老年人异位抗利尿素分泌综合征

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肿瘤细胞分泌激素称为异位内分泌。其中异位抗利尿素分泌综合征(SIADH)是肿瘤病人的重要合并症之一。主要表现为低血钠伴尿液浓缩。异位ADH的可促进肾小管对水的重吸收。于是,发生了水钠代谢平衡失调,水潴留和低血钠(稀释性低钠)。

目录

老年人异位抗利尿素分泌综合征的病因

(一)发病原因

伴有异位抗利尿素综合征的病人中,有1/3与恶性肿瘤有关,而肺癌最为常见,其中小细胞肺癌约占87%。有人认为至少有50%的小细胞肺癌病人具有程度不同的水潴留,并与SIADH有关。也有一报道综合小细胞肺癌合并SIADH者523例中占9%,说明临床发生率不高。SIADH也见于前列腺癌膀胱癌胰腺癌霍奇金病白血病间皮瘤胸腺瘤、头颈部肿瘤以及类癌等。有些抗癌药如长春新碱环磷酰胺等也能引起SIADH。

(二)发病机制

1.基因学说 细胞分化RNA所合成的特异蛋白质酶类的影响与调控,而RNA又受DNA上的基因调控,如调节基因操纵基因结构基因等,病理状态下,某些恶性肿瘤细胞发生脱压抑,即调节基因或操纵基因去除压抑,其不能产生的活性肽类和激素类物质而在异常情况下可以产生,从而引起异位激素的分泌及其临床表现。如异位ACTH综合征是临床较常见的一种疾病,目前认为主要有小细胞肺癌、类癌及嗜铬细胞瘤3种病理类型,其中以小细胞肺癌引起的异位ACTH综合征发病率最高,可占发病的一半以上。其抑癌基因癌基因如何发挥调控ACTH分泌尚待了解,其他异位POMC基因表达及POMC肽类分泌的抑制性调控和临床表现的关系,有待深入认识。

2.胚胎组织异位分泌激素学说(即APUD细胞学说) 产生异位激素的肿瘤系来自APUD细胞系统,APUD细胞属于神经内分泌细胞,1968年,Pearse提出APUD细胞系起源于胚胎发生外胚层神经嵴(neural crest),以后分布在内分泌腺体及脏器组织中,如垂体前叶甲状腺胸腺、胰、肺、胃肠胆道、肝、肾上腺性腺神经节等部位。来自APUD细胞的肿瘤,称为APUDOMA,可分泌肽类激素及生物胺等物质多达30余种,如这些细胞可分泌ACTH、MSH、CTADH5-HT胰岛素胃泌素胰高糖素胰泌素、邻苯二酚胺、PRLTSHGHPTH肾素促性腺激素红细胞生成素等。APUD细胞学说不能完全解释异位内分泌现象,很有可能还与其他细胞遗传缺陷及异常有关,或与免疫遗传有关。

3.异常蛋白质的合成学说 这与基因学说有关,调节基因可产生某些异常蛋白质和肽类物质,特异蛋白质如组蛋白起压抑作用,操纵基因的非组蛋白对组蛋白发生作用,解除去压抑作用。mRNA再经tRNA、rRNA的转录,逐步制造出各种特异性蛋白质及酶类,有类似激素的作用,如破骨细胞激活因子生长介素等。

老年人异位抗利尿素分泌综合征的症状

水潴留细胞外液增加而发生低血钠即稀释性低钠。水中毒和低钠引起神经功能紊乱,疲劳厌食恶心呕吐体重增加乏力肌痛头痛等。当血清钠低于115mmol/L可发生神志错乱、癫痫昏迷,重度低血钠可发生脑水肿,偶尔可造成死亡。

肿瘤和肿瘤病人低血钠可有常见的雷同原因:如肝病心衰肾病电解质紊乱皮质素不足等。因此,这些原因引起的低血钠应注意与SIADH鉴别。在检查中,要注意估价液体容量,测血清和尿电解质,以及容量渗透压。SIADH时尿钠浓度高,血浆渗透压低,但血中ADH水平高。其他原因引起的低血钠在血浆渗透压低的情况下,肾上腺ADH分泌被抑制,血中ADH水平降低。总之,诊断SIADH时一定要排除肾功不全,或非渗透性刺激引起的ADH释放。

诊断SIADH的条件:①血浆渗透压低,通常小于280mmol/L;②尿渗透压高于血浆渗透压,通常>500mmol/L;③在没用利尿剂情况下,尿钠大于20mmol/L。

诊断主要依据:①有关原发病或用药史。②低钠血症、血浆低渗透压。③尿钠增加(一般30mmol/L以上),高渗尿(尿渗>100mOsm/L)。④水负荷ADH活性不受抑制。

老年人异位抗利尿素分泌综合征的诊断

老年人异位抗利尿素分泌综合征的检查化验

1.血浆渗透压 随血钠下降而降低(<270mOsm/L)。

2.在血钠低于125mmol/L的同时,尿钠大于20mmol/L,可达80mmol/L或以上,尿渗透压升高。

3.血清氯化物与BUN轻度降低。ADH测定一般并不需要。

4.尿醛固酮减少。

水负荷ADH抑制试验:短时内大量饮水(于半小时内按20ml/kg饮水),正常人因ADH释放减少,应大量排尿,于5h内可有饮水量的80%排出,尿渗透压即可低于100mOsm/L(低于血浆渗透压),而SIADH患者排尿量少于饮水量的40%,尿渗透压大于血浆渗透压。本试验有一定的危险性,应选择性进行(血钠>125mmol/L,而无明显症状者)。

CT扫描及MRI检查可出现病灶。

老年人异位抗利尿素分泌综合征的鉴别诊断

1.与其他原因所致低血钠鉴别 充血性心力衰竭肝硬化代偿出现的腹水,除原发病表现外,可见尿钠低,尿醛甾酮高,水肿明显,或有腹水,肝脏肿大

2.慢性肾炎也可由于GFR减少出现高渗尿,但伴有氮质血症

3.胃肠道失水失钠,可出现有效循环血容量减少,低血压,其脱水呈低渗性。并伴氮质血症。

4.慢性肾上腺皮质功能减低和失钠性肾炎,也可出现低血钠和高尿钠,但常有血容量不足和低血压等表现。选择地进行有关的实验室检查可以进一步协助明确诊断。

老年人异位抗利尿素分泌综合征的并发症

主要并发症延髓麻痹昏迷脑水肿脑疝等。

老年人异位抗利尿素分泌综合征的预防和治疗方法

治疗原发疾病,改善症状,加强营养和支持疗法

老年人异位抗利尿素分泌综合征的西医治疗

(一)治疗

首先治疗相关的肿瘤,同时强调准确确定SIADH。小细胞肺癌用联合化疗有效之后,低血钠也能被纠正。脑转移引起的SIADH,放疗和化疗也可有效。抗癌药致SIADH停药后低血钠才能被控制。因此,治疗肿瘤是关键。

血钠<130mmol/L时,每天输液应限制在500ml以下,并缓慢输入,大多数病人能有效地增加血钠。单纯限水难以奏效时,可用ADH的对抗剂地美环素(脱甲氯四环素),该药可使SIADH病人血清钠上升。应用时对抗剂治疗低血钠不需限制液体入量。地美环素(脱甲氯四环素)的毒性为氯血症,有时较重,该药也可引起低渗透性肾性糖尿。地美环素(脱甲氯四环素)的开始剂量:600mg/d,分~3次应用,当剂量增到1200mg/d肾毒性较大。当SIADH伴有昏迷癫痫时,可给3%氯化钠生理盐水静脉滴注,并辅以呋塞米静脉注射以增加血钠。血清钠上升应限制在0.5~1g/h,以防止脑桥的损害。

(二)预后

如将肿瘤切除不再复发本病预后仍属较好,甚至可达治愈。如有复发,或未能根治,或有转移,其后果均属不佳,可死于恶性肿瘤恶病质,也可死于转移,如脑转移、肝转移等。如转移至骨还可造成骨折致残。

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