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腰痛是指腰部感受外邪,或因劳伤,或由肾虚而引起气血运行失调,脉络绌急,腰府失养所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。

腰痛一年四季都可发生,其发病率较高,国外有报告认为世界人口的80%患过腰背痛,本病为中医内科门诊较为常见的病种之一,中医有较好的疗效。

腰痛一病,古代文献早有论述,《素问.脉要精微论》指出:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。《素问.刺腰痛》认为腰痛主要属于足六经之病,并分别阐述了足三阳、足三阴及奇经八脉经络病变时发生腰痛的特征和相应的针灸治疗。《内经》在其他篇章还分别叙述了腰痛的性质、部位与范围,并提出病因以虚、寒、湿为主。《金匮要略》已开始对腰痛进行辨证论治,创肾虚腰痛用肾气丸寒湿腰痛干姜苓术汤治疗,两方一直为后世所重视。隋.《诸病源候论》在病因学上,充实了“坠隋伤腰”、“劳损于肾”等病因,分类上分为卒腰痛久腰痛。唐.《千金要方》《外台秘要》增加了按摩、宣导疗法和护理等内容。金元时期,对腰痛的认识已经比较充分,如《丹溪心法.腰痛》指出腰痛病因有“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”,并强调肾虚的重要作用。清代,对腰痛病因病机和证治规律已有系统的认识和丰富的临床经验。《七松岩集.腰痛》指出:“然痛有虚实之分,所谓虚者,是两肾之精神气血虚也,凡言虚证,皆两肾自病耳。所谓实者,非肾家自实,是两腰经络血脉之中,为风寒湿之所侵,闪肭挫气之所碍,腰内空腔之中,为湿痰瘀血凝滞不通而为痛,当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见病因和分型作了概括。《证治汇补.腰痛》指出:“唯补肾为先,而后随邪之所见者以施治,标急则治标,本急则治本,初痛宜疏邪滞,理经隧,久痛宜补真元,养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则,对临床很有意义。

西医学中的风湿性腰痛、腰肌劳损脊柱病变之腰痛等,可参照本节辨证论治。

【病因病机

1.外邪侵袭多由居处潮湿,或劳作汗出当风,衣裹冷湿,或冒雨着凉,或长夏之季,劳作于湿热交蒸之处,寒湿、湿热、暑热六淫邪毒乘劳作之虚,侵袭腰府,造成腰部经脉受阻,气血不畅而发生腰痛。若寒邪为病,寒伤阳,主收引,腰府阳气既虚,络脉又壅遏拘急故生腰痛。若湿邪为病,湿性重着、粘滞、下趋,滞碍气机,可使腰府经气郁而不行,血络瘀而不畅,以致肌肉筋脉拘急而发腰痛。感受湿热之邪,热伤阴,湿伤阳,且湿热粘滞,壅遏经脉,气血郁而不行而腰痛。

2.气滞血瘀腰部持续用力,劳作太过,或长期体位不正,或腰部用力不当,摒气闪挫,跌仆外伤,劳损腰府筋脉气血,或久病人络,气血运行不畅,均可使腰部气机壅滞,血络瘀阻而生腰痛。

3.肾亏体虚先天禀赋不足,加之劳累太过,或久病体虚,或年老体衰,或房室不节,以致肾精亏损,无以濡养腰府筋脉而发生腰痛。历代医家都重视肾亏体虚是腰痛的重要病机。如《灵枢.五津液别》说:“虚,故腰背痛而胫酸。”《景岳全书.腰痛》也认为:“腰痛之虚证十居八九。”

腰为肾之府,乃肾之精气所溉之域。肾与膀胱表里足太阳经过之。此外,任、督、冲、带诸脉,亦布其间,故内伤则不外肾虚。而外感风寒湿热诸邪,以湿性粘滞,湿流下,最易痹着腰部,所以外感总离不开湿邪为患。内外二因,相互影响,如《杂病源流犀烛.腰痛病源流》指出:“腰痛,精气虚而邪客病也。……肾虚其本也,风寒湿热痰饮,气滞血瘀闪挫其标也,或从标,或从本,贵无失其宜而已。”说明肾虚是发病关键所在,风寒湿热的痹阻不行,常因肾虚而客,否则虽感外邪,亦不致出现腰痛。至于劳力扭伤,则和瘀血有关,临床上亦不少见。

临床表现

腰部一侧或两侧疼痛为本病的基本临床特征。因病理性质的不同,而有种种表现。发病多缓慢发病,病程较久,或急性起病,病程较短。疼痛性质有隐痛、胀痛、酸痛、濡痛、绵绵作痛、刺痛、腰痛如折;腰痛喜按,腰痛拒按;冷痛,得热则解,热痛,遇热更甚。腰痛与气候变化有关,腰痛与气候变化无关。腰痛劳累加重,休息缓解。腰痛影响功能活动,腰“转摇不能”,“不可以俯仰”。腰痛固定,腰痛放射其他部位,引起腰脊强、腰背痛、腰股痛腰尻痛、腰痛引少腹等。

【诊断】

1.自觉一侧或两测腰痛为主症,或痛势绵绵,时作时止,遇劳则剧,得逸则缓,按之则减;或痛处固定,胀痛不适;或如锥刺,按之痛甚。

2.具有腰部感受外邪,外伤、劳损等病史。

3.有关实验室检查或腰部X线片,提示西医学风湿性腰痛、腰肌劳损、强直性脊柱炎腰椎骨质增生等诊断者,有助于本病的诊断。

【鉴别诊断】

1.肾着虽有腰部沉重冷痛,与腰痛相似,但多有身体沉重,腰以下冷,腹重下坠等,为一个独立性疾病,需作鉴别。

2.腰软虚证腰痛可伴有腰软,但腰软是以腰部软弱无力为特征,少有腰痛,多伴见发育迟缓,而表现为头项软弱,手软、足软鸡胸等,多发生在青少年。

3。淋证淋证中的热淋石淋常伴有腰痛,但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状,可与本病鉴别。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨外感内伤.有久居冷湿,劳汗当风,冒受湿热,或腰部过度劳累,跌扑伤损病史,起病急骤,或腰痛不能转侧,表现为气滞血瘀征象者,为外感腰痛;年老体虚,或具烦劳过度,七情内伤,气血亏虚病史,起病缓慢,腰痛绵绵,时作时止,表现为肾虚证候者,属内伤腰痛

2.辨标本虚实:肾精不足,气血亏虚为本;邪气内阻,经络壅滞为标。《景岳全书.腰痛》说:“既无表邪,又无湿热,或以年衰,或以劳苦,或以酒色斫丧,或以七情忧郁,则悉属真阴虚证。”

治疗原则

腰痛分虚实论治,虚者以补肾壮腰为主,兼调养气血;实者祛邪活络为要,针对病因,施之以活血化瘀,散寒除湿清泻湿热等法。虚实兼夹者,分清主次,标本兼顾治疗。

分证论治

.寒湿腰痛

症状:腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,每遇阴雨天或腰部感寒后加剧,痛处喜温,得热则减,苔白腻而润,脉沉紧或沉迟。

治法:散寒除湿,温经通络。

方药:渗湿汤。

方中干姜、甘草丁香寒温中,以壮脾阳苍术白术橘红健脾燥湿茯苓健脾渗湿。诸药合用,温运脾阳以散寒,健运脾气以化湿利湿,故寒去湿除,诸症可解。

寒甚痛剧,拘急不适,肢冷面白者,加附子肉桂白芷温阳散寒。湿盛阳微,腰身重滞,加独活五加皮除湿通络。兼有风象,痛走不定者,加防风羌活疏风散邪。病久不愈,累伤正气者,改用独活寄生汤扶正祛邪

寒湿之邪,易伤阳气,若年高体弱或久病不愈,势必伤及肾阳,兼见腰膝酸软,脉沉无力等症,治当散寒除湿为主,兼补肾阳,酌加菟丝子补骨脂金毛狗脊,以助温阳散寒。

本证配合温熨疗法效果较好。以食盐炒热,纱布包裹温熨痛处,冷则炒热再熨,每日4次左右;或以坎离砂温熨患处,药用当归38g、川芎50g、透骨草50g、防风50g、铁屑10kg,上五味,除铁屑外,余药加醋煎煮2次,先将铁屑烧红,以上煎煮液粹之,晾干,粉碎成粗末,用时加醋适量拌之,外以纱布包裹敷患处。

.湿热腰痛

症状:腰髋弛痛,牵掣拘急,痛处伴有热感,每于夏季或腰部着热后痛剧,遇冷痛碱,

口渴不欲饮,尿色黄赤,或午后身热,微汗出,舌红苔黄腻脉濡数或弦数。

治法:清热利湿舒筋活络

方药:加味二妙散

方中以黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热,绝其病源;防己藓利湿活络,畅达气机;当归、牛膝养血活血,引药下行直达病所;龟板补肾滋肾,既防苦燥伤阴,又寓已病防变。诸药合用,寓攻于补攻补兼施,使湿热去而不伤正。

临证多加土茯苓木瓜以渗湿舒筋,加强药效。热重烦痛,口渴尿赤者,加栀子生石膏银花藤、滑石清热除烦。湿偏重,伴身重痛、纳呆者,加防己、萆藓、蚕砂木通等除湿通络。兼有风象而见咽喉肿痛脉浮数者,加柴胡黄芩僵蚕发散风邪。湿热日久兼有伤阴之象者,加二至丸滋阴补肾

.瘀血腰痛

症状:痛处固定,或胀痛不适,或痛如锥刺,日轻夜重,或持续不解,活动不利,甚则不能转侧,痛处拒按,面晦唇暗舌质隐青或有瘀斑,脉多弦涩或细数。病程迁延,常有外伤、劳损史。

治法:活血化瘀,理气止痛。

方药:身痛逐瘀汤

方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀,以疏达经络;配以没药、五灵脂地龙化瘀消肿止痛;香附理气行血;牛膝强腰补肾,活血化瘀,又能引药下行直达病所。诸药合用,可使瘀去壅解,经络气血畅达而止腰痛。

因无周身疼痛,故可去原方中之秦艽、羌活,若兼风湿痹痛者,仍可保留应用,甚至再加入独活、威灵仙等以兼祛风除湿。若疼痛剧烈,日轻夜重,瘀血痼结者,可酌加广虫、地鳖虫、山甲珠协同方中地龙起虫类搜剔、通络祛瘀作用。由于闪挫扭伤,或体位不正而引起者,加乳香配方中之没药以活络止痛,加青皮配方中香附以行气通络之力,若为新伤也可配服七厘散。有肾虚之象而出现腰膝酸软者,加杜仲川续断桑寄生以强壮腰肾

本证也可配合膏药敷贴。如阿魏膏外敷腰部,方由阿魏、羌活、独活、玄参官桂赤芍穿山甲苏合香油、生地、豭鼠矢、大黄、白芷、天麻、红花、麝香土木鳖黄丹芒硝、乳香、没药组成。或外用成药红花油、速效跌打膏等。

配合推拿理疗,也会取得较好的疗效。

.肾虚腰痛

症状:腰痛以酸软为主,喜按喜揉,腿膝无力,遇劳则甚,卧则减轻,常反复发作。偏阳虚者,则少腹拘急,面色光白,手足不温少气乏力舌淡脉沉细;偏阴虚者,则心烦失眠口燥咽干,面色潮红,手足心热舌红少苔脉弦细数。

治法:偏阳虚者,宜温补肾阳;偏阴虚者,宜滋补肾阴

方药:偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。方中用熟地、山药、山茱萸枸杞子培补肾精,是为阴中求阳之用;杜仲强腰益精;菟丝子补益肝肾当归补血行血。诸药合用,共奏温肾壮腰之功。

偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。方中熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶填补肾阴;配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰,肾得滋养则虚痛可除。若虚火甚者,可酌加大补阴丸送服。如腰痛日久不愈,无明显的阴阳偏虚者,可服用青娥丸补肾以治腰痛。

肾为先天,脾为后天,二脏相济,温运周身。若肾虚日久,不能温煦脾土,或久行久立,劳力太过,腰肌劳损,常致脾气亏虚,甚则下陷,临床除有肾虚见证外,可兼见气短乏力,语声低弱,食少便溏肾脏下垂等。治当补肾为主,佐以健脾益气,升举清阳,酌加党参黄芪升麻、柴胡、白术等补气升提之药,以助肾升举。

【转归预后】

腰痛患者若能得到及时正确的治疗,一般预后良好。但若失治误治,病延日久,痛久人络,气郁血阻于络脉,邪气益痼,营血益虚,腰部筋肉骨节失荣,可能转归、合并腰部强直、痿弱(痿病),瘫痪于床榻,则预后不良。

【预防与调摄】

l.避免寒湿、湿热侵袭改善阴冷潮湿的生活、工作环境,勿坐卧湿地,勿冒雨涉水,劳作汗出后及时擦拭身体,更换衣服,或饮姜汤水驱散风寒

2.注重劳动卫生腰部用力应适当,不可强力举重,不可负重久行,坐、卧、行走保持正确姿势,若需作腰部用力或弯曲的工作时,应定时做松弛腰部肌肉的体操。

3.注意避免跌、仆、闪、挫。

4.劳逸适度,节制房事,勿使肾精亏损,肾阳虚败。

5.体虚者,可适当食用、服用具有补肾的食品和药物。

已患腰痛的病人,除继续注意上述事项外,腰部用力更应小心,必要时休息或戴腰托,以减轻腰部的受力负荷。根据腰痛的寒热情况,可局部进行热熨、冷敷等,慢性腰痛宜配合按摩、理疗促进其康复。湿热腰痛慎食辛辣醇酒,寒湿腰痛慎食生冷寒凉食品。

【结语】

腰痛一病,外感内伤均可发生,病机为风寒湿热、气滞血瘀壅滞于经络,或肾精亏损、筋脉失养所致。因腰为肾府,但以肾虚为本,风寒湿热、气滞血瘀为标,虚者补肾壮腰为治,实者祛邪活络为法,临证分清标本缓急,分别选用散寒、除湿、清热、理气、化瘀、益精、补肾等法,若虚实夹杂,又当攻中兼补,或补中兼攻,权衡施治。配合膏贴、针灸、按摩、理疗等法可收到较好的效果。注意劳逸结合,保护肾精,注重劳动卫生,避免外伤、感受外邪等,有助于预防腰痛的发生。

[文献研究]

《素问.脉要精微论》:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”

《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”

《诸病源候论,腰背痛诸候》:“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。”

三因极一病证方论.腰痛病论》:“夫腰痛属肾虚,亦涉三因所致;在外则脏腑经络受邪,在内则忧思恐怒,以至房劳堕坠,皆能使痛。”

《丹溪心法.腰痛》:“凡诸痛皆属火,寒凉药不可峻用,必用温散之药;诸痛不可用参,补气则疼愈甚。”

证治准绳.腰痛》:“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积,皆标也,肾虚其本也。”

《景岳全书.腰痛》:“腰痛证凡悠悠戚戚,屡发不已者,肾之虚也;遇阴雨或久坐痛而重者,湿也;遇诸寒而痛,或喜暖而恶寒者,寒也;遇诸热而痛,及喜寒而恶热者,热也;郁怒而痛者,气之滞也;忧愁思虑而痛者,气之虚也;劳动即痛者,肝肾之衰也。当辨其所因而治之。”

【现代研究】

1.补肾壮腰朱氏以补肾健脾汤(熟地、当归、炙黄芪潞党参焦白术、炒杜仲、川牛膝、川续断、金狗脊、威灵仙、祁蛇、广地龙)随症加减,治疗肾虚腰痛56例,结果:临床治愈24例,显效18例,有效9例,无效5例[辽宁中医杂志1995;X(10):463L崔氏以壮筋束骨丸(熟地、鸡血藤淫羊藿、制乳香、炮山甲杜仲炭桂枝麻黄、鹿角胶、鹿衔草骨碎补制马钱子)治疗骨质增生性腰腿痛62例,结果:治愈34例,显效1l例,有效10例,无效7例,总有效率89%[山东中医杂志1992;11(6):23]。

2.祛邪通络蔡氏用复方乌头汤制川乌、黄芪、麻黄、白芍生薏苡仁、甘草、苍术、黄柏、知母、牛膝、杜仲、羌活、独活、络石藤)治疗腰椎间盘突出症68例,结果:治愈21例(30.9%),好转42例(61.8%),未愈5例(7.3%),总有效率92.7%[实用中西医结合杂志1998;11(12):1128]。丁氏以阳和汤(熟地、麻黄、甘草、白芥子、肉桂、鹿角胶、炮姜炭)随症加减,治疗慢性腰肌劳损60例,结果:治愈21例,有效32例,无效7例[浙江中医杂志1998;(4):164]信李氏以乌龙汤(制川乌、制草乌、红花、木瓜、蜈蚣守宫、地龙、甘草、鸡血藤、桃仁、制乳没怀牛膝寻骨风)治疗腰腿痛53例。结果:治愈41例,好转11例,无效1例[湖北中医杂志1995;(5):49]。杨氏以腰痛舒胶囊(淫羊藿、马钱子、地龙、芍药等)治疗腰痛60例,并与芬必得治疗30例作对照。结果:治疗组总有效率96.%,高于对照组90%,经Ridit分析,治疗组与对照组无明显差异;两组痊愈显效率比较,治疗组明显优于对照组(P<0.05)[中医杂志1998;39(12):716]。

3.综合治疗内服中药,配合牵引、推拿、封闭等措施综合治疗为许多研究者所采用。陈氏采用综合疗法治疗腰腿痛238例。本组病种包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等,治疗方法包括斜坡位骨盆牵引法;用确炎松加普鲁卡因行经骶管腰椎硬膜外封闭;用斜扳法和直腿抬高髋膝伸屈法;用补骨脂冲剂口服;用丹参注射液加入葡萄糖液静滴等。结果:治愈109例,显效93例,好转X例,无效14例,优良率85.8%[中国骨伤1996;9:59]。章氏以益气活血壮腰汤(黄芪、当归、淮山药、防风、巴戟天泽泻全蝎、蜈蚣、炒狗脊)随证加减,配合骨盆牵引或推拿手法治疗腰腿痛283例。结果:显效(症状、体征均恢复正常,恢复原工作)173例占61.1%,良好87例占30.8%,有效10例占3.5%,无效13例占4.6%,总有效率95.4%[中国中医骨伤科杂志1996;4(1):25L高氏采用中药治疗配合穴位注射治疗慢性腰痛128例。中药治疗:劳伤型,治以补阳还五汤为主(黄芪、当归、赤芍、桃仁、红花、地龙、续断、狗脊、牛膝、甘草);肾虚型,治以六味地黄丸为主(熟地、茯苓、山药、泽泻、山萸肉丹皮、龟板、杜仲);寒湿型,治以阳和汤为主(鹿角、熟地、麻黄、川乌、白芥子、寄生、杜仲、地鳖虫、甘草);湿热型,以加味二妙散(黄柏、牛膝、苍术、当归、革藓、龟板、知母、泽泻、杜仲),均随病症加减治疗。

穴位注射:以强的松龙、普鲁卡因、维生素B12混合液注入阿是穴。结果:痊愈89例,显效24例,有效12例,无效3例,总有效率96.9%。远期复查随访(半年至1年),结果:治愈47例,显效1例,有效1例,无效l例,总有效率94%[实用中西医结合杂志1997;10(9):883]。

4.单验方治疗孙氏从民间获得用白芥子治急性腰扭伤验方,试用于临床,屡用屡效。方法是将白芥子炒黄研末,用黄酒送服,每次g,日服2次[辽宁中医杂志1993;(4):185]。

陶氏以磁疗保健座垫治疗腰腿痛20例,并与无磁片的相同座垫治疗10例对照,结果:治疗组治愈1例,症状改善17例,有效率90%,对照组症状改善3例,有效率30%,两组

对照有显著性差异(P<0.01)[中医杂志1993;34(11):658]。

苏氏以中药熏蒸疗法治疗腰腿痛49例。基本方:麻黄、青皮、路路通、威灵仙、当归、川芎、苍术、白术、木香。属寒证艾叶、干姜、桂枝;湿重加羌活、独活,重用苍术;血瘀加红花、三棱苏木;湿热加茵陈虎杖、秦艽、地肤子葛根;痛甚加乌头细辛郁金;寒热夹杂用散寒清热之晶。将中药与水加人中药熏蒸机内的药锅中,加热使药物蒸气弥漫于机仓中,温度控制在40’E-50’E之间,病人穿短裤背心,除头外全身进入机仓中治疗。每次熏蒸15-20分钟,7日为1疗程,经2疗程治疗后,结果:痊愈17例,显效18例,好转10例,无效4例,总有效率91.8%[广西中医药1992;15(5):18]。

参看

32 颤震 | 癌症 32
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