软产道损伤

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软产道损伤(laceration of birth canal),分娩过程中,软产道(子宫下段、子宫颈阴道会阴)发生的裂伤。按部位分别称为子宫破裂、宫颈裂伤和会阴阴道裂伤会阴裂伤)。以会阴阴道裂伤最常见。

子宫破裂

子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠末期发生的裂伤,可引起大量失血感染,威胁母、儿生命,为产科极为严重并发症。多发生于经产妇和多产妇。发生率占分娩总数的0.001~1%,发生率高低与医疗条件密切相关,按破裂程度又可分为完全破裂(子宫全层断裂,见图)和不全破裂(子宫肌层完全或部分断裂,而浆膜层完整)。

原因有:①自然破裂,胎先露下降受阻,如由于骨盆狭窄、胎位异常胎儿畸形造成梗阻性难产(见难产),为克服阻力引起强烈宫缩,子宫下段变薄变长,超过最大限度,受阻胎先露将下段薄弱处撑破。若在胎儿娩出前使用大剂量催产素,造成强烈宫缩,当胎先露下降受阻时亦可引起子宫破裂。②子宫壁疤痕破裂,分娩过程因宫缩或子宫伸展宫腔内压升高,前次的手术疤痕可以破裂。③手术创伤,进行阴道助产手术如困难的中位产钳、臀牵引,或宫口未开全即强行手术操作,可导致宫颈延裂乃至子宫下段裂伤。

临床上可将子宫破裂发展过程分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。先兆破裂阶段多见于梗阻性难产,此时宫缩频繁,呈强直性,产妇自诉下腹部疼痛,极度不安,腹部检查时子宫局部可有压痛胎位、胎心不清。此阶段有时极为短暂,不易发现。破裂阶段产妇自诉突然剧烈腹痛如撕裂状,破裂后子宫收缩停止,产妇暂时感觉舒适,但很快情况即恶化,进入休克状态,表现为面色苍白出冷汗血压下降脉细数呼吸短促胎动停止、胎心消失,全腹部有压痛、反跳痛肌紧张。作阴道检查将手伸入宫颈口内可触及裂口。

预防方法为加强计划生育工作,减少多产或经产妇,加强产前检查,及早发现胎位异常和骨盆狭窄并予及时处理,临产时要减少发生子宫破裂的因素,应严密观察产程,正确使用宫缩药,对首次剖腹产适应症需正确掌握。

先兆子宫破裂阶段必须立即抑制子宫收缩,如给予全身麻醉,同时迅速进行剖腹产术。如果子宫已破裂,在纠正休克的同时应尽早行剖腹探查术。手术方式根据产妇一般状态、子宫破裂程度、有无感染等而定,一般以行次全子宫切除术为宜。

宫颈裂伤

初产妇分娩时,宫颈口两侧均有轻度撕裂,但长度不超过1cm,无明显出血,产后自然愈合,使宫颈外口呈横一字形。若宫颈裂口>1cm,伴有不同程度出血,则称为宫颈裂伤。

原因为宫颈口未开全时产妇即用力迸气或宫缩过强,宫颈尚未充分扩张即已被先露部冲破;宫颈口未开全即施行阴道助产手术如产钳或臀牵引术。

临床表现为胎儿娩出后,立即出现持续性阴道出血,血色鲜红而子宫收缩良好。应在良好照明和直视条件下仔细检查宫颈,若见撕裂,立即用0号铬肠线行间断缝合

会阴阴道裂伤(会阴裂伤)

多发生于会阴部正中线,同时伴有阴道口部裂伤。为常见并发症,多见于初产妇。

原因为会阴体过长、过厚或有旧疤痕;胎儿过大,产程过快以致会阴尚未充分扩张前胎儿即娩出;接产时保护会阴手法不当或保护不及时。

按裂伤的程度可分为三度。Ⅰ度会阴皮肤和粘膜损伤。Ⅱ度裂伤已达会阴肌层,累及阴道粘膜以至侧穹窿。但肛门括约肌完整。Ⅲ度肛门括约肌已断裂直至直肠裂伤。分娩结束后,应仔细检查会阴阴道有无裂伤和裂伤程度。若有裂伤则应按原来的解剖关系逐层修补缝合,尽量做到恢复会阴和阴道的原来形态。

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