直肠危象

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脊髓痨包括了以直肠剧烈疼痛里急后重为主要症状直肠危象梅毒是一种经典性性病。梅毒是一种经典性性病。据医史学家考证,梅毒起源于美洲,15世纪哥伦布发现新大陆后,通过海员和士兵使梅毒在欧亚两洲迅速传播。16世纪以前,我国尚无梅毒的记载。大约于1505年,梅毒由印度传入我国广东岭南一带,当时称“广东疮”、“杨梅疮”,此后梅毒向内地传播。古人陈司成著《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒最完美的专著,明代李时珍著《本草纲目》详细记载了梅毒流行情况。梅毒最早是由葡萄牙人在16世纪时带入我国的,古代称花柳病、杨梅疮、霉疮秽疮等。建国以后,梅毒在我国曾一度被消灭,近年来,随着对外交流的日益频繁,梅毒的发病率也呈上升趋势。

目录

直肠危象的原因

梅毒是由梅毒螺旋体(苍白螺旋体)引起,患病后病程漫长,早期侵犯生殖器皮肤,晚期侵犯全身各器官,并生多种多样的症状体征,病变几乎能累及全身各个脏器。梅毒通过性行为可以在人群中相互传播,并可以由母亲传染给胎儿,危及下一代。极少数患者通过接吻、哺乳、接有传染性损害病人的日常用品而传染。在性传播疾病中,梅毒的患病人数是低的,但由于其病程长,危害性大,应予重视。

直肠危象的诊断

一期梅毒感染后9~90天,一般2~4周,平均3吉,在螺旋体入侵部位出现一期梅毒的损害—硬下疳。硬下疳多发于殖器,但发生于肛门肛管、甚至直肠的硬下疳也非少见。据Mindel A等对1964~1984年在伦敦Middlesex医院就诊的946例一期梅毒的回顾分析,在946例一期梅毒患者中,有肛周或肛内下疳者294例,中30.5%。

硬下疳开始时为一丘疹,很快即破溃。典型的硬下疳,直径约1~2cm,圆形,境界清楚,疮面稍高出皮肤或粘膜,呈肉红色糜烂面,上有少量渗出物。硬下疳有如下特点:触诊软骨样硬度;无继发感染时无疼痛压痛;损害数目通常仅一个;损害表面清洁;不经任何治疗可在3~8周内自然消失,不留痕迹或仅留有轻度疤痕。发生在肛门皱襞内的硬下疳,多呈菱形,底为灰色;因常继发感染,可有脓性分泌物,而与其他部位表面清洁的下疳不同,并因而常有发痒、刺痛症状。在肛周的硬下疳中,多个下疳损害比其他部位更少见,但常见肛门皮肤有若干裂口。肛管内发生的硬下疳如累及肛门括约肌,部分患者有括约肌痉挛引起的肛门疼痛。典型的下疳,只占硬下疳的50%左右。发生在直肠、肛管的下疳,有时因缺乏自觉症状而被忽视。肛周特别是肛内的下疳,最常见于男性同性恋等有肛交性行为者。

一期梅毒所致的引流淋巴结肿大(梅毒性横痃)发生在下出现后1~2周,两侧腹股沟淋巴结先后出现。肿大的淋巴结有一个或几个,从豌豆大至指头大,较硬,不粘连,不化脓,不破溃,无疼痛及压痛,表面皮肤无炎症。肿大的淋巴结经数月才消退。肛门部下疳所致的淋巴结肿大,通常也发生在腹股沟部,但其引起横痃的比例,要小于生殖器部的下疳。

硬下疳初期,血清反应呈阴性,以后阳性率逐步增高,至下疳发生7~8周后,全部患者的血清反应出现阳性。

二期梅毒;一般出现于发生硬下疳后6~8周。此时少数患者的硬下疳尚未消退,这种情况下,一、二期梅毒很难截然划分。二期梅毒的主要临床表现有:

1.全身表面:常见全身不适发热咽痛头痛声音嘶哑食欲不振关节疼痛;实验室检查可发生贫血白细胞增加、血沉快等表现。

2.皮肤粘膜皮肤:80%~95%病人出现此种损害。自觉症状轻,破坏性小,传染性强。二期梅毒的这类损害,常波及肛门、肛管、直肠。

皮疹:最常见的有斑疹型皮疹、丘诊型皮诊,还可以见到苔癣型(小丘疹型)皮疹、雅司型疹、脓疱疹、蛎壳状疹及溃疡疹等。这些皮疹如发生在肛门周围,被称为肛周梅毒疹。斑疹型皮疹:大小不等。直径1~2cm居多;常为椭圆或圆形;境界不整齐,数目较多,无浸润;初起为淡红色,几天后转为玫瑰色;一般无落屑;无自觉症状;持续2~3周左右,消失后不留痕迹。丘疹型皮疹可以直接发生,也可由斑疹发展而来;圆形或椭圆形,豌豆大至指甲大;浸润明显,呈红铜色,境界清楚;表面光滑,微微隆起,有的皮损上有脱屑;持续时间比斑疹长。苔癣型皮疹,又称梅毒性苔癣,毛囊性小丘疹多数性存在,大小如粟粒,表面光滑,发展较快,无自觉症状。各种皮疹可单独或同时出现。

粘膜疹:约二分的患者发生粘膜疹。口、鼻、咽、阴道、直肠的粘膜均可发生粘膜疹。表面为粘膜受损部位红斑、丘疹及糜烂溃疡,一般为椭圆形,境界清楚,有浸润,颜色为深红色或灰白色,数目多少不定;可与皮疹同时,发展迅速,2~3周消退,无自觉症状。

梅毒性白斑:多见于妇女,好发于颈部两则,也可发生于躯干、四肢和外阴、肛周(称为肛周梅毒性白斑)等处。呈圆形或椭圆形,数目较多,境界清楚,局部色素完全消失,但周围色素更为明显;白斑消退慢,可持续数月。

扁平湿疣:属于湿疣丘疹型梅毒疹。好好于皮肤互相磨擦处和潮湿部位,如肛周(肛周扁平湿疣)、外生殖器、腋窝等处,肛管内亦内发生,可以在红斑丘疹的基础上形成。生长迅速,往往多个同时发生,融合而成片,形成肥厚怀片块,也可单独发生。表面多光滑湿润,或有乳头状增生而呈莱花样。表面附有炎性渗出物,除去分泌物形成的痂,可见浮白色基底或乳头状增殖乳头之间有脓液,有恶臭。触之基底广阔,坚硬,常有痛及压痛。扁平湿疣内有大量螺旋体,传染性极强。发生于肛周的扁平湿疣,一般先天性肛门一侧,然后传播到对侧,逐步蔓延或围绕肛门全周,甚至波及阴囊或阴唇。肛周扁平湿疣患者常感肛门混浊、瘙痒,有时有刺痒、刺痛。

3.其他损害:二期梅毒对骨骼的损害,可发生骨膜炎关节炎;二期梅毒的眼损害,可表面为虹膜炎虹膜睫状体炎脉络膜炎视神经炎视网膜炎等;二期神经梅毒多无症状,但脑脊液实验室检查常有异常。

三期梅毒:发生在感染2年以后。约有40%的未经治疗的患者,在感染2年以后,出现一种活动性(显发)晚期梅毒

1.三期皮肤粘膜梅毒:在晚期显发梅毒中最多见,约占各种晚期显发梅毒的48%。发生较其他显发梅毒早。损害大多为孤立性的,病损中极难找到螺旋体,不具有传染性。病损破坏性大,可致功能障碍残疾、毁容。

结节性梅毒疹:在三期梅毒皮肤、粘膜损害中最多见,好发于头、额、肩及肩胛间、背部、四肢伸侧,少见发生于粘膜,包括直肠粘膜。发生于直肠粘膜的结节性梅毒疹,常引起直肠炎的表面,故特别称之为梅毒性直肠炎。

此疹初发时,为一个或数个亦可多达20~30个,直径为0.5cm左右的皮下结节;红铜色或紫红色,质坚硬,有浸润,高出皮肤粘膜表面;排列成环形、多环形或其他形状,与周围皮肤粘膜界限清楚。进展缓慢,可维持数月到2~3年。有中间愈合向周围发展的倾向。结节形成后,一部分患者可以自愈,结节消失,表面附鳞屑色素沉着。另一些患者的损害继续发展;密集的结节中央部分发生坏死,表面结痂,痂下为深溃疡;溃疡向周围发展,边缘为堤状隆起,对溃疡的一面形成如峭壁样的外观,溃疡周围有褐红色浸润。愈合时,由周围向中心进行,形成萎缩性瘢痕

发生于直肠粘膜的结节性梅毒疹,溃疡形成时,出现排便不净,粪内混有脓、血,甚至有里急后重等直肠炎的表现。梅毒性直肠炎愈合时,形成萎缩性瘢痕,使直肠变厚、变硬、弹性消失,瘢痕收缩还可引发直肠狭窄

⑵梅毒树胶肿:也叫做梅毒瘤。发生时间较结节性梅毒疹晚。好发于额、头皮、四肢伸侧及生殖器。亦常见于软腭悬雍垂及舌、鼻中隔等处粘膜,并可累及软骨,极少发生于直肠粘膜。发生于直肠炽膜的梅毒树胶肿,常被称为直肠梅毒瘤。

树胶肿初起多为单个(也可为多个)皮下结节,直径0.5~3cm,与皮肤粘膜不粘连,可移动,皮肤粘膜颜色无改变,亦无自学症状。经2~6个月,结节变大,并与皮肤粘连,形成高出皮面的紫红色或青红色硬结,可至核桃大或更大。中心逐渐变软,表皮破溃,流出少量胶样分泌物,形成圆形、椭圆形或马蹄形溃决。溃疡较深,边缘紫红,形状陡峭,触之较硬。基底部不平整,有黄色坏死组织。常一端愈合,他端仍在蔓延。如未合并化脓性感染,引流区淋巴结不肿大,亦无明显的自觉症状。树胶肿如不治疗,可连续出现新损害。不论破溃与否,树胶肿在愈合时,都要形成萎缩性瘢痕,疤色苍白,表面平滑如纸,周围有明显色素沉着。直肠梅毒瘤患者,常觉直肠沉重,排粪不畅。树胶肿破溃后,便中有脓血,并可出现腹泻、里急后重。连续出现的树胶肿,在愈合形成的瘢痕,可导致直肠的瘢痕狭窄,影响直肠的功能

2.神经系统梅毒:晚期神经梅毒可分为无症状神经梅毒和症状性神经梅毒两类。无症状神经梅毒无临床症状和体征,但脑脊液检查有异常发现。症状性神经梅毒多在感染后3~20年发病。按受损组织的不同,症状性神经梅毒又分为脑膜血管型(主要病变在脑膜和血管)和脑实质型(主要病变在脑和脊髓的实质)。前者包括梅毒性脑膜炎、脊髓脊膜炎、硬脊膜炎和梅毒性脑动脉炎、颅内树胶肿等;后者包括麻痹性痴呆脊髓痨视神经萎缩等。

脊髓痨一般发生在感染后20~25年,主要病变为脊髓后根和后索发生变性萎缩致脊髓后角变扁,甚至凹陷。由于脊髓后根的病变,使周围神经的感觉冲动不能传导到中枢神经,导致运动性黄济失调、感觉障碍神经营养障碍等症状。运动性共济失调可造成肛门失禁,这种肛门失禁,被称之为肛门括约肌共济失调。其典型表现是:在检查时,将肛门向两侧牵开后,肛门不能像正常人一样迅速闭合,而出现闭合迟缓。这种情况,称为开往肛门。脊髓痨还引发多种内脏危象,以胃危象为常见,也包括了以直肠剧烈疼痛、里急后重为主要症状的直肠危象和以腹痛、腹泻以及便秘为主要表现的肠危象。

3.其他晚期梅毒损害:晚期梅毒在骨骼系统引起骨痛、骨膜炎或骨髓炎关节痛滑膜炎关节水肿等;在泌尿生殖系统引起的梅毒性附睾炎睾丸炎睾丸树胶肿等。上述两系统损害和三期梅毒的皮肤粘膜损害一起,被称为良性梅毒。晚期梅毒还可在心血管系统发生单纯性主动脉炎主动脉瓣关闭不全主动脉瘤冠状动脉狭窄及阻塞、心肌树胶肿等损害。肝梅毒可致泛发性肝硬炎、肝树胶肿等等。

直肠危象的鉴别诊断

需与以下症状相互鉴别:

直肠重复畸形:直肠重复畸形的诊断有肠梗阻征象,直肠指检可触及包块。肠镜及钡灌X线检查可发现双腔直肠。治疗手术关闭多余直肠的近端。

直肠疼痛肛门直肠痛疼是肛肠疾病发生的最常见的症状,由于解剖生理学的关系,肛肠疾病的痛疼多发生于下腹部、会阴部,肛缘及直肠下段。

直肠脱垂:直肠脱垂常见于儿童及老年,在儿童,直肠脱垂是一种自限性疾病,可在5岁前自愈,故以非手术治疗为主。成人完全性直肠脱垂较严重的,长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁溃疡肛周感染直肠出血,脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险,应以手术治疗为主。

直肠脱垂是指直肠粘膜、肛管、直肠和部份乙状结肠向下移位,脱出于肛外的一种慢性疾病。以大便时直肠粘膜脱出,下腹坠痛,便之不净;重者可发生直肠粘膜充血、水肿、溃疡、出血等为主要临床表现。其脱垂程度可分为三度。

一期梅毒感染后9~90天,一般2~4周,平均3吉,在螺旋体入侵部位出现一期梅毒的损害—硬下疳。硬下疳多发于殖器,但发生于肛门、肛管、甚至直肠的硬下疳也非少见。据Mindel A等对1964~1984年在伦敦Middlesex医院就诊的946例一期梅毒的回顾分析,在946例一期梅毒患者中,有肛周或肛内下疳者294例,中30.5%。

硬下疳开始时为一丘疹,很快即破溃。典型的硬下疳,直径约1~2cm,圆形,境界清楚,疮面稍高出皮肤或粘膜,呈肉红色糜烂面,上有少量渗出物。硬下疳有如下特点:触诊软骨样硬度;无继发感染时无疼痛压痛;损害数目通常仅一个;损害表面清洁;不经任何治疗可在3~8周内自然消失,不留痕迹或仅留有轻度疤痕。发生在肛门皱襞内的硬下疳,多呈菱形,底为灰色;因常继发感染,可有脓性分泌物,而与其他部位表面清洁的下疳不同,并因而常有发痒、刺痛等症状。在肛周的硬下疳中,多个下疳损害比其他部位更少见,但常见肛门皮肤有若干裂口。肛管内发生的硬下疳如累及肛门括约肌,部分患者有括约肌痉挛引起的肛门疼痛。典型的下疳,只占硬下疳的50%左右。发生在直肠、肛管的下疳,有时因缺乏自觉症状而被忽视。肛周特别是肛内的下疳,最常见于男性同性恋等有肛交性行为者。

一期梅毒所致的引流淋巴结肿大(梅毒性横痃)发生在下出现后1~2周,两侧腹股沟淋巴结先后出现。肿大的淋巴结有一个或几个,从豌豆大至指头大,较硬,不粘连,不化脓,不破溃,无疼痛及压痛,表面皮肤无炎症。肿大的淋巴结经数月才消退。肛门部下疳所致的淋巴结肿大,通常也发生在腹股沟部,但其引起横痃的比例,要小于生殖器部的下疳。

硬下疳初期,血清反应呈阴性,以后阳性率逐步增高,至下疳发生7~8周后,全部患者的血清反应出现阳性。

二期梅毒;一般出现于发生硬下疳后6~8周。此时少数患者的硬下疳尚未消退,这种情况下,一、二期梅毒很难截然划分。二期梅毒的主要临床表现有:

1.全身表面:常见全身不适发热咽痛头痛声音嘶哑食欲不振关节疼痛;实验室检查可发生贫血白细胞增加、血沉快等表现。

2.皮肤粘膜皮肤:80%~95%病人出现此种损害。自觉症状轻,破坏性小,传染性强。二期梅毒的这类损害,常波及肛门、肛管、直肠。

皮疹:最常见的有斑疹型皮疹、丘诊型皮诊,还可以见到苔癣型(小丘疹型)皮疹、雅司型疹、脓疱疹、蛎壳状疹及溃疡疹等。这些皮疹如发生在肛门周围,被称为肛周梅毒疹。斑疹型皮疹:大小不等。直径1~2cm居多;常为椭圆或圆形;境界不整齐,数目较多,无浸润;初起为淡红色,几天后转为玫瑰色;一般无落屑;无自觉症状;持续2~3周左右,消失后不留痕迹。丘疹型皮疹可以直接发生,也可由斑疹发展而来;圆形或椭圆形,豌豆大至指甲大;浸润明显,呈红铜色,境界清楚;表面光滑,微微隆起,有的皮损上有脱屑;持续时间比斑疹长。苔癣型皮疹,又称梅毒性苔癣,毛囊性小丘疹多数性存在,大小如粟粒,表面光滑,发展较快,无自觉症状。各种皮疹可单独或同时出现。

粘膜疹:约二分的患者发生粘膜疹。口、鼻、咽、阴道、直肠的粘膜均可发生粘膜疹。表面为粘膜受损部位红斑、丘疹及糜烂溃疡,一般为椭圆形,境界清楚,有浸润,颜色为深红色或灰白色,数目多少不定;可与皮疹同时,发展迅速,2~3周消退,无自觉症状。

梅毒性白斑:多见于妇女,好发于颈部两则,也可发生于躯干、四肢和外阴、肛周(称为肛周梅毒性白斑)等处。呈圆形或椭圆形,数目较多,境界清楚,局部色素完全消失,但周围色素更为明显;白斑消退慢,可持续数月。

扁平湿疣:属于湿疣丘疹型梅毒疹。好好于皮肤互相磨擦处和潮湿部位,如肛周(肛周扁平湿疣)、外生殖器、腋窝等处,肛管内亦内发生,可以在红斑丘疹的基础上形成。生长迅速,往往多个同时发生,融合而成片,形成肥厚怀片块,也可单独发生。表面多光滑湿润,或有乳头状增生而呈莱花样。表面附有炎性渗出物,除去分泌物形成的痂,可见浮白色基底或乳头状增殖乳头之间有脓液,有恶臭。触之基底广阔,坚硬,常有痛及压痛。扁平湿疣内有大量螺旋体,传染性极强。发生于肛周的扁平湿疣,一般先天性肛门一侧,然后传播到对侧,逐步蔓延或围绕肛门全周,甚至波及阴囊或阴唇。肛周扁平湿疣患者常感肛门混浊、瘙痒,有时有刺痒、刺痛。

3.其他损害:二期梅毒对骨骼的损害,可发生骨膜炎关节炎;二期梅毒的眼损害,可表面为虹膜炎虹膜睫状体炎脉络膜炎视神经炎视网膜炎等;二期神经梅毒多无症状,但脑脊液实验室检查常有异常。

三期梅毒:发生在感染2年以后。约有40%的未经治疗的患者,在感染2年以后,出现一种活动性(显发)晚期梅毒

1.三期皮肤粘膜梅毒:在晚期显发梅毒中最多见,约占各种晚期显发梅毒的48%。发生较其他显发梅毒早。损害大多为孤立性的,病损中极难找到螺旋体,不具有传染性。病损破坏性大,可致功能障碍残疾、毁容。

结节性梅毒疹:在三期梅毒皮肤、粘膜损害中最多见,好发于头、额、肩及肩胛间、背部、四肢伸侧,少见发生于粘膜,包括直肠粘膜。发生于直肠粘膜的结节性梅毒疹,常引起直肠炎的表面,故特别称之为梅毒性直肠炎。

此疹初发时,为一个或数个亦可多达20~30个,直径为0.5cm左右的皮下结节;红铜色或紫红色,质坚硬,有浸润,高出皮肤粘膜表面;排列成环形、多环形或其他形状,与周围皮肤粘膜界限清楚。进展缓慢,可维持数月到2~3年。有中间愈合向周围发展的倾向。结节形成后,一部分患者可以自愈,结节消失,表面附鳞屑色素沉着。另一些患者的损害继续发展;密集的结节中央部分发生坏死,表面结痂,痂下为深溃疡;溃疡向周围发展,边缘为堤状隆起,对溃疡的一面形成如峭壁样的外观,溃疡周围有褐红色浸润。愈合时,由周围向中心进行,形成萎缩性瘢痕

发生于直肠粘膜的结节性梅毒疹,溃疡形成时,出现排便不净,粪内混有脓、血,甚至有里急后重等直肠炎的表现。梅毒性直肠炎愈合时,形成萎缩性瘢痕,使直肠变厚、变硬、弹性消失,瘢痕收缩还可引发直肠狭窄

⑵梅毒树胶肿:也叫做梅毒瘤。发生时间较结节性梅毒疹晚。好发于额、头皮、四肢伸侧及生殖器。亦常见于软腭悬雍垂及舌、鼻中隔等处粘膜,并可累及软骨,极少发生于直肠粘膜。发生于直肠炽膜的梅毒树胶肿,常被称为直肠梅毒瘤。

树胶肿初起多为单个(也可为多个)皮下结节,直径0.5~3cm,与皮肤粘膜不粘连,可移动,皮肤粘膜颜色无改变,亦无自学症状。经2~6个月,结节变大,并与皮肤粘连,形成高出皮面的紫红色或青红色硬结,可至核桃大或更大。中心逐渐变软,表皮破溃,流出少量胶样分泌物,形成圆形、椭圆形或马蹄形溃决。溃疡较深,边缘紫红,形状陡峭,触之较硬。基底部不平整,有黄色坏死组织。常一端愈合,他端仍在蔓延。如未合并化脓性感染,引流区淋巴结不肿大,亦无明显的自觉症状。树胶肿如不治疗,可连续出现新损害。不论破溃与否,树胶肿在愈合时,都要形成萎缩性瘢痕,疤色苍白,表面平滑如纸,周围有明显色素沉着。直肠梅毒瘤患者,常觉直肠沉重,排粪不畅。树胶肿破溃后,便中有脓血,并可出现腹泻、里急后重。连续出现的树胶肿,在愈合形成的瘢痕,可导致直肠的瘢痕狭窄,影响直肠的功能

2.神经系统梅毒:晚期神经梅毒可分为无症状神经梅毒和症状性神经梅毒两类。无症状神经梅毒无临床症状和体征,但脑脊液检查有异常发现。症状性神经梅毒多在感染后3~20年发病。按受损组织的不同,症状性神经梅毒又分为脑膜血管型(主要病变在脑膜和血管)和脑实质型(主要病变在脑和脊髓的实质)。前者包括梅毒性脑膜炎、脊髓脊膜炎、硬脊膜炎和梅毒性脑动脉炎、颅内树胶肿等;后者包括麻痹性痴呆脊髓痨视神经萎缩等。

脊髓痨一般发生在感染后20~25年,主要病变为脊髓后根和后索发生变性萎缩致脊髓后角变扁,甚至凹陷。由于脊髓后根的病变,使周围神经的感觉冲动不能传导到中枢神经,导致运动性黄济失调、感觉障碍神经营养障碍等症状。运动性共济失调可造成肛门失禁,这种肛门失禁,被称之为肛门括约肌共济失调。其典型表现是:在检查时,将肛门向两侧牵开后,肛门不能像正常人一样迅速闭合,而出现闭合迟缓。这种情况,称为开往肛门。脊髓痨还引发多种内脏危象,以胃危象为常见,也包括了以直肠剧烈疼痛、里急后重为主要症状的直肠危象和以腹痛、腹泻以及便秘为主要表现的肠危象。

3.其他晚期梅毒损害:晚期梅毒在骨骼系统引起骨痛、骨膜炎或骨髓炎关节痛滑膜炎关节水肿等;在泌尿生殖系统引起的梅毒性附睾炎睾丸炎睾丸树胶肿等。上述两系统损害和三期梅毒的皮肤粘膜损害一起,被称为良性梅毒。晚期梅毒还可在心血管系统发生单纯性主动脉炎主动脉瓣关闭不全主动脉瘤冠状动脉狭窄及阻塞、心肌树胶肿等损害。肝梅毒可致泛发性肝硬炎、肝树胶肿等等。

直肠危象的治疗和预防方法

1.在3个月内凡接触过传染性梅毒的性伴应予检查、确诊及治疗。

2.早期梅毒在治疗期禁止性生活。

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