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痿病系指外感或内伤,使精血受损,肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力,甚至日久不用,引起肌肉萎缩瘫痪的一种病证。痿者萎也,枯萎之义,即指肢体痿弱,肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力,弛缓不收者均属痿病范畴。因多发生在下肢,故又有“痿蹙”之称。

内经》有许多篇章对痿病进行了讨论,《素问.痿论》还作了专门论述。病因病机方面,主张“肺热叶焦”,筋脉失润;“湿热不攘”,筋脉弛缓。病证分类方面,根据五脏五体的关系,提出了“痿蹙”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的分类方法。治疗方面,提出了“治痿者独取阳明”和“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺”的针灸治痿原则。

《内经》丰富的论述,为后世认识痿病奠定了理论基础。隋唐时期,将痿病列入风门,较少进行专题讨论。宋.《三因极一病证方论.五痿叙论》指出情志、劳逸致“内脏精血虚耗,荣卫失度……故致痿必”,“痿壁证属内脏气不足之所为也”。金元时期,张子和对“风、痹、痿、厥”予以鉴别,《儒门事亲.指风痹痿厥近世差玄说》指出:“夫四末之疾,动而或痉者,为风;不仁或痛者,为痹;弱而不用者,为痿;逆而寒热者,为厥;此其状未尝同也。故其本源,又复大异。”《丹溪治法心要.痿》不但立专篇论述痿病,而且指出病因“有热、湿痰血虚.、气虚”,明确提出痿证“不可作风治”,从而与张子和一起纠正了“风痿混同”之弊,还通过对脏腑生克补泻之阐述,说明了“泻南方、补北方”的治痿法则。明.《景岳全书.痿证》强调“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”,并强调精血亏虚致痿:“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养者亦不少。”清.《临证指南医案.痿》指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。

西医学的感染性多发性神经炎运动神经元病重症肌无力肌营养不良等病,符合本病证候特征者,可参考本节辨证论治

【病因病机】

痿病的病因很广泛,外感、内伤均可导致痿病。正如《证治准绳.痿》所说:“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。”痿病的发生有如下病机:

1.肺热津伤,津液不布感受温热毒邪,高热不退,或病后余热燔灼,伤津耗气,皆令“肺热叶焦”,不能布送津液以润泽五脏,遂成四肢肌肉筋脉失养,痿弱不用。此即《素问.痿论》“五脏因肺热叶焦,发为痿蹵”之谓也。

2.湿热浸淫,气血不运外感湿热之邪,或久居湿地,冒受雨露,感受寒湿之邪郁遏化热,或饮食不节,生冷肥甘太过,损伤脾胃,脾不能运化水湿而内生湿热,若湿热未及清除,濡滞肌肉,浸淫经脉,气血不运,肌肉筋脉失养而发为痿病。此即《素问.生气通天论》所谓“湿热不攘,大筋软弱,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”之义。

3.脾胃受损,精血不足脾胃为后天之本,气血生化之源,五脏六腑,四肢百骸赖以温煦滋养。若素体虚弱,久病成虚,或饮食不节,脾胃受损,脾胃既不能运化水谷以化生气血而精血不足,也不能转输精微,五脏失其润养,筋脉失其滋煦,故发为痿病。正如《医宗必读.痿》所云:“阳明者胃也,主纳水谷,化精微以滋养表里,故为五脏六腑之海,而下润宗筋……主束骨利机关”;“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用”。

4.肝肾亏损,髓枯筋痿素体肝肾亏虚;或因房色太过,乘醉人房,精损难复;或因劳役太过而致肝肾亏损;或五志失调,火起于内,耗灼精血,均可致肝肾亏损。肝血不足,肾精亏虚,肝不主筋,肾不主骨,髓枯筋痿,肌肉也随之不用,发为痿病。另外,也有因实致虚者,如湿热留滞不化,下注于肝肾,久则亦能损伤,导致筋骨失养。《脾胃论.脾胃虚弱随时为病随病制方》:“夫痿者,湿热乘肾肝也,当急去之,不然则下焦元气竭尽而成软瘫”,恤指这种情况。

由上可知,痿病的病因有外感、内伤。病位虽在肌肉筋脉,但关乎五脏,尤以肝肾肺胃最为密切,因肝藏血主筋,肾藏精生髓,津生于胃,肺通调布散津液,故《临证指南医案.痿》强调本病为“肝肾肺胃四经之病”。其病机则为热伤肺津,津液不布;湿热浸淫经络,气血不运;脾胃受损,气血精微生化不足;肝肾亏损,.髓枯筋痿。而且这些病机常可互相传变,如肺热叶焦,津失敷布,则五脏失濡,内热互起;肾水不亏,水不制火,则火灼肺金,导致肺热津伤;脾虚与湿热更是互为因果,湿热亦能下注于肝肾,伤及肝肾之阴。归根结底,痿病是由五脏内伤,精血受损,肌肉筋脉失于滋养所致。故其病理性质有虚有实,一般是热证虚证居多,虚实夹杂者亦不少见。热证以虚热为多,湿热为患则属实;虚证为精血亏虚,亦有气虚者;因虚不运,痰湿、死血、湿热、湿邪、积滞等,都可兼夹发生。故《证治汇补.痿必》说:“内热成痿,此论病之本也,若有感发,必因所挟而致。”

临床表现

本病以筋脉弛缓,肢体肌肉软弱无力,不能随意活动,甚至肌肉萎缩或瘫痪为主要证候特征。但因证不同,临床表现各异。有急性起病,进行性加重者;有缓慢发病者;也有时轻时重,周期性发作者;有疲劳后发病者,有睡卧后发作者。有以女性多见,有以男性为主者。一般以下肢发病多见,也有见于上肢、肩背者,有影响窍隧,难于张口、睁目者,甚至瘫痪于床者。有以肢体近端肌肉弱于远端者,或以肢体远端肌肉弱于近端者。初则仅为肌肉软弱无力,久则肌肉萎缩不用。

【诊断】

1.以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓,痿软无力,甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。

2.缓慢起病,或急性发作者。

3.具有感受外邪与内伤积损的病因,或有反复发作史者。

4.西医学神经系统检查肌力降低,肌萎缩,或肌电图、肌活检与酶学检查,符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。

【鉴别诊断】

1.痹病久病痹病,也有肌肉消瘦者,与本病相似,但均有关节肢体疼痛,与本病力弱不痛有根本的区别。

2.风痱风痱以步履不正,手足笨拙,动作不准,废而不用为主症,常伴有舌体病变,言语不利;而痿病则以力弱,肌肉萎缩为主症,两者有所区别。两者均可隐袭起病,病久也可痿痱并病

【辨证论治】

辨证要点

1.辨虚实凡起病急,发展较快,肢体力弱,或拘急麻木,肌肉萎缩尚不明显,属实证;而起病缓慢,渐进加重,病程长,肢体弛缓,肌肉萎缩明显者,多属虚证。

2.辨脏腑发生于热病过程中,或热病之后,伴咽干咳嗽者,病变在肺;若面色萎黄不华,食少便溏者,病变在脾胃;起病缓慢,腰脊酸软,遗精耳鸣月经不调,病变在肝肾。

治疗原则

1.独取阳明即指治痿病应重视调理脾胃,因脾胃为后天之本,肺之津液来源于脾胃,肝肾的精血来源于脾胃的生化,只有脾胃健运,津液精血之源生化,才能充养肢体筋脉,有助于痿病的康复。所谓调理不尽属于补益,脾胃虚弱者固当健脾益胃,而脾胃为湿热所困者,又当清胃火去湿热,皆属治阳明调理之法。所谓“独取”,乃重视之意,不应理解为“唯独”之法。

2.泻南补北南方属火,北方属水,即指治痿病应重视滋阴清热,因肝肾精血不足,不独不能濡养筋脉,且阴虚则火旺,火旺则阴更亏,故滋阴可充养精血以润养筋骨,且滋阴有助降火;外感热毒,当清热解毒,火清热去则不再灼阴耗精,有存阴保津之效。若属虚火当滋阴以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴

3.治兼夹怔在调理脾胃、滋阴清热的基础上,对痿病的兼夹证要予以兼顾治疗,视其所夹湿热、痰湿、瘀血、积滞等,分别治以清湿热、化痰浊、祛瘀血、消积滞或清郁热等,辨证论治,才能收效。

4.慎用风药因治风之剂,皆发散风邪,开通腠理之药,若误用之,阴血愈燥酿成坏病。至于因七情六欲太过而成痿者,必以调理气机为法,盖气化改善,百脉皆通,其病可愈。即吴师机所谓“气血流通即是补”之理。

分证论治

.肺热津伤

症状:病起发热之时,或热退后突然肢体软弱无力,皮肤枯燥,心烦口渴,咽干咳呛少痰,小便短少,大便秘结舌红苔黄脉细数

治法:清热润肺,濡养筋脉。

方药:清燥救肺汤

方中以人参麦冬生甘草甘润生津益气养阴生石膏、霜桑叶苦杏仁火麻仁宣肺清热,润燥降逆;蜜炙枇杷叶阿胶、炒胡麻仁润肺滋阴清燥。若壮热,口渴,汗多,则重用生石膏,还可加银花连翘以清热解毒,养阴生津。若咳呛少痰,加炙瓜蒌桑白皮川贝知母润肺止咳化痰。咽干不利者,加花粉玉竹百合养阴生津。若身热退净,食欲减退口燥咽干较甚者,证属肺胃阴伤,宜用益胃汤薏苡仁、山药、生谷芽之类,益胃生津。

本证肺热而津已伤,勿滥用苦寒、香燥、辛温之品重亡津液,可佐养胃清火之药,如沙参、玉竹、山药之类,胃火清则肺金肃,也是“治痿独取阳明”之法。

.湿热浸淫

症状:四肢痿软,肢体困重,或微肿麻木,尤多见于下肢,或足胫热蒸,或发热,胸脘痞闷小便赤涩舌红苔黄腻,脉细数而濡。

治法:清热燥湿,通利筋脉。

方药:加味二妙散。.

方中黄柏苦寒清热燥湿苍术健脾燥湿;革藓导湿热从小便而出;当归牛膝活血通络;龟板滋阴潜阳养肾壮骨。全方合用,有清化下焦湿热,而又不伤阴之效。若湿盛,伴胸脘痞闷,肢重且肿者,可加厚朴、薏苡仁、茯苓泽泻理气化湿。若长夏雨季,酌加藿香佩兰芳香化浊。若形体消瘦,自觉足胫热气上腾,心烦,舌红或苔中剥,脉细数,为热甚伤阴,上方去苍术加生地、麦冬以养阴清热。如肢体麻木,关节运动不利,舌质紫,脉细涩,为夹瘀之证,加赤芍丹参、红花活血通络。

本证重在清热燥湿,不可急于填补,以免助湿恋邪,或热已伤阴,则应清养,仍需注意养阴而不得碍湿。

.脾胃亏虚

症状:肢体痿软无力日重,食少纳呆,腹胀便溏面浮不华,神疲乏力舌淡,舌体胖大,苔薄白,脉沉细或沉弱。

治法:健脾益气

方药:参苓白术散。.

方中人参、白术、山药、扁豆莲子肉甘温健脾益气;茯苓、薏苡仁健脾渗湿陈皮砂仁和胃醒脾。若肥人多痰,可用六君子汤补脾化痰。中气不足,可用补中益气汤心悸气短者,加黄芪、当归益气生血。如肌肉麻木不仁,苔白腻者,加橘络白芥子化痰通络;消瘦,舌质紫暗者,可用圣愈汤益气养血,再加桃仁、红花、牛膝活血化瘀

.肝肾亏损

症状:起病缓慢,四肢痿弱无力,腰脊酸软,不能久立,或伴眩晕、耳鸣、遗精早泄,或月经不调,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,舌红少苔脉沉细数

治法:补益肝肾,滋阴清热。.

方药:虎潜丸。.

方中虎骨(可用狗骨代)、牛膝壮筋骨利关节;锁阳温肾益精;当归、白芍养血柔肝荣筋;黄柏、知母、熟地、龟板滋阴补肾清热;少佐陈皮以利气,干姜以通阳。本方治肝肾阴亏有热的痿病,为肝肾亏损证的基本方。

热甚者去锁阳、干姜,或用六味地黄丸牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶枸杞子、砂仁治之。若兼见面色萎黄不华,心悸,舌淡红,脉细弱者,加黄芪、党参、当归、鸡血藤以补养气血。

若久病阴损及阳,症见怕冷阳痿,小便清长,舌淡,脉沉细无力者,不可用凉药以伐生气,虎潜丸去黄柏、知母,酌加鹿角片补骨脂肉桂附子等补肾壮阳。此外,也可加紫河车粉,或用牛骨髓、猪骨髓煮熟,捣烂和入米粉,再用白糖或红糖调服

本证以阴虚挟热者为多,但应分清有热无热,虚火当滋肾,无火当填精,若阳虚者则又当温煦为治。

各证都可结合针灸、推拿气功等综合治疗,有助于提高痿病的治疗效果。

【转归预后】

本病的各证候间常相互转化,如外感湿热,热盛伤津,可转化为肺胃阴虚;若湿热浸淫,迁延日久,下注肝肾,则致肝肾亏损;如肝肾阴虚,日久不复,阴损及阳则出现阳虚证候,或为阴阳两虚之证;痿病日久,影响气血运行,则常挟瘀滞。

本病的预后决定于发病原因、起病经过、病情轻重及治疗当否等。一般外感所致,起病虽急,若治疗及时,诊治无误,部分病例可获痊愈,预后亦佳;若外感致痿,失治误治,以及内伤成痿,缓慢起病,但渐至于大肉脱削,百节缓纵不收,脏气损伤已可概见,虽经多年治疗,效果多欠佳,预后也差。若出现呼吸困难吞咽困难,为肺脾脏气极虚的表现,预后较差。

【预防与调摄】

针对病因预防,如锻炼身体,增强体质,防潮湿,适寒温,避免感受外邪;饮食有节,起居有时,不妄作劳及根据体质服用一些药物,如易感冒者服用玉屏风散,脾胃虚弱者服用六君子丸,老年人常服六味地黄丸等,可起到一定的预防作用。

突然发病或发热的患者,应卧床休息。对高热病人应注意病室通风和降温处理。对神志昏迷、呼吸困难、吞咽困难者,应特别护理,密切观察病情,及时作出应急处理。对痿废的肢体要进行按摩理疗、锻炼以免肌肉进一步萎缩;长期卧床者,要按时帮助翻身,避免褥疮发生,同时做好防寒保暖,避免冻伤烫伤。饮食上宜清淡而富于营养,少食辛辣肥甘、醇酒,以免助热生痰。

【结语】

痿病是以肢体痿弱,不能随意运动,甚至肌肉萎缩为临床特征的病证,是由外感六淫,内伤七情房劳过度,饮食不节等因素,导致热邪灼津,脏腑亏损或湿热阻滞,气血津液阴精亏虚或不运,肌肉筋脉失养所致,但涉及肺胃肝肾,其病变虚多实少,热多寒少。.治疗上采用调理脾胃、滋肾清热即“治痿独取阳明”和“泻南方,补北方”两大治则,以实现益气养血,滋液填精,温煦濡养肌肉筋脉的目的。因湿热、痰浊、瘀血阻滞所致者,又当采用化湿、清热、活血等治法,以畅其气血津精的运行。虚实夹杂者,补虚祛邪兼顾治疗。加强肢体活动和按摩,防止肌肉萎缩,预防褥疮等调护措施对痿病的康复十分重要。

【文献摘要】

《素问.痿论》:“肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,甚则生痿蹵也;心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈胫纵而不任地也;肝气热,则胆热口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿;肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”;“帝曰:……论言治痿者独取阳明何也?岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉而络于督脉,故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”

局方发挥.局方总论》:“诸痿皆起于肺热,传人五脏,散为诸证,大抵只宜补养,若作夕感风邪治之,宁免实实虚虚之祸乎?”“诸痿生于肺热,只此一句便见治法大意,经曰;‘东方实,西方虚,泻南方,补北方。’此固是就生克言补泻。而大经大法不外于此,……五行之中,唯火有二,肾虽有二,水居其一,阳常有余阴常不足,故经曰一水不胜二火,……若嗜欲无节,则水失所养,火寡于畏而侮所胜,肺得火邪而热矣,……肺受热则金失所养,木寡于畏而侮所胜,脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身,脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实,何脾伤之有?补北方则心火降而西方不虚,何肺热之有?故阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣。治痿之法,无出于此”。

《儒门事亲.指风痹痿厥近世差玄说》:“大抵痿之为病,皆因客热而成。……总因肺受火热叶焦之故,相传于四脏,痿病成矣”;“痿病无寒”;“若痿作寒治,是不刃而杀之”。

《景岳全书.痿证》:“痿证之义,《内经》言之详矣。观所列五脏之证,皆言为热,而五脏之证,又总于肺热叶焦,以致金燥水亏,乃成痿证;如丹溪之论治,诚得之矣。然细察经文,又曰:悲哀太甚则胞络绝,传为脉痿;思想无穷,所愿不得,发为筋痿;有渐于湿,以水为事,发为肉痿之类,则又非尽为火证,此其有余不尽之意,犹有可知。故因此而生火者有之,因此而败伤元气者亦有之。……若概从火论;则恐真阳亏败及土衰水涸者,有不能堪。故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全矣。”

《临证指南医案.痿》:“经云肺热叶焦,则生痿壁,又云治痿独取阳明,以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论,《内经》于痿证一门,可谓详审精密矣。奈后贤不解病情,以诸痿一症,或附录于虚劳,或散见于风湿,大失经旨,赖丹溪先生特表而出之,惜乎其言之未备也。夫痿证之旨,不外乎肝肾肺胃四经之病。”

《罗氏会约医镜.论痿证》:“火邪伏于胃中,但能杀谷,而不能长养气血”;“治者,使阳明火邪毋干于气血之中,则湿热清而筋骨自强,此经不言补而言取者,取去阳明之热邪耳。”

【现代研究】

1.辨证论治张氏辨证论治多发性神经根炎20例,肺热型用养阴清肺汤加减;湿热型用加味四妙汤加减;寒湿型,一般用羌活胜湿汤加减,初期用麻黄加术汤川乌草乌,中焦寒湿改用附子理中汤;脾虚型用清暑益气汤加减;肾虚型用痿证方(熟地、寄生山萸肉玄参石斛川断、沙参、麦冬、五味子)加减。均日1剂水煎服,15剂为1疗程,一般3个疗程。结果:痊愈9例,显效6例,有效4例,无效1例[陕西中医19N;15(11):496]。李氏辨证治疗重症肌无力42例,脾胃气虚型,用黄芪、白术、陈皮、升麻柴胡、党参、当归、大枣巴戟天、补骨脂、黄精、紫河车、鹿角胶;脾肾阳虚型,用西洋参、黄芪、白术、附子肉桂、熟地、山药、枸杞子、山萸肉、锁阳、巴戟天、紫河车、补骨脂、淫羊藿、鹿角胶;脾肾气阴虚型,用左归丸益阴法为主,党参、黄芪、生地、熟地、山药、枸杞、山萸肉、龟板、白术、首乌天冬、阿胶。结果:痊愈24例(57.1%),有效10例(23.8%),无效8例(19.1%),总有效率80.9%[天津中医1996;13(4):21]。

2.益气养血王氏以起痿汤(黄芪、人参、白术、当归、续断川牛膝、陈皮、炙甘草)加减,治疗低血钾软病107例,结果:痊愈102例,死亡2例,转科、转院3例[实用中西医结合杂志1991;4(7):410]。刘氏对治疗观察75例进行性肌营养不良症中,有心电图改变的40例(52.3%)患者,用复痿汤(黄芪、当归、川芎、赤芍、炙甘草、制马钱子粉等)作治疗前后的心电图对比分析,该组心电图不正常14例,可疑12例,大致正常14例,治疗3个月后,结果:分别恢复正常5、2、7例,好转0、2、0例,无变化9、8、7例[北京中医药大学学报1994;17(3):57]。

3.补益肝肾付氏用起痿方(熟地、菟丝子、鹿角片、淫羊藿、当归、党参、制附子、黄芪、白术、天麻)治疗重症肌无力12例,仅眼睑下垂天麻用炙晶;咀嚼吞咽迟缓加木瓜;全身无力鹿角、黄芪、附子重用。结果:治愈9例,好转2例,无效1例[山东中医杂志1996;15(1):18L李氏用强肌宁治疗重症肌无力129例,用强肌宁(天麻、全蝎等)5片/日3次口服,补肝强肌汤(胆南星菖蒲僵蚕钩藤、黄芪、杜仲炭等)随症加减,日1剂水煎服,90日为1疗程。结果:治愈71例,显效、有效56例,无效2例,总有效率97%。IgG、G3、0GD4、GD4/GD8治疗前后比较均有显著性差异P<0.05[山东中医杂志1996;15(6):251)信曹氏以自拟养筋通络汤.(熟地、白芍、怀牛膝、党参、当归、枸杞于、杜仲、续断、木瓜、制乳没、炙草)为主,治疗因臀部肌肉注射不准,针头损伤筋脉(腓总神经)引起患侧下肢痿软无力,不能随意运动及行走,足下垂内翻呈马蹄足等损伤性足痿105例,结果:痊愈93例,基本治愈10例,显效2例,痊愈率及基本治愈率为98.1%,总有效率100%[湖北中医杂志1997;19(3):26]。

4.通络和营李氏用血痹汤治疗多发性神经炎28例,药用黄芪、人参、生姜芍药、炙甘草、大枣、牛膝、桂枝桑枝白花蛇舌草忍冬藤灯笼花、鸡血藤、丝瓜络、熟地、附子、夜交藤、丹参。外感湿邪化热,加二妙散、木瓜;因暑湿浸淫者,加新加香藿饮、天萝水;阳虚者生姜易干姜,附子加量;气血虚甚者,加当归、生地、炙首乌。治疗期间停用一切西药。结果:治愈23例(82.14%),基本治愈3例(10.72%),好转2例(7.14%),治愈时间最短9天,最长35天[实用中西医结合杂志1991;4(7):409]。周氏以清热解毒、祛邪和营,用复方甘草汤(甘草板蓝根、公英、连翘、黄连)佐以补钾,治疗格林—巴利综合征100例。对照组99例,用氢化可的松泼尼松治疗。两组均用神经营养液及常规抗感染。严重呼吸肌—球麻痹紫绀缺氧严重,宜气管切开人工呼吸及其它抢救措施。结果:呼吸肌—球麻痹型两组分别6Q、56例,气管切开13、26例,死亡3、14例(P<0.01)。普通型分别40、43例,显著进步(四肢肌张力升级>Ⅱ。Ⅲ。)18、10例,进步11、10例,维持10、17例,发展1、6例,总有效率7:.5%、46.5%(P<0.05)[中西医结合实用临床急救1995;2(3):107]。

参看

32 痉病 | 颤震 32
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