期肝硬化24例,经1-3个月治疗,总有效率为91.6%[四川中医1999;(9):20)。

.中医药治疗脂肪肝

脂肪肝可由多种原因所致,其中部分病人尤其是病程较长、病情较重者,多表现为肝脏肿大,此时即可归屈积证范畴。

一些研究表明,浑泻、首乌黄精、柴胡、郁金、山楂、草决明连翘白矾等中药具有抗脂肪变性的作用。宋氏用逍遥散加三棱、莪术等治疗45例脂肪肝,疗效较好[黑龙江中医药1991;(4):37]。郑氏以海藻昆布、白花蛇舌草、郁金、贝母、丹参等煎服,配合生首乌决明子、生山楂开水冲泡代茶,治疗脂肪肝98例,均获较好的疗效[浙江中医杂志1992;(4):153]。蒋氏以降脂益肝汤(泽泻、生首乌、草决明、丹参、山楂、黄精、虎杖、荷叶)治疗脂肪肝38例,并用常规西药对照治疗29’例,治疗组在改善血脂异常,使肝脏回缩及肝功恢复等方面均优于对照组[中医杂志1989;(4):216]。

.中医药治疗不完全性肠梗阻

肠梗阻是常见的急腹症之一,其中单纯性、不完全性肠梗阻的腹中气聚、攻窜胀痛等症与聚证有类似之处。采用以中药为主的中西医结合疗法,常可获得满意的疗效。

霍氏以口服务急丸,配合禁食、胃肠减压补液、纠正酸碱失衡及电解质紊乱,治疗肠梗阻21例,18例痊愈,3例无效转手术治疗[中医杂志1993;(11):484]。薛氏根据患者体质和病情,以温脾汤为主,随证加减,治疗9例小儿麻痹性肠梗阻,7例治愈[中医杂志1993;(1):24L李氏用丁香30-60g研成细末,加75%酒精调和,对酒精过敏者以温水调和,敷于脐及脐周,治疗20例麻痹性肠梗阻,均获良效.[中医杂志1988;(11):55]。

.中医药治疗胃石症

胃石症可由多种原因造成,临床表现属于中医积聚范畴,近年来的研究表明,重用鸡内金可起消积化滞、安胃排石作用。高氏等用自拟安胃排石汤(鸡内金、姜半夏、茯苓、麦芽神曲、砂仁、莱菔子、青皮、陈皮、芒硝、大黄、白芍、甘草)治疗胃石症46例,本组疗程最短7天,最长34天。20天后复查,临床症状消失,经胃钡餐透视或纤维胃镜、,B超复查,胃石已经排出44例,症状、体征基本消失,胃石未排出,好转1例。疗效良好[安徽中医临床杂志1999;(1):19]。

参看

32 虚劳 | 厥证 32
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