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临床营养学

临床营养学目录

脑血管病是一种危害人民健康,威胁生命,影响劳动力的常见病多发病

36.1.1 病因

高血压病动脉粥样硬化是脑血管病潜在的最危险因素,约占老年性脑血管病的80~85%。据Dallocchio报告高血压患者收缩压超过25kPa(190mmHg)时,发生脑出血的危险性就增加6倍,舒张压超过15kPa(110mmHg)时,发生脑出血的危险性就增加5倍,而且其死亡率要增加1倍。脑血管疾病除脑出血外,也包括脑血栓脑栓塞引起的脑软化。此外,如血胆固醇增高,造成血管壁通透性增加及类脂质在血管壁内的沉着而引起的脑动脉粥样硬化症等,都是脑血管病的致病原因。

36.1.2 临床症状和特点

脑血管病的病情特点是发病急、变化快、病情重、危险性大。临床症状取决于病变性质裁(出血缺血、部位、损害程度和代偿情况等)。

(1)全脑症状头痛头晕呕吐嗜睡、意识迟钝、精神障碍、严重时可昏迷

(2)局部症状

颈内动脉系统偏瘫偏盲、偏身感觉障碍,优势半球损害时,可产生运动性或感觉性失语、失用、失读等。

②椎脊底动脉系统眩晕复视、眼震、声音嘶哑、吞咽障碍、感觉异常(特别是咀唇和面部周围)、共济失调猝倒发作等。

36.1.3 营养治疗

(1)碳水化物 成年人脑的重量约1400g,约占体重的2.5%,在基础代谢的条件下,脑的氧耗量却占全身氧耗量的20%,以全脑计算氧耗量约50ml.min-1,需葡萄糖70ml.min-1中枢神经系统每天要消耗120~130g葡萄糖作为能源,才能维持正常机活动。葡萄糖在脑的代谢途径糖酵解作用。但中枢神经系统的糖酵解过程与肝脏不同,主要是其糖原异生作用少。故可不考虑糖原异生情况。下图为脑中糖酵解的途径。

中枢神经系统糖原储备量很少,脑细胞中糖原储备量也非常低。因此,中枢神经系统能量的产生,主要依靠血液循环提供的葡萄糖进行需氧氧化。为了维持正常机能活动,每分钟约有750~1000ml含氧和葡萄糖的血液流经脑,才能维持脑的正常机能活动所需的能量。因此,脑循环对维持脑组织的新陈代谢和维持内环境的稳定都很重要。而糖代谢是脑能量的主要来源,脑组织所用的糖,绝大部分是葡萄糖,脑细胞摄入葡萄糖主要靠细胞质中的已糖激酶发挥作用。脑组织所用的小部分糖是从血液循环中摄取的非糖物质如乳酸丙酮酸、α-酮戊二酸、酮体等进行氧化后而供给的能量,但含量很低,不能满足需要。因此,只能依靠外源性的葡萄糖,通过血液功能。所以当脑血液循环发生障碍或血糖降低时,脑就发生严重功能障碍,如乏力、出汗、神智不清、昏迷。一般血糖含量低于600~700ml.L-1时,主要表现为乏力、面色苍白、心慌、多汗等。当血糖含量低于450ml.L-1时,就会引起低血糖或昏迷,如血糖降至120ml.L-1以下,耗氧量又进一步降低,可出现深度昏迷痉挛癫痫,这些症状都能刺激脑功能亢进、加快血液循环并促进糖酵解和三羧酸循环,使氧耗量超过2倍以上。有时还可以刺激钾浓度改变,而钾的浓度改变,又可引起糖代谢变化,因而更增加氧的消耗。此时,立即静脉注射葡萄糖溶液,则低血糖很快消失。

对于脑血管病患者,每日可供给碳水化物350~400g应多用单糖及双糖类食品如水果、蜂蜜蔗糖、牛奶等(见表36-1)。这些食品能迅速转化为葡萄糖,以维持脑循环和脑细胞的新陈代谢。神智清楚病人可口服流质饮食,每日~6餐,如牛奶冲藕粉加糖,豆浆冲鸡蛋加糖,鲜果汁、酸牛奶、过箩粥或米汤等。昏迷病人应注意维持营养和水、电解质平衡,如无消化道出血,可给与鼻饲高热量混合奶或高热量鼻饲流质,每日~5次。

脑的糖酵解途径


图36-1 脑的糖酵解途径

此外,碳水化物与动脉硬化高脂血症有密切的关系。高脂血症原因之一是高脂肪,另一种因素是由高碳水化物引起。而高脂血症又易引起动脉硬化。有人曾试验给成年男子每日g碳水化物(全部是蔗糖)时,血中总脂和甘油三酯增加,胆固醇不变。如给予淀粉,则总脂和胆固醇减少。另外,用标记碳水化物进行试验,发现果糖对血甘油三酯影响比蔗糖大,表明果糖在体内更易合成脂肪。所以不同种类的碳水化物,对血脂的影响也不相同。但是也有不同的看法,如国际动脉硬化协会曾经调查了14个冠心病地区的人,发现蔗糖消化量与血清胆固醇无关。碳水化物突然增加,如将原来食入的45%增至80~90%,也能同样引起血清甘油三酯增高。故目前对单糖、蔗糖与甘油三酯的关系尚不明确,对动脉硬化症由碳水化物所供给的热量,应占总热量的百分比,也尚无确切报道。

表36-1 各类食物含碳水化物数量(以100g计)

食物 单糖类 双糖类 多糖类
葡萄糖(g) 果糖(g) 蔗糖(g) 麦芽糖(g) 乳糖(g) 淀粉(g) 糊精(g) 纤维素(g)
苹果 1.7 5.0 3.1 - - 0.6 - 0.4
葡萄 4.8 4.3 0.2 - - - - -
桔子 2.5 1.8 4.6 - - - - 0.3
豌豆 - - 5.5 - - 4.1 - 1.1
成熟干豌豆 - - 6.7 - - 38.0 - 5.0
玉米 0.5 - 0.3 - - 14.5 0.1 0.6
玉米糖浆 21.2 - - 26.4 - - 34.7 -
蜂蜜 34.2 40.5 1.9 - - - 1.5 -
牛奶(全) - - - - 4.9 - - -
马铃薯 0.1 0.1 0.1 - - 13 - 0.4
糙米 2.0 - 0.4 - - 72.9 0.9 0.3
小麦面粉 - - 0.2 0.1 - 68.5 5.5 -

(2)脂肪与胆固醇膳食中的脂类与动脉粥样硬化有密切的关系,长期食用大量脂肪或胆固醇时,可引起动脉硬化,如Antischkow用大量胆固醇喂兔,引起动脉硬化。Keys在1952~1956年流行病学调查表明,热量摄入的40%由脂肪供给的地区,动脉硬化发病率明显增高。有的国家居民膳食中动物脂肪及胆固醇低,则血胆固醇也低,动脉硬化发病率也低。如班图族或日本人移居住在夏威夷或美国,因脂肪摄取量增加,血脂亦随着升高,动脉硬化的发病率也不断增高。

膳食中脂肪的质比量对动脉硬化的影响更为重要。如丹麦居民每日膳食脂肪摄入量平均为140g,英美为120g,丹麦摄入量多,但其动物脂肪量少,因此其冠心病发病率、死亡率都低。动物脂肪中含胆固醇,植物油中不含胆固醇。动物脂肪中除鱼由含不饱和脂肪酸较多外,皆含有较多的饱和脂肪酸,而植物油中除棷子油外,皆含不饱和脂肪酸。饱和脂肪酸对血胆固醇的影响取决于链的长度,软脂酸和豆寇酸可使胆固醇明显升高,硬脂酸和中链脂肪酸能使血甘油三酯升高。

不饱和脂肪酸降低血胆固醇水平的机理,至今尚未完全阐明,可能因不饱和脂肪酸能促进胆固醇氧化为胆汁酸而排出体外的缘故。多不饱和脂肪酸虽然有降低胆固醇的作用,但摄入过多,促使过氧化物增多,而过氧化物的堆积能破坏细胞膜,对机体不利。此外,有肥胖病人摄入多不饱和脂肪酸过多,易引起胆结石病。因此,有人建议多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值(P/S)以大于“1.5”,小于“2”为宜。鱼油、家禽的油脂和许多植物油中含多不饱和脂肪酸,因此,为预防动脉硬化,可常食鱼类、鸡鸭类、豆类及植物油较好。下表为几种油脂的脂肪酸含量。

表36-2 几种油脂的脂肪酸含量(g.100g-1

脂肪类别 饱和脂肪酸 不饱和脂肪酸
全部 全部 油酸 亚麻油 其它
熏肉油 32 63 48 9 6
牛肉 48 47 44 2 1
牛油 55 39 33 3 3
羊油 56 40 36 3 1
猪油 38 57 46 10 1
鸡油 32 64 38 20 6
可可油 86 8 7 微量 1
玉米油 10 84 28 53 3
棉子油 25 71 21 50 -
橄榄油 11 84 76 7 1
花生油 18 76 47 28 -
芝麻油 14 80 38 42 -
红花油 8 87 15 72 -
大豆油 15 80 20 52 8
人造黄油 23 72 65 7 -
鲑鱼体脂 15 79 2 6 53

膳食中胆固醇含量对血胆固醇也有影响。多数实验资料证明,限止膳食胆固醇,有降低血胆固醇的作用。但也有证明膳食胆固醇对血胆固醇的影响小于膳食脂肪的作用。原因是膳食胆固醇在肠道的吸收率较低,一般为30%,若摄入量增至2~3g时,其吸收率更低,仅为10%,这可能与膳食胆固醇对内源性胆固醇有反馈作用。若摄入多,其体内合成则减少。故有人提出限制膳食胆固醇的意义不大。但对于脑动脉硬化的患者,大量脂类物质可在血管壁中沉积,加速动脉硬化的发生和发展。胆固醇的摄入量应限制在150mg以下。

(3)蛋白质膳食中蛋白质与动脉粥样硬化的关系,研究的很少。人有观察Kwashior-kor(夸希奥科病,俗称金孩症或红孩症)患乾出现水肿肝脾肿大毛发脱色皮肤常有炎症腹泻)、血胆固醇、低密度和极低密度脂蛋白均降低。这是由于对婴儿长期喂养的食品是用淀粉和糖水,缺乏蛋白同质之故。若膳食中蛋白质供给量低于最低需要量,血脂即降低。有人曾经试验,将膳食内100g蛋白质中的25g动物蛋白质被谷类或豆类代替(即100g蛋白质完全用植物蛋白质),则血胆固醇可以降低。可能因植物蛋白质含谷固醇和纤维素高,有降低胆固醇的作用。

必需氨基酸的比例对动脉硬化也很重要。有人观察将蛋氨酸喂动物,分量不足时,就发现动物血中胆固醇升高,如喂以足量的蛋氨酸就会防止血管硬化的发生。但是蛋氨酸也不应过多,因为蛋氨酸在体内通过酶的作用,脱去甲基,形成同型(高)半胱氨酸同型半胱氨酸在体内堆积,可诱发动脉粥样硬化症。因此,应维持膳食中的蛋氨酸平衡。此外,血中游离氨基酸影响脑代谢,脑中游离色氨酸影响了5-羟色胺的合成。大量蛋氨酸与赖氨酸可使脑中异亮氨酸亮氨酸精氨酸耗竭。说明缺乏某种氨基酸固然不好,而某种氨基酸过多同样有害;即氨基酸必需平衡,偏多偏少都不合理。因此,脑血管疾病的蛋白质供应量应结合病来决定。一般来说,蛋白质可占膳食总量的12~15%,其中也应包括1/3的动物蛋白质,可能防治动脉硬化症,并能保持身体的氮平衡

(4)热量膳食总热量摄入要维持身体消耗,过高热量会引起身体脂肪组织增加,即形成单纯性肥胖肥胖者易患高血压和动脉硬化症。有人调查皮下脂肪厚者,发生心肌梗塞者较多。体重过重者,心、肾、脑血管疾病死亡率高。根据北京市调查发现肥胖型冠心病中的发病率较瘦小型的高5倍。因此,控制体重,防止肥胖是防治脑动脉硬化及血管病的一个重要因素。同时,适当的碳水化物和脂肪供给热量,也可以减少蛋白质的分解代谢,并有利于改善氮平衡及增加体内氮储留量。对脑血管疾病更为有利。

(5)维生素 硫胺素在体内的总量约25mg,主要集中在心脏、脑、肝、肾及肌肉内。硫胺素在机体糖代谢过程中很重要。它是以焦磷酸硫胺素即脱羧辅酶的形式参加α-酮酸的脱羧。因此,在动物中发现高糖的食物更易引起硫胺素不足。硫胺素又与胆碱酯酶的活性有关,当硫胺素不足时,这种酶的活性增强,加速了乙酰胆碱的水解,干扰了正常的神经传导,以致影响内脏周围神经功能。硫胺素供应不足时,丙酮酸的氧化脱羧作用受到影响,妨碍糖的氧化,以至引起神经组织能量供应不足,因而影响脑组织的功能。因此,硫胺素和能量代谢有密切关系,它的需要量是随着热能需要增高而增加。

尼克酸是机体的递氢体,在机体代谢中具有重要作用,特别是参加葡萄糖的酵解、脂类代谢、丙酮酸代谢,戊糖的合居与高能磷酸键的形成等,尤其是葡萄糖和脂类代谢与神经功能更有关系,采用200倍尼克酸的药物剂量,对降低低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白有显著作用。它能使末梢血管扩张,防止血栓形成,并能降低甘油三酯,对动脉硬化防治和预防脑血管病有一定作用。

维生素E对防治动脉硬化症有较好疗效。它能预防血栓的形成。维生素E有抗氧化功能,能阻止不饱和脂肪酸的氧化,改善心肌及脑血管缺氧,并具有修复血管壁瘢痕的修复能力。有人主张摄入1g不饱和脂肪酸,约需摄入维生素E0.6mg。

维生素B6是氨基酸代谢中多种酶的辅助因子,当机体内色氨酸、含硫氨酸及脏内谷氨酸代谢过程中,维生素B6参与中间代谢与合成。此外,在磷酸化酶中也含有维生素B6,这种酶使糖原转变为葡萄糖-1-磷酸。因此,维生素B6也影响糖代谢。最近还研究指出雌激素与皮质激素影响维生素B6的代谢。如缺乏维生素B6,则肾上腺萎缩胰岛β-细胞变性。此外,还发现维生素B6缺乏,可使猿类动脉硬化,如用维生素B6亚油酸同时治疗,能降低血脂。

维生素P有抗动脉硬化作用。此外,每日给动脉硬化患者100mg泛酸钙,有轻度缓解作用。

维生素C能恢复失衡了的神经系统功能,并能增强神经细胞的新陈代谢。以增强皮层张力。维生素C对脂类代谢也有一定的影响,国内外不少人主张用大剂量维生素C,可提高胆固醇转变胆酸的速度,加强血管壁韧性,防止动脉粥样硬化的发生和发展。美国营养学家Pauling主张每日用1000mg维生素C可预防治疗冠心病及防止动脉硬化,有人用同位素标记胆固醇给予缺乏维生素C的豚鼠,则其血胆固醇为对照组血胆固醇的2倍,而且胆酸形成率也较低,胆酸不能从粪便中排出,致使动脉壁出现典型粥样硬化病变。说明维生素C有促进胆固醇的转运作用。

(6)无机盐及微量元素

镁:有人发现高热量低镁膳食,容易引起动脉粥样硬化。镁缺乏引起冠状动脉凝血和动脉粥样硬化。故认为镁有利于脂质代谢,有抗凝血和血栓作用,防止血小板凝集,可减少脑动脉硬化。当低血镁时,可伴有低血钾和低血钙,容易产生心律不齐或心动停止。因此,在膳食中应选择含镁高的食物(如小米、玉米、黄豆、红小豆、牛肝、瘦猪肉、牛奶等)。

铬:铬缺乏可引起血胆固醇和血糖升高,并有主动脉斑。脑血管疾病患者,其主动脉内含铬量低,有人诊断铬与动脉硬化发病因素有关。含铬这几年来食品如粗制糖、标准粉、粗粮等。

镉:镉高能引起高血压,有人试验镉能使血压升高肾动脉硬化心脏地扩大和动脉硬化,死亡率增加。因此,高血压性脑病患者宜用低镉食品,并应注意镉/锌比例。因为锌和有对抗镉的作用。

铜:铜摄取量过低,可使血清胆固醇升高,铜缺乏可使主动脉弹性减低。

锰:能抑制动脉硬化。

钒:使大鼠肝脏胆固醇减低。

硅;能维持动脉壁的弹性,使脂质不易在动脉壁沉积。

(7)纤维素食物纤维是不可利用的碳水化物,是植物细胞的组织成分,在肠内不能被酶分解。它的特性有吸水、排泄和吸附作用。但是在人们膳食中却是不可缺少的成分。临床实践证明动脉粥样硬化症可能与膳食中缺乏纤维素有关。实验证明食物纤维能降低血胆固醇。如有人对10~12岁女孩,在三个阶段给三种不同膳食,每阶段10天。第一阶段给对照膳,第二阶段每人天增加纤维素4g,则血胆固醇含量升高,胆酸经粪便排出增多,第三阶段再增加纤维素20%,则血胆固醇下降,粪便中排出胆酸更多。果胶大量存在于新鲜水果中。有人主张防治动脉硬化的膳食,食物纤维素量应稍高,但究竟供应多少,尚无确定。据调查,非洲人每日膳食中纤维素有25~30g,美国4~6g,我国10~12g。食物纤维素不可过高,否则会影响无机盐和微量元素锌、硒的吸收和利用。

(8)其它因素乙醇能促进肝内脂肪的生成和刺激极低密度脂蛋白的合成,产生脂肪肝高甘油三酯血症。也有人试验酒可以促进内源性胆固醇的合成和引起心肌梗塞,故脑动脉硬化患者应禁用烈性酒,对酒精含量较低的黄酒、葡萄酒、啤酒亦应少喝。

红茶与绿茶:茶叶中含茶碱鞣酸、氮、粗蛋白粗纤维及灰分等(表36-3)。

表36-3 绿茶与红茶的化学成分(%)

化学成分 绿茶 红茶
粗蛋白质 37.43 38.90
粗纤维 10.06 10.07
灰分 4.92 4.93
茶碱 3.20 3.30
鞣酸 10.64 4.89
总氮 5.99 6.22

茶碱对于人体有三大作用:

①对于中枢神经系统:茶碱主要功效为使头脑保持清醒状态,增加精神活动能力,使思想清楚而敏捷。

②对于肌肉和心脏:茶碱能使各种工作省力,故咖啡碱有减少疲劳的作用。茶碱能使脉搏加快,并且能略提高血压,增加心脏肌肉的刺激。并对脊髓反射中区有兴奋作用,使肌肉收缩更有力。

③对于肾脏:茶碱及其化合物为一种利尿剂,使尿的比重较正常为低,减少尿内的盐及尿素

根据以上茶碱对人体作用来看,喝茶对人体有一定好处。但是不能过量饮浓茶。浓茶的茶碱过量,能使病人感到不安宁而烦扰,进而表现动物痉挛。全天喝浓茶,日久积累茶碱过多,能刺激骨髓,影响肾脏功能,并能对人体发生强烈刺激。此外,浓茶含大量鞣酸,与胃中未消化食物中的蛋白质结合成为不溶解的鞣酸盐,当进入小肠后,小肠内为碱性,游离的鞣到成为碱质鞣酸盐。因此,鞣酸有收敛性,可使肠闭塞而发生便泌及减少肠的分泌;而使人产生消化不良。而绿茶之鞣酸含量较红茶多。在医疗上,红茶与绿茶无区别。

饮淡茶的功效除能止渴,并促进发汗。少量的茶碱,能解除精神疲劳,恢复体力,使头脑保持清醒状态。有人试验证明空腹饮茶能降低体重。夜晚睡眠,更宜饮淡茶,以免刺激神经系统,影响睡眠。而脑血管病患者更应常饮淡茶。

有人试验证明泡制最佳之茶,浸泡时间以5min为限。在此时间内3/4的茶碱被浸出,1/3的鞣酸被浸泡出;第二次浸泡时浸出大部分剩余之茶碱及少量鞣酸。第二次浸泡较第一次刺激性略少,故脑血管疾病患者常饮第二次浸泡茶,更为相宜。

咖啡:有人发现健康人饮速溶咖啡12g(每g含咖啡因18mg)30min后,做葡萄糖耐量试验,发现游离脂肪酸增加,饮咖啡者血液葡萄糖和丙酮酸较不饮者高,恢复也慢,故脑动脉硬化及冠心病患者不宜饮咖啡。

蒜与洋葱:对人体实验表明,当食高脂肪膳食加入洋葱汁、洋葱精油、大蒜汁、大蒜精油,能使血清胆固醇下降和纤维蛋白溶解活性升高。

综上所述,动脉粥样硬化主要原因之一。是营养不平衡引起的代谢紊乱,长期食用高热量、高脂肪(饱和脂肪酸)、高碳水化物,以及缺乏其它营养素,都可引起动脉粥样硬化。因此,脑动脉硬化膳食的防治应注意以下原则。

(1)完全平衡合理膳食,能适合各年龄和工作性质的需要。

(2)对脑动脉粥样硬化患者如为肥胖型,应减轻体重10~15%。

(3)限制吃动物脂肪或含胆固醇较多的食物。

(4)多食用植物油,因植物油含不饱和脂肪酸,可促使血清胆固醇降低如花生油、豆油、菜子油、麻油、玉米油、茶油等。

(5)膳食中应有适当蛋白质(如蛋清、瘦肉、瘦牛羊肉、鱼、鸡肉、去脂牛奶)和豆类蛋白质(如黄豆、黑豆、赤豆、豆芽等)及豆类制品(豆腐、豆浆、豆腐片、豆腐丝等)。

(6)多吃蔬菜(如油菜、白菜、西红柿等)和水果,特别是富于维生素C的水果9如山楂、柑桔、柠檬猕猴桃等)。

(7)多吃含碘的食物(如海带紫菜蘑菇、虾米等),有利于降血脂。

(8)膳食应以清淡为主,保护食欲。

(9)应用少盐,摄入量每日为2~3g,防止钠潴留,对高血压有利。

(10)严禁烈性酒,禁用浓茶、咖啡及刺激性调味品(如辣椒胡椒面、芥末、咖喱等)。

(11)每日要少量多餐,不要暴食暴饮,因为过度饱餐,加重心脏负担。

(12)意识昏迷患者可用鼻饲饮食,鼻饲配方如白奶、混合奶、蛋清脱脂奶、高热高蛋白混合流质等。

脑出血患者,有肠鸣音后,可给鼻饲流质,如有上消化道出血,鼻饲内可加云南白药0.3~0.5g,每日~4次,或三七粉1g,每日~4次。病情稳定后,即可停止使用。

参看

32 几种神经系统疾病与营养 | 球麻痹和假性球麻痹的营养治疗 32
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