前置胎盘

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胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处,位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘(placentaprevia)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,为妊娠期的严重并发症。多见于经产妇,尤其是多产妇。  

目录

病因

目前尚未明确。可能与以下因素有关:

子宫内膜不健全,产褥感染、多产、上环、多次刮宫、剖宫产等手术,引起子宫内膜炎,子宫内膜缺损,血液供应不足,为了摄取足够营养,胎盘代偿性扩大面积,伸展到子宫下段。

②孕卵发育迟缓,在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段,继续下移植入子宫下段。

③胎盘面积过大,如多数妊娠盘常伸展到子宫下段。

分类

妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时, 称为胎盘前置状态。

前置胎盘
  1. 完全性前置胎盘:胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
  2. 部分性前置胎盘:胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
  3. 边缘性前置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘达到宫颈内口,但未超越。
  4. 低置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口的距离<20mm(国际上尚未统一,多数定义为距离<20mm(此距离对临床分娩方式的选择有指导意义)。也有文献认为,当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘;将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20 mm,而未达到宫颈内时定义为边缘性前置胎盘。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血,对母儿造成危害,临床上应予重视。

前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化,诊断时期不同,分类也不同。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 

症状

妊娠晚期或临产时,发生无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状,偶有发生于妊娠20周者。阴道出血发生时间的早晚,反复发作的次数,出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早,约在妊娠28周左右,反复出血次数频,量较多,有时一次大量出血即可使病人陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出血发生较晚,多在妊娠37~40周或临产后,量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。临产后每次阵缩时,子宫下段向上牵引,出血往往随之增加。部分性和边缘性前置胎盘患者,破膜后胎先露如能迅速下降,直接压迫胎盘,流血可以停止。破膜有利于胎先露对胎盘的压迫。由于反复多次或大量阴道出血,产妇可以出现贫血,其贫血程度与出血量成正比,出血严重者即陷入休克,胎儿发生缺氧、窘迫,以致死亡。  

检查

腹部检查与正常妊娠相同。失血量过多胎儿宫内缺氧,发生窘迫。严重者胎死宫内。临产者,有阵发性宫缩,如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音,可考虑胎盘位于子宫下段的前面,如位于后面则听不到胎盘血流杂音。

B超检查 胎盘定位准确率达95%以上,经阴道超生检查准确性更高且具有安全性,并且可以重复检查。 

MRI检查 怀疑胎盘植入者建议使用。 

胎盘前置状态的随访

妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”而发生变化,最终的诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠中期超声检查发现胎盘前置状态者建议经阴道超声随访。并根据情况增加超声随访次数。妊娠18—23周时,胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口(0 mm),持续胎盘前置状态的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口范围超过25mm,分娩时前置胎盘的发生率为40%一100%。

治疗

概述

前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染,正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主,在母亲安全的前提下,尽量避免胎儿早产,以减少其死亡率。  

(一)期待疗法

妊娠不足36周,胎儿体重小于2300g,阴道出血量不多,孕妇全身情况好,胎儿存活者,无需紧急分娩的孕妇,可采取期待疗法。

1.绝对卧床休息,可给镇静剂,如鲁米那0.03,或利眠宁10mg,或安定5mg,口服3次/日。

2.抑制宫缩,舒喘灵2.4-4.8mg,4-6小时一次,宫缩停止后给予维持量。

3.纠正贫血,硫酸亚铁0.3,口服3次/日,必要时输血,维持血红蛋白110g/L以上。

4.抗菌素青霉素先锋霉素)预防感染。

5.地塞米松10mg,肌注或静推,1次/日,连续三天,促进胎肺成熟。

6.严密观察病情,同时进行有关辅助检查,如B超检查、胎儿成熟度检查等,如大量出血、反复出血,酌情终止妊娠。  

(二)终止妊娠

适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多,都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二:

1、剖宫产术(处理前置胎盘的主要手段),有紧急剖宫产择期剖宫产,术前应积极纠正休克,输液、输血补充血容量,术中注意选择子宫切口位置,尽可能避开胎盘;

2、阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的,此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血,但血量不多,产妇一般情况好,产程进展顺利,估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后,行手术破膜,破膜后胎头下降,压迫胎盘,达到止血,并可促进子宫收缩,加速分娩,此方法对经产妇的效果较好。  

诊断

一、病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血,应考虑为前置胎盘,若出血早、量多,则完全性前置胎盘的可能性大。

二、体征根据失血量而不同,多次出血,呈贫血貌,急性大量出血,可发生休克。除胎先露有时高浮外,腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音,但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。

三、实验室及影像学检查可帮助明确诊断。  

鉴别诊断

一、胎盘早剥轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显。重型胎盘早剥可出现突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心呕吐,以至面色苍白、出汗、脉弱血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符。B型超声可发现胎盘增厚、胎盘后血肿,胎盘边缘窦破裂时,胎盘位置正常。

二、帆状胎盘前置血管破裂主要为胎儿的出血,由于血管的位置异常,在胎膜发生破裂时血管也破裂,突然出血,胎儿迅速死亡,但对母亲的危害不大。

三、其他其他原因发生的产前出血,如胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉糜烂宫颈癌等,结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。  

孕期如何防治前置胎盘

孕妇其胎盘生长的位置不是正常地在子宫上部的内壁上,而是在子宫的下部覆盖子宫颈内口称为前置胎盘。本病是妊娠中、晚期出血的主要原因之一,也是妊娠期严重并发症,如处理不当或不及时,会危及母婴生命。

前置胎盘的症状特点是无痛性阴道流血,常常反复发作。出血前没有预兆,常可以发生于半夜睡梦中,病人因阴道流血多而醒来发觉。一般第一次出血发生的时间越早(在妊娠28周左右或更早),则反复出血次数越频,出血量也较大,有时一次大出血即可使病人陷入休克状态。

自从诊断性超声仪发明以来,B型超声检查前置胎盘以其准确性、安全性和无创伤性,目前已取代了其他方法而成为诊断本病的主要手段。本病的治疗原则是制止出血、纠正贫血,在保证上班族孕妇安全的前提下卧床休息等待到胎儿达到或更接近足月,从而提高胎儿成活率。如果大出血休克,或反复多量出血,危及上班族孕妇或胎儿生命安全,则往往需要以剖宫产迅速终止妊娠。所以在孕中期或晚期发生无痛性阴道流血时,上班族孕妇应马上去医院诊治,不应犹豫或拖延。

前置胎盘发生原因至今不明,可能与产时感染、刮宫、多产、剖宫产等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤有关。所以,要做好避孕,防止多产,避免不必要的刮宫,尤其要避免多次刮宫或宫腔感染,更不要非法私自堕胎,是预防前置胎盘的主要原则。

孕中期,B超发现胎盘位置低而超过子宫颈内口者约高达30%,但随着妊娠进展,子宫下段形成,子宫体升高,胎盘跟着上移,相当一部分人在孕晚期就不是前置胎盘了。所以,若无出血症状,在妊娠34周前B超发现胎盘位置低者一般不作前置胎盘诊断,亦不需处理。  

哪些人最容易发生前置胎盘呢?

大多数患有前置胎盘的女性都没有明显的危险因素。但如果存在以下情况中的任何一种,那么你就会更有可能发生前置胎盘:

. 你在前次怀孕时患有前置胎盘。

. 你这次怀孕肚子里有两个或两个以上的宝宝。

. 你以前做过剖腹产手术(你以前做过的剖腹产手术越多,危险就越大。)

. 你以前做过其他的子宫手术(如宫腔的诊刮术或者子宫肌瘤剔除术人工流产刮宫术等)

. 你吸烟或吸毒。

. 你的子宫内膜有炎症

. 你使用可卡因

. 同时,你生的孩子越多,年龄越大,患有前置胎盘的危险也就越大。   

前置胎盘还会引起其他哪些并发疾病呢?

怀孕时发生前置胎盘不仅增加了你孕期发生严重出血的风险,分娩过程中和产后的出血机会也会增加。原因如下:

首先,宝宝经剖腹产出生后,产科医生会把胎盘娩出,并给妈妈注射催产素(或者其他促使子宫收缩的药物),这些药物会让你的子宫肌肉收缩,帮助胎盘 附着部位止血。但如果你是前置胎盘的话,胎盘的附着部位在子宫的下方,那里的宫缩不像子宫上部的宫缩那样强而有力,而这种较弱的宫缩不能有效地帮助止血, 从而引起产后出血

其次,如果你有前置的胎盘,你的胎盘更有可能过深地种植在子宫肌层内(胎盘植入),因此在分娩时不容易剥离。胎盘植入在每2500次分娩中才会发 生1次,但在每10例前置胎盘中,就会有1例是胎盘植入。胎盘植入会导致非常严重的出血,有时可能需要为止血而进行子宫切除术,并需要输血。

最后,有前置胎盘的孕妇,生出的宝宝的体重更可能会偏低,多数是因为宝宝分娩的时间较早,但也有一部分是因为如果准妈妈有前置胎盘,宝宝出现宫内生长受限的风险稍高。  

置胎盘患者的注意事项

1、孕妇应减少活动,卧床休息以左侧卧位为宜,如有腹痛、出血等不适症状,立即就医。

2、避免进行增加腹压的活动,如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等,避免用手刺激腹部,变换体位时动作要轻缓。

3、保持外阴清洁,会阴部垫卫生清洁垫,勤换内裤,预防感染。

4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物,如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入,养成定时排便的习惯。

5、长期卧床者应适当肢体活动,家属可协助给予下肢按摩,以预防肌肉萎缩,防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习,锻炼肺部功能,预防肺炎的发生。

6、进行胎儿自我监护——自数胎动。

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