眼假组织胞质菌病综合征

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目前临床所称的眼组织胞质菌病是指无玻璃体炎症表现的眼底出现边界清晰的萎缩灶、视盘周围的脉络膜视网膜瘢痕黄斑区的脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)膜等改变伴随组织胞质菌素皮肤试验呈现阳性等一系列临床表现

目录

眼假组织胞质菌病综合征的病因

(一)发病原因

致病微生物荚膜组织胞质菌(histoplasma capsulatum)是二相真菌,属子囊菌纲。菌丝体期是在土壤中生长,而酵母期则存在动物体内。原发性组织胞质菌病可通过吸入孢子菌丝片段而感染。尽管全身组织胞质菌感染可发生于世界各地其中包括中国,但POHS似乎仅是美国俄亥俄州和密西西比河流域的地方病

POHS推测与组织胞质菌感染有关,这种推测基于患者均在或曾在美国俄亥俄州和密西西比河流域居住以及组织胞质菌素皮肤试验阳性。但至今在POHS患者的典型病灶中仍无法分离出病原体,也未能培养出组织胞质菌。组织病理学的检查主要是视网膜下的纤维血管增生。发病机制是组织胞质菌在全身感染的同时脉络膜发生了局部感染。局部的炎症消退后即形成萎缩斑变态反应或其他因素可促进萎缩斑处产生CNV,破坏Bruch膜长入视网膜下,最后形成盘状纤维血管瘢痕。另外,感染也可影响色素上皮和脉络膜毛细血管,导致浆液性或出血性视网膜脱离,最终也可形成纤维瘢痕。

(二)发病机制

本病可经由呼吸道、皮肤、黏膜及胃肠镜传入,流行区患者及感染动物的粪便等排泄物均可带菌。当病原菌侵入人体后,视患者抵抗力情况可表现为原发或播散性感染。患者以男性为多,儿童患者易发展为进行性,实验室工作人员也可被感染。组织胞质菌侵入眼内后首先进入脉络膜内,然后再侵及视网膜外层组织。玻璃体内一般无炎性反应。病理学主要特点为结节肉芽肿脉络膜炎,可能为病原菌引起的一种局部组织过敏反应黄斑部病变表现为Bruch膜破裂及新生血管形成,从而血液成分可渗漏到RPE下方或视网膜下,或诱发视网膜下血管膜形成。此种出血性黄斑病变易于发生纤维化,形成盘状瘢痕。病变晚期,肉芽肿性炎症亦可侵及虹膜睫状体

眼假组织胞质菌病综合征的症状

POHS不出现前房玻璃体炎症表现,临床上也难以见到早期的播散性脉络膜炎病灶,因为这些黄灰色的小点状病灶通常是散布在眼底,炎症轻微且为自限性,多不引起症状。临床常见到的是炎症病变后所遗留的瘢痕,称之为组织胞质菌斑(histoplasma spots)。典型的组织胞质菌斑表现为边界清楚、略为凹陷的圆形或椭圆形的脱色脉络膜视网膜萎缩斑,犹如凿孔器在活页纸上打出的圆孔(punched out)。由于受病变的程度及深度的影响,有些萎缩斑中还可见色素沉着或其外有色素环绕。也可表现为一黑色圆点,外有一脱色素的晕环。组织胞质菌斑的大小多在1/4~3/4个视盘直径,数量从数个至数十个不等,多为4~8个,双眼常随机分布在后极部到赤道部的眼底。少数患者可在赤道部附近出现与锯齿缘平行的脱色素条纹,在条纹中可单行排列数量不等的色素性组织胞质菌斑。视盘周围可出现萎缩斑及色素改变,70%的患者可双眼受累。黄斑区CNV可引起视网膜出血渗出脂质沉着,常为视力下降的主要原因。CNV在视网膜下多表现为灰绿色、毛玻璃样的外观。部分患者CNV或出血性视网膜脱离在后期可形成黄斑的纤维血管性盘状瘢痕。

临床可根据POHS的眼底特点及阳性的组织胞质菌素皮肤试验等对其进行诊断,但应注意与一些眼底出现白色斑点的其他疾病进行鉴别诊断。

眼假组织胞质菌病综合征的诊断

眼假组织胞质菌病综合征的检查化验

1.血清学检查 乳胶凝集试验疾病早期即可呈阳性。免疫扩散试验则能区别疾病的活动性与非活动性。对可疑患者采用筛选试验(screening test)可以早期发现病人,多用乳胶凝集试验或免疫扩散试验。荧光素标记抗体染色(FA)和补体结合试验也可用于同样的目的。证实试验(confirmation test)可用于疾病的确诊和预后的判断,多采用补体结合试验。补体结合试验出现阳性的时间比其他试验晚,一般在发病6周或6周以后。滴度1∶32有意义,但少数活动性患者滴度可仅为1∶8或1∶6,故需动态观察。连续检查时若患者滴度持续升高,显示病情发展。补体结合试验与组织胞质菌素皮肤试验同时使用几乎不会遗漏患者。荧光素标记抗体染色还能鉴别培养标本和组织病理中病原菌,极具临床价值。

2.直接检查 血、脓、痰、皮肤黏膜损害刮取物以及淋巴结、肝、脾、骨髓等的抽吸物等制成涂片,以GMS或PAS染色,油镜下可见2~4mm大小的卵圆形孢子,多存在于大单核细胞内。

3.真菌培养 荚膜组织胞质菌为双相型真菌,标本接种于沙氏琼脂室温培养为真菌相,菌落生长缓慢,呈白色棉花样,镜检菌丝和特殊形态的齿轮状孢子,具有传染性。脑心浸膏血琼脂37℃培养呈酵母相,有酵母样菌落生长。镜检孢子直径约1~5µm,卵圆形,可出芽,染色后很像洋葱的切面。

4.组织病理学检查 急性播散性患者的肺、肝、脾、骨髓和淋巴结中有大量组织细胞浸润。细胞内外有大量的孢子。非急性病例有上皮样细胞肉芽肿形成。中性粒细胞淋巴细胞浆细胞巨噬细胞和Langerhans巨细胞内也可含有孢子,但数目较少,大小也不一。陈旧损害中大多有组织脑浆菌瘤,内有少量病原菌,周围有纤维化。HE染色见细胞内孢子呈球形,略嗜碱性,外围的晕环为染色时退缩所致而并非真正的荚膜。PSA和GMS染色清楚,呈现圆形或卵圆形酵母样孢子,2~5µm直径。可能有单芽,芽颈细,周围无晕环。

眼底荧光素血管造影检查:仅针对引起视觉症状的CNV。造影早期可见新生血管的形态。组织胞质菌斑根据其色素的改变表现为边界清晰的车轮状的强荧光斑或遮蔽荧光。吲哚青绿血管造影在后极部可出现多发性的强荧光斑。

眼假组织胞质菌病综合征的鉴别诊断

多灶性脉络膜炎伴全葡萄膜炎的眼底表现与POHS极为相似,但有明显的前房玻璃体炎症表现,常有生理盲点扩大,多焦ERG检查表现为持续的弥漫性损害。鸟枪弹样视网膜脉络膜炎多见于老年人,为眼底多发性奶油色样的病灶,病灶无色素沉着但常伴有玻璃体炎细胞浸润。急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变也多见于年轻患者,可形成眼底萎缩斑。但病灶较大且形态不规则,并主要位于后极部。急性期的病灶荧光素血管造影早期为遮蔽荧光,后期为强荧光。

眼假组织胞质菌病综合征的预防和治疗方法

本菌的菌丝感染性较强,实验室工作者应注意预防。在鸟笼、鸡窝等处常有本菌污染,应注意预防。初到流行区的人,由于机体免疫力差,应特别注意。

眼假组织胞质菌病综合征的西医治疗

(一)治疗

POHS的治疗主要针对CNV的处理。中心凹以外和视盘旁的CNV可采用激光光凝,中心凹下的CNV可试用光动力疗法治疗。有报道采用大剂量皮质类固醇治疗中心凹下CNV后视力提高,但长期效果有待进一步观察。玻璃体视网膜手术取出Ⅱ型CNV也是目前临床采用的一种方法,但应注意防止并发症的发生。POHS抗真菌药物治疗无效。

(二)预后

早期处理CNV可望保存有用视力

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